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關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施方案
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為減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問題，建立健全多層次的醫(yī)療保障體系，根據(jù)《國家發(fā)展改革委等六部門關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會(huì)〔xx〕2605號(hào)），結(jié)合我省實(shí)際，制定以下開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案：
一、開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作基本原則
�。ㄒ唬﹫�(jiān)持以人為本,統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位,切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等的協(xié)同互補(bǔ)作用,加強(qiáng)制度之間的銜接,形成合力。
（二）堅(jiān)持政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
（三）堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān),持續(xù)發(fā)展。大病保險(xiǎn)保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)。強(qiáng)化社會(huì)互助共濟(jì)的意識(shí)和作用,形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。強(qiáng)化當(dāng)年收支平衡的原則,合理測(cè)算，穩(wěn)妥起步,規(guī)范運(yùn)作,保障資金安全,實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
�。ㄋ模﹫�(jiān)持因地制宜,機(jī)制創(chuàng)新。各市按照本實(shí)施方案確定的原則,結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定開展大病保險(xiǎn)的具體實(shí)施細(xì)則。各地要不斷完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管制度和支付制度,引導(dǎo)合理診療,建立大病保險(xiǎn)穩(wěn)健運(yùn)行的長效機(jī)制。
二、工作目標(biāo)
20xx年完成大病保險(xiǎn)工作試點(diǎn)，20xx年全省全面開展大病保險(xiǎn)工作，初步建立城鄉(xiāng)居民市級(jí)統(tǒng)籌的大病保險(xiǎn)制度，實(shí)際支付比例不低于50%；“十二五”期間，逐步健全城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的多層次的醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、重特大疾病醫(yī)療救助無縫銜接；力爭(zhēng)到“十二五”末，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際支付比例逐步提高到不低于70%；推動(dòng)大病保險(xiǎn)制度省級(jí)統(tǒng)籌。
三、工作任務(wù)
（一）界定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的對(duì)象和范圍。
1、保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。
2、保障范圍。大病保險(xiǎn)的保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上,大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,指除規(guī)定的不予支付的事項(xiàng)（由各市統(tǒng)一提出）外，實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用。
�。ǘ┟鞔_城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制。
1、籌資標(biāo)準(zhǔn)。20xx年籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為人均20-40元（招標(biāo)時(shí)確定），根據(jù)試點(diǎn)情況適時(shí)調(diào)整；以后將根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素,逐步提高大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。
2、資金來源。大病保險(xiǎn)資金主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時(shí)新增的資金中提取，也可利用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金，或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬袆潛芤欢ū壤ɑ蝾~度）解決，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合多渠道籌資機(jī)制。
3、統(tǒng)籌層次和范圍。開展大病保險(xiǎn)首先實(shí)行城鄉(xiāng)居民市級(jí)統(tǒng)籌,逐步過渡到全省統(tǒng)籌,提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的大病保險(xiǎn)制度。
（三）確定城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障水平。
以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),統(tǒng)一確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%；按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，具體支付比例根據(jù)招標(biāo)時(shí)測(cè)算結(jié)果確定，試點(diǎn)結(jié)束后視情況予以調(diào)整。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報(bào)銷比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
�。ㄋ模┙y(tǒng)一城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方式。
1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、發(fā)展改革部門制定大病保險(xiǎn)的籌資、報(bào)銷范圍、最低補(bǔ)償比例,以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策要求。省醫(yī)改辦會(huì)商保監(jiān)部門統(tǒng)一制定招標(biāo)準(zhǔn)入條件、統(tǒng)一制定合同范本。具體招標(biāo)工作在省醫(yī)改辦指導(dǎo)下，由試點(diǎn)市招標(biāo)選擇一家商業(yè)保險(xiǎn)公司，報(bào)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審定后，由各市與保險(xiǎn)公司簽訂承辦合同。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo),中標(biāo)后簽訂合同,承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn),自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補(bǔ)充保險(xiǎn)等的地區(qū),要做好銜接。
2、規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括人均保費(fèi)、具體補(bǔ)償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要依法投標(biāo)。保險(xiǎn)合同中,明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限原則不低于3年（試點(diǎn)期間暫定1年）。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保（合）人權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法和對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
