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幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書
在當(dāng)下社會，我們可以接觸到責(zé)任書的地方越來越多，簽訂責(zé)任書可以有效增強(qiáng)我們的責(zé)任意識。想學(xué)習(xí)擬定責(zé)任書卻不知道該請教誰？下面是小編為大家收集的幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書，歡迎閱讀與收藏。
幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書1
學(xué)校食堂責(zé)任人：_____，借用校園內(nèi)廚房一間，儲藏室一間，面積共計50平方米，以“小飯桌”的形式為上述學(xué)生提供飯食。為落實具體責(zé)任，保證飯菜質(zhì)量，簽訂以下責(zé)任：
1、_____既是學(xué)校食堂的全部責(zé)任人，又是學(xué)校食堂從業(yè)人員，必須持健康證上崗，具有餐飲服務(wù)許可證。
2、室內(nèi)衛(wèi)生干凈，物品擺放離地離墻，整齊有序，分類清楚，室內(nèi)保持通風(fēng)干燥。生、熟食材均不得露天擺放。
3、操作人員穿工作服，戴工作帽，講究個人衛(wèi)生。
4、飯菜48小時留樣，不食用甘藍(lán)菜、豆角，不售涼菜涼皮涼面，蔬菜清洗漂凈，防止農(nóng)藥殘留于菜葉上。
5、采購食材索證，建好臺賬。垃圾及時處理，剩飯剩菜的處理要有登記臺賬。
6、餐具、加工用具、容器要消毒。(學(xué)生餐具的消毒，學(xué)校提供消毒柜)
7、食堂、儲藏間內(nèi)，閑人不得入內(nèi)。高度警惕高危人員。
8、飯菜價格、飯菜質(zhì)量、飯菜類型與家長當(dāng)面商定，不得無故隨意更改。
9、接受家長、社會的.監(jiān)督。學(xué)校、上級部門在檢查中提出的問題要及時整改。因食品衛(wèi)生引發(fā)的安全事故，一切責(zé)任由食堂從業(yè)人員承擔(dān)。
10、責(zé)任書時限：簽訂之日起，20xx年7月10日止。
學(xué)校食堂責(zé)任人簽字(蓋章)：xx
簽訂日期：xx
幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書2
為加強(qiáng)學(xué)校食品安全管理,預(yù)防學(xué)校食物中毒事故的發(fā)生,根據(jù)《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》第六章第十八條規(guī)定，按照《餐飲業(yè)和集體用餐配送單位衛(wèi)生規(guī)范》第二十六條規(guī)定，要求相關(guān)從業(yè)人員承擔(dān)本單位食品衛(wèi)生管理的職能，特制定本責(zé)任狀。
第一，嚴(yán)格按《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》和衛(wèi)生部頒發(fā)的《學(xué)校食堂集體用餐衛(wèi)生管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)和文件精神，以及學(xué)校相關(guān)食品衛(wèi)生管理制度規(guī)范工作人員的行為。
第二，嚴(yán)格按程序和衛(wèi)生要求把好食品的進(jìn)出關(guān)，杜絕過期、變質(zhì)、有毒、“三無”產(chǎn)品進(jìn)入食堂和商店，不向?qū)W生出售過夜的熟食品、涼拌菜、未熟食品、“三無”產(chǎn)品、腐敗變質(zhì)食品。
第三，加強(qiáng)衛(wèi)生檢查、清掃工作。堅持做到每天沖洗、消毒食品容器和餐飲、加工用具，用后按要求收藏、保潔。堅持做到每天打掃環(huán)境衛(wèi)生，清除衛(wèi)生死角。保證食堂和商店無垃圾、無贓物、無污水、無污垢，不亂堆亂放，不混放生熟食品，不混放非同類食品。
第四，認(rèn)真做好防蠅、防塵、防鼠、防霉變等四防工作，及時排放污水和清除、處理好雜物，嚴(yán)防細(xì)菌感染，確保食品安全萬無一失。
