慢性病管理實施方案

　　為確保事情或工作順利開展，通常會被要求事先制定方案，方案屬于計劃類文書的一種。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點呢？以下是小編精心整理的慢性病管理實施方案，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　慢性病管理實施方案1

　　為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥體制改革的意見》，促進(jìn)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)更好開展，做好慢性非傳染性疾病的預(yù)防控制和管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實際，特制定本實施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　通過已建立的居民健康檔案，掌握所建檔案居民患高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群情況，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及高危人群進(jìn)行適宜技術(shù)指導(dǎo)，控制超重、肥胖、血壓和血糖水平。

　　(一)對95%以上高血壓、糖尿病等慢性病和與慢性病相關(guān)的高危人群建立電子化管理信息檔案，評價干預(yù)措施的.效果;

　　(二)推廣“健康體重”和“血壓管理”適宜技術(shù)，降低人群超重、肥胖和高血壓、高血糖發(fā)生的危險;

　　(三)對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記和管理，建立定期隨訪制度，管理率和隨訪率達(dá)到90%以上;

　　(四)開展以控制高血壓、糖尿病等慢性病危險因素為核心內(nèi)容的居民健康生活方式的健康指導(dǎo)，提高居民慢病知識知曉率和自我保健意識，使其掌握健康生活方式技能，并能主動采取行動。健康指導(dǎo)率達(dá)到90%以上。

　　二、工作范圍和內(nèi)容

　　(一)工作范圍

　　在全鄉(xiāng)8個村衛(wèi)生室辦事處已建立電子居民健康檔案的人群中開展工作。

　　(二)工作內(nèi)容

　　1、建立高血壓、糖尿病等慢病患者及高危人群檔案。依據(jù)已建立的居民健康檔案，以35歲以上居民為重點:實行門診首診測血壓，并動態(tài)掌握高血壓、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康狀況，對確診的高血壓、糖尿病患者和高危人群進(jìn)行登記。

　　2、定期隨訪。對高血壓、糖尿病患者至少每季度隨訪1次，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行基本體格檢查，對用藥、飲食、運動、心理等進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。對高血壓、糖尿病患者的隨訪及管理率不低于80%，提供健康行為指導(dǎo)的比率不低于80%。

　　對高危人群至少每半年隨訪1次，每次隨訪要提供膳食和身體活動等行為的指導(dǎo)，并填寫隨訪表（見附表1）。高危人群半年隨訪率不低于80%，對失訪人群應(yīng)當(dāng)記錄原因。隨訪的高危人群管理率及提供行為指導(dǎo)的經(jīng)率不低于90%。

　　基本體格檢查包括身高、體重、血壓（血糖）、腰圍、臀圍等。

　　3、開展危險因素控制，干預(yù)及效果評價。按照慢病患者和高危人群分類，以體重和血壓為核心指標(biāo)，參考腰圍、血糖、血指、身體活動等綜合指標(biāo)，通過膳食指導(dǎo)、身體活動促進(jìn)血壓管理等適宜措施的實施，實現(xiàn)“健康體重”和“血壓管理”兩大核心健康改善目標(biāo)，采用有關(guān)指標(biāo)定期進(jìn)行效果評價。

　　4、根據(jù)全民健康生活方式行動總體方案（20xx-20xx）和實施方案，開展以控制慢病危險因素為核心內(nèi)容的健康生活方式行動，以合理膳食和適量運動為切入點，倡導(dǎo)和傳播健康生活方式理念，推廣適宜技術(shù)，以點帶面，全面推動全民健康生活方式行動。

　　三、實施時間

　　自20xx年起，依據(jù)建立電子居民健康檔案工作的開展情況，逐步覆蓋全市95%以上的高血壓、糖尿病患者和高危人群。

　　四、工作評估和績效考核

　　按照已建立的居民健康檔案中高血壓、糖尿病患者和高危人群數(shù)，對管理率、隨訪率等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評估考核。

　　慢性病管理實施方案2

　　為深入開展我區(qū)慢性病綜合防控工作，加快建立適宜的患者自我管理模式，按照相關(guān)工作要求，20xx年我區(qū)將繼續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)開展以高血壓、糖尿病為主的慢性病患者自我管理活動，現(xiàn)制定本實施方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　建立和完善促進(jìn)全民健康的社會支持系統(tǒng)，推進(jìn)政府倡導(dǎo)、社區(qū)實施、醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)的健康之家，探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血壓、糖尿病的工作模式，建立運作規(guī)范的“高血壓、糖尿病等慢病患者自我管理小組”。