3、嚴(yán)格商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)基本準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件:
�。�1）符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；
�。�2）在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上；
�。�3）具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；
（4）配備一定數(shù)量的醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；
�。�5）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。
4、不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算。加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù),簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保（合）人提供異地結(jié)算等服務(wù)。依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。
（五）完善大病保險(xiǎn)監(jiān)管體系，明確部門監(jiān)管職責(zé)。
1、加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),配合協(xié)同,切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用,做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門，做好基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)的銜接，通過日常抽查、復(fù)核、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平,提供基本醫(yī)保報(bào)銷信息，維護(hù)參保（合）人信息安全,防止信息外泄和濫用,對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管,加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管,對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
2、強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理,防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用,保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用,與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合,協(xié)同推進(jìn)支付方式改革,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。
3、建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況,以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開,接受社會(huì)監(jiān)督。省醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開工作會(huì)議，聽取相關(guān)部門匯報(bào)，審定大病保險(xiǎn)相關(guān)政策，監(jiān)督檢查大病保險(xiǎn)制度落實(shí)情況，建立通報(bào)考核制度，對(duì)違規(guī)違紀(jì)行為進(jìn)行查處。
四、實(shí)施步驟與時(shí)間
（一）政策制定階段。20xx年11月中旬，出臺(tái)《關(guān)于建立大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施方案》。11月下旬，開始商業(yè)保險(xiǎn)公司招投標(biāo)工作。xx年12月底前，衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、保監(jiān)等部門研究制定相關(guān)配套政策，解決基本醫(yī)保與大病保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)銜接等問題，落實(shí)大病保險(xiǎn)資金。各試點(diǎn)市做好相關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)算，制定大病保險(xiǎn)試點(diǎn)方案和具體實(shí)施細(xì)則，報(bào)省發(fā)改委（醫(yī)改辦）、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人力資源社會(huì)保障廳、民政廳、陜西保監(jiān)局備案。
�。ǘ┫刃性圏c(diǎn)階段。20xx年度開始時(shí)，在西安、寶雞、延安、漢中四個(gè)市進(jìn)行試點(diǎn)，xx年底前完成試點(diǎn)總結(jié)。鼓勵(lì)其他有條件的市（區(qū)）照此方案自行試點(diǎn)。
�。ㄈ┤骈_展階段。20xx年起，全省全面開展城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌的市級(jí)大病保險(xiǎn)工作。
五、保障措施
�。ㄒ唬┙y(tǒng)一思想。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開展這項(xiàng)工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求；是推動(dòng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動(dòng),并促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合,提高基本醫(yī)療保障水平和質(zhì)量的有效途徑；是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。各市各部門要高度重視這項(xiàng)工作，作為當(dāng)前深化醫(yī)改的一項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)和重要的日常工作，抓緊抓實(shí)抓好。
（二）精心組織。強(qiáng)化大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)成員單位的負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)協(xié)調(diào)推進(jìn)工作。
發(fā)改（醫(yī)改）、衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、保監(jiān)等部門要按照職責(zé)分工，落實(shí)政策，形成聯(lián)動(dòng)，保障大病保險(xiǎn)工作穩(wěn)定、循序、持續(xù)推進(jìn)。各市和省級(jí)衛(wèi)生、財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、民政、保監(jiān)等部門每半年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展、指標(biāo)和運(yùn)行情況各自進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估,報(bào)送省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
（三）有效監(jiān)管。健全行業(yè)監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督和部門聯(lián)動(dòng)的全方位大病保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)決加大查處無故拒絕賠付、惡意醫(yī)療行為和費(fèi)用以及經(jīng)辦管理部門權(quán)力濫用行為，保障大病保險(xiǎn)從制度設(shè)計(jì)到報(bào)銷賠付的科學(xué)規(guī)范、公開透明，保障群眾更多受益。
�。ㄋ模┳龊眯麄鳌Ｒ訌�(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳普及和經(jīng)辦人員培訓(xùn),密切跟蹤和分析輿情,增強(qiáng)全民保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),使這項(xiàng)政策深入人心,得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持。
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