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工傷申請書

時間:2022-03-28 15:00:53 申請書 我要投稿

關(guān)于工傷申請書范文匯總9篇

  在現(xiàn)在的社會生活中我們都會用到申請書,申請書是承載我們愿望和請求的專用書信。一起來參考申請書是怎么寫的吧,下面是小編為大家收集的工傷申請書10篇,歡迎閱讀與收藏。

關(guān)于工傷申請書范文匯總9篇

工傷申請書 篇1

  勞動能力鑒定委員會:

  本人是××××用工單位的員工,

身份證號碼:××××××××××。

于××××年××××月××××日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請勞動能力鑒定,請給予辦理。

  致此

  敬禮!

  申請人:XX

  XXXX年XX月XX日

工傷申請書 篇2

  申請人:XXX,性別X,XX年XX月X日出生,民族X,住XXX市XXX街,身份證號碼:XXX,是XX公司職工。 聯(lián)系電話XXXXX。

  被申請人:XX公司,地址:XXXXXXX。

  法定代表人:XXX任XX職務(wù)

  聯(lián)系電話:XXXXXX

  請求事項(xiàng)

  請求依法認(rèn)定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是XXX公司職工,于XXXX年XX月被招入公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間,發(fā)生XX工作事故,致使申請人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX市XX醫(yī)院治療,診斷為XX,現(xiàn)已住院治療XX個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。 據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇3

  申請人:

  劉XX,性別,男,出生年月:1970年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷XX號,身份證號碼:42060119700916XXXX ,是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話1364710XXXX。

  被申請人:

  襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所,地址:襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

  法定代表人:

  胡XX,任黨總支書記、所長職務(wù)

  聯(lián)系電話:3605147

  請求事項(xiàng):

  請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于20xx年7月進(jìn)入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力,致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請人受傷后,在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8 元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!

  此致

  申請人(簽字):劉XX

  年 月 日

  通常情況下,要是用人單位不按規(guī)定出具事故報(bào)告及申請工傷認(rèn)定的,那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進(jìn)行工傷認(rèn)定,但必須在規(guī)定的時間范圍內(nèi)提出申請,否則的話相關(guān)部門可以拒絕進(jìn)行認(rèn)定。所以,有需要的勞動者一定要在相關(guān)時間內(nèi)進(jìn)行申請工傷認(rèn)定。

工傷申請書 篇4

  申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。

  被申請人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:××× 職務(wù):

  請求事項(xiàng): 請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請人是×××公司職工,于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系),在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××縣(市)勞動和社會保障局

  附:相關(guān)證據(jù)材料

  申請人(簽字):××

  ××××年××月×× 日

  實(shí)踐中,申請進(jìn)行工傷鑒定的一般都是遭受工傷的勞動者或其家屬,各位可不要以為工傷鑒定是免費(fèi)的,需要按照相應(yīng)的'鑒定項(xiàng)目支付鑒定費(fèi)用,然而這個鑒定費(fèi)最后一般是由用人單位或工傷保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)的。要是你對此還有什么不清楚的地方,可以來電具體咨詢在線律師。

工傷申請書 篇5

  申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話:區(qū)號—xxxxxxx。

  被申請人(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車間xx崗位操作工,聯(lián)系電話xxx。

  請求事項(xiàng)

  請求依法認(rèn)定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請人xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在xx省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

工傷申請書 篇6

  申請人:張XX,系陜西省寧強(qiáng)縣人。

  20xx年元月,我來到離石區(qū)西屬xx煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。20xx年2月7日,由于液壓住傾斜壓斷右手小指,環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長城醫(yī)院手術(shù)治療10天,按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個月。事故發(fā)生后,煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用,但沒有解決我傷前勞動20天的工資、我工傷期間的工資,以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

  根據(jù)我和包工隊(duì)陳xx的口頭協(xié)議,勞工一天工資水平為80元。那么,陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個月,陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個人及其家庭帶來了很大痛苦,現(xiàn)我小指不能彎曲,環(huán)指不能伸直,形成了功能性障礙。按照勞動部、衛(wèi)生部、中華全國總工會關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,“器官部分缺損,形態(tài)異常,輕度功能障礙,無醫(yī)療依賴,生活能自理者為九級傷殘!本偶墏麣埖馁r償標(biāo)準(zhǔn)為8個月的本人工資。因此,陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

  維護(hù)勞動者的合法權(quán)益是黨和國家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個外出打工人員,身處異地,舉目無親,事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請貴部門能體諒出門人的困難和無助,給我及時解決問題為盼!

  申請人:張XX

  20xx年XX月XX日

工傷申請書 篇7

市勞動局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工工傷認(rèn)定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來水公司至今。

  因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,長期加班加點(diǎn)熬夜核對設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場,被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,范文《職工工傷認(rèn)定申請書》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

  在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里,身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),四個月個人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元,而后續(xù)治療的時間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

  按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定,并申請賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

  此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷申請書 篇8

xxx人力資源和社會保障局:

  我司員工XX(身份證:XXX)于11月4日因公出差xx,卻遭遇意外人身傷害,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,應(yīng)于11月份向貴單位遞交相關(guān)資料申報(bào)員工工傷;但因受害當(dāng)事人XX傷勢嚴(yán)重,于xx醫(yī)院治療中,無法及時提供相關(guān)資料,因此延期申請,特此說明。

  廣州市xx公司

  x年x月x日

工傷申請書 篇9

市社會保險(xiǎn)基金結(jié)算中心:

  xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè),目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期,需辦理延期手續(xù),延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件,如沒有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料,我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面,特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程,這樣勢必會給各級領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會的不安定,為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營運(yùn)轉(zhuǎn),確保市屬項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定,我公司特向貴中心申請辦理工傷保險(xiǎn)。

  請予批準(zhǔn)為感!

xx市xx建筑工程公司

年 月 日

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