　　二、工作內(nèi)容

　　1．各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）根據(jù)轄區(qū)人口與患者數(shù)，按不同病種類別，組織慢性病患者成立相應(yīng)數(shù)量的“慢性病患者自我管理小組”，并按要求確保完成6次以上小組活動任務(wù)（見附件1）。

　　2．每個自我管理小組人員數(shù)量為10-15人，在參加活動的患者中設(shè)立正、副組長各1名，并配備1名專業(yè)指導(dǎo)醫(yī)生。

　　3．患者自我管理小組要落實固定活動場所，面積在20——50平方米；活動場所應(yīng)配置黑板、掛圖、血壓計、體重稱、腰圍尺、電視機、放松音樂光盤、健康處方、宣傳資料等基本設(shè)施。

　　4．每個小組至少每月組織開展1次慢性病防治的基礎(chǔ)知識和基本技能培訓(xùn)，擬定活動的內(nèi)容與形式，有針對性地進(jìn)行培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

　　5．每次小組活動要有活動計劃、活動記錄和活動小結(jié)，每次活動中要進(jìn)行問卷調(diào)查，開展個人健康狀況評價（見附件2、3）。

　　三、工作職責(zé)

　　1．區(qū)疾控中心：制定工作方案，組織和協(xié)調(diào)區(qū)級師資培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對高血壓、糖尿病等慢性病患者自我管理工作的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

　　2．區(qū)級醫(yī)院：建立自我管理小組長培訓(xùn)基地，制定年度工作計劃；在�？撇�區(qū)開展患者自我管理活動，示范、引領(lǐng)全區(qū)患者自我管理工作開展。

　　3．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要指派專人負(fù)責(zé)管理小組工作，指導(dǎo)各小組制定活動計劃，對小組人員制定詳細(xì)的.個人健康檔案，并根據(jù)小組要求和建議，提供有針對性地培訓(xùn)和指導(dǎo)服務(wù)。

　　4．居（村）委會：指派專人協(xié)助小組開展工作，負(fù)責(zé)招募志愿者和參加者，提供活動場所，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)與信息溝通。

　　5．管理小組組長：負(fù)責(zé)小組日�；顒娱_展、組員管理；了解、匯總組員各類健康需求；定期與指導(dǎo)醫(yī)生溝通；做好日�；顒拥挠涗浐唾Y料整理歸檔。

　　四、實施步驟

　　1．組建小組：居（村）委會發(fā)出公告和邀請信（見附件4），發(fā)動慢性病患者報名參加管理小組，各管理小組在小組人員中推薦正、副組長。

　　2．組織培訓(xùn)：各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對管理小組組長（每組2名）開展技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為高血壓、糖尿病患者自我管理的基礎(chǔ)知識、基本技能（指導(dǎo)手冊、指南）等。

　　3．開展活動：各小組開展自我管理活動，認(rèn)真填寫活動記錄（附件5），及時收集、整理活動過程中的指導(dǎo)資料、影像資料及問卷調(diào)查、組員個人健康計劃等相關(guān)的資料，并按要求上報區(qū)疾控中心。

　　五、工作要求

　　1．加強組織協(xié)調(diào)。慢性病患者自我管理活動是一項群眾性的健康行動，對建立患者主動參與的慢性病防控新模式，形成健康的生活方式和行為具有非常重要的意義。各單位要認(rèn)真組織協(xié)調(diào)，充分調(diào)動患者參與的積極性，確保患者自我管理工作順利開展。

　　2．定期開展交流。各鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要實行月例會制度，定期組織小組負(fù)責(zé)人匯報、交流各管理小組工作開展情況，采取互動交流或座談方式，激發(fā)組員參與的主動性和積極性。

　　3．認(rèn)真落實考核。區(qū)疾控中心按照區(qū)衛(wèi)生局要求，結(jié)合基本公衛(wèi)工作考核，以查看臺賬資料、實地觀摩、現(xiàn)場走訪等方式，綜合日常采集信息，對各鎮(zhèn)患者自我管理工作開展情況進(jìn)行督查考核�？己艘怨ぷ鲾�(shù)量、質(zhì)量和現(xiàn)場效果為重點，年終根據(jù)考核結(jié)果，對工作開展較好者進(jìn)行適當(dāng)獎勵。

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