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外傷承諾書

時間:2022-06-28 16:38:29 承諾書 我要投稿

外傷承諾書

  在現(xiàn)實社會中,能夠利用到承諾書的場合越來越多,承諾書是承諾人對要約人的要約完全同意的意思,表示以書面形式。相信寫承諾書是一個讓許多人都頭痛的問題,以下是小編收集整理的外傷承諾書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

外傷承諾書

外傷承諾書1

  為保障參合患者的正當權益,杜絕騙取新農合補償資金現(xiàn)象地發(fā)生,明確違法行為的法律責任,根據(jù)相關政策規(guī)定,簽訂本承諾書,本承諾書作為意外傷害(不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況)辦理新農合補償時,確認無第三方責任人的書面承諾,按照新農合政策規(guī)定,對以下條款進行確認承諾:

  一 、本人通過學習新農合政策,知曉新農合意外傷害有第三方責任人不予補償?shù)南嚓P規(guī)定。

  二、本人或委托人保證所提供的意外傷害證明資料(不屬于交通事故、工傷、打架斗毆等情況)真實合法有效。

  三、本人所發(fā)生的意外傷害責任,如有虛假,愿意承擔一切法律后果。

  四、本承諾書由本人委托代理人 全權代理簽訂,所做出的承諾和本人的意愿完全一致。

  五、代理人對委托人的無第三方責任人書面承諾書,愿承擔連帶責任。

  患者(代理人)簽名:

  年 月 日

外傷承諾書2

  患者姓名 身份證號碼 社保編碼: 聯(lián)系電話: 外傷發(fā)生的時間、地點、原因: 請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:

  一、是否有責任方 ( )

  二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 ( )

  三、是否得到相應賠償 ( )

  四、是否在工作時間發(fā)生外傷 ( )

  五、是否在工作場所內發(fā)生外傷 ( )

  六、是否因工作原因受到傷害 ( )

  現(xiàn)承諾:此表填寫內容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛

  作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

  承諾人簽字: 年 月 日

外傷承諾書3

  姓名:____________

  性別:____________

  年齡:____________

  身份證號:____________

  社?ㄌ枺篲___________

  家庭住址:____________鎮(zhèn)(街道)____________村(居委)____________社(小組)

  聯(lián)系電話:____________

  受傷詳細經(jīng)過:于20xx年xx月xx日時,在(寫明受傷詳細地址、經(jīng)過等)過程中受傷,

  經(jīng)診斷為:____________;現(xiàn)入住在醫(yī)院____________科____________床;我承諾以上受傷情況詳盡、屬實。

 。ㄗⅲ喝魹樘摷訇愂、或者提供虛假證明的單位或個人,將按照重慶市人民政府令第231號《重慶市騙取社會保險基金處理辦法》規(guī)定,視為騙取社會保險基金行為。除追回所騙取基金外,個人處500元以上1000元以下的罰款、單位處20xx元以上20000元以下的罰款,涉嫌犯罪的,移送司法機關依法處理。)

  承諾人:(加蓋手。

  時間:

  村社(居委)核實情況

  社保所調查核實情況

  調查人簽字(加蓋村委、居委公章):

  20xx年xx月xx日

  經(jīng)辦人簽字(加蓋公章):

  20xx年xx月xx日

  醫(yī)院主管醫(yī)生傷情核實意見:

  醫(yī)院醫(yī)保負責人意見(加蓋單位公章):

 。ǜ郊樱喝朐河涗洠

  區(qū)醫(yī)保中心審批意見:

外傷承諾書4

  對照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理辦法等規(guī)定,本人本次因受外傷住院,所受外傷(或外傷后遺癥)不屬于“犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、交通事故及工傷所發(fā)生的意外”范疇,本人所提供的外傷證明材料完全真實可靠,愿意為此承擔一切責任。

  今后,一旦查實外傷事實與本次本人提供的`證明材料內容不符的,將作騙保處理,醫(yī)院將追回本次住院統(tǒng)籌費用,并處以3倍罰款。醫(yī)院并建議醫(yī)保中心作?ㄌ幚。對此,本人愿意無條件接受。

  附件1:本人相關材料

  附件2:外傷證明材料

  承諾人:(簽字)

  日期:

  備注:

  1、一切車輛原因導致的意外傷害,一律自費。

  2、承諾人如非外傷患者本人,請在簽名后注明與患者的關系。

  3、此表醫(yī)院、醫(yī)保中心各一份。

外傷承諾書5

  患者姓名身份證號碼社保編碼:xxx:外傷發(fā)生的時間、地點、原因:請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:

  一、是否有責任方()

  二、是否對賠償事宜進行協(xié)商()

  三、是否得到相應賠償()

  四、是否在工作時間發(fā)生外傷()

  五、是否在工作場所內發(fā)生外傷()

  六、是否因工作原因受到傷害()

  現(xiàn)承諾:此表填寫內容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

  承諾人簽字:

  年月日

外傷承諾書6

  患者姓名: 社保編碼: 聯(lián)系電話:

  外傷發(fā)生的時間、地點、原因:

  請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:

  一、是否有責任方 ( )

  二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 ( )

  三、是否得到相應賠償 ( )

  四、是否在工作時間發(fā)生外傷 ( )

  五、是否在工作場所內發(fā)生外傷 ( )

  六、是否因工作原因受到傷害 ( )

  現(xiàn)承諾:此表填寫內容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人愿退

  還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

  承諾人:

  年 月 日

外傷承諾書7

  患者姓名:

  社保編碼:

  聯(lián)系電話:

  外傷發(fā)生的時間、地點、原因:

  請在括號內填寫“是”或“否”對下列事項進行確認:

  一、是否有責任方()

  二、是否對賠償事宜進行協(xié)商()

  三、是否得到相應賠償()

  四、是否在工作時間發(fā)生外傷()

  五、是否在工作場所內發(fā)生外傷()

  六、是否因工作原因受到傷害()

  現(xiàn)承諾:此表填寫內容完全屬實,如有虛假陳述或弄虛作假行為,本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔由此產(chǎn)生的一切法律責任和后果。

  承諾人:

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