第五，加強(qiáng)對工作人員的衛(wèi)生行為規(guī)范管理，堅持以健康的身體，良好的心態(tài)從事食品加工、銷售工作，督促相關(guān)工作人員養(yǎng)成良好個人衛(wèi)生習(xí)慣，從嚴(yán)要求工作人員參加學(xué)校食品衛(wèi)生知識，職業(yè)道德和法律教育的'培訓(xùn)和考試。
第六，加強(qiáng)安全保衛(wèi)，實行封閉管理，增強(qiáng)安全防范意識，禁止非食品從業(yè)人員隨意進(jìn)出工作間，從嚴(yán)把守好食堂和商店的門鎖，嚴(yán)防投毒事件的發(fā)生。
第七、食品儲存處要通風(fēng)、干燥、采光良好。飯菜留樣設(shè)備齊全，相關(guān)制度健全。
對上述要求及相關(guān)未盡事宜，從業(yè)人員如未能很好的履行職責(zé)，而造成不良影響，甚至導(dǎo)致安全事故的，將取消相關(guān)從業(yè)人員當(dāng)年評優(yōu)選好的資格，直至接受罰款、行政處分或法律責(zé)任。
本責(zé)任書一式兩份，安全責(zé)任人和學(xué)校各執(zhí)一份。有效期自簽訂之日起生效。
授狀單位：(章)法人代表簽字xx
立狀單位：(章)從業(yè)人員簽字：xxx
幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書3
為進(jìn)一步完善幼兒園衛(wèi)生防疫與食品衛(wèi)生安全工作，加強(qiáng)幼兒園食品安全、資金安全管理，明確責(zé)任主體，落實管理責(zé)任，預(yù)防幼兒園食品安全事故及資金違紀(jì)事件的發(fā)生，確保幼兒園在食品安全中不出任何紕漏，特簽訂本責(zé)任書。
一、工作目標(biāo)
建立幼兒食品安全防范體系。有效防控食品安全事件發(fā)生，保障飲食安全和身心健康，實現(xiàn)幼兒食品安全“零”事故目標(biāo)。
二、具體要求
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1.認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、區(qū)、市縣有關(guān)學(xué)校、幼兒園食品安全工作的法律、法規(guī)和《同心縣學(xué)生營養(yǎng)改善計劃實施細(xì)則》。健全并落實食品安全責(zé)任制。成立以各幼兒園園長為第一責(zé)任人的食品安全管理機(jī)構(gòu)。中心學(xué)校設(shè)立營養(yǎng)改善計劃管理主任崗位，具體負(fù)責(zé)各幼兒園食品安全管理工作。中心學(xué)校與各幼兒園簽訂食品安全管理責(zé)任書。注重各項管理制度的規(guī)范性、可操作性，科學(xué)性和有效性，保證各項管理工作安全、有序進(jìn)行。
2.嚴(yán)格執(zhí)行學(xué)生一周食譜制，幼兒園食堂要嚴(yán)格按照“一周食譜”科學(xué)安排飯菜品種花樣，組織原材料供應(yīng)，合理搭配營養(yǎng)，提高幼兒伙食質(zhì)量。
3.把好原輔料采購關(guān)。食堂糧油肉蛋等大宗物品實行統(tǒng)一定點(diǎn)采購。要嚴(yán)格審核供應(yīng)商資質(zhì)和產(chǎn)品質(zhì)量、經(jīng)營規(guī)模、誠信條件、服務(wù)管理等，供應(yīng)商必須具有工商執(zhí)照、法人代碼、食品生產(chǎn)許可證、食品流通許可證、餐飲服務(wù)許可證、衛(wèi)生許可證、稅務(wù)登記證、QS標(biāo)識、質(zhì)量檢驗報告、肉禽檢疫證明、農(nóng)藥殘留檢測報告等相應(yīng)證照和檢測報告，幼兒園和供應(yīng)商必須簽訂供應(yīng)安全責(zé)任書。購買時必須索取相關(guān)票據(jù)，并做好登記。
4.落實食堂管理員試餐、教師陪餐制度，后勤副園長值班制度，幼兒園園長巡查制度。堅持園長每天走進(jìn)食堂監(jiān)管供餐情況，食堂管理人員每餐監(jiān)管供餐情況。灶房管理人員必須提前半小時對所有飯菜、食品作全面、認(rèn)真地“嘗試”，嚴(yán)禁走過場；試餐后認(rèn)真作好飯菜的'質(zhì)量形態(tài)記錄；每餐所有供幼兒使用的食品必須按規(guī)定冷凍留樣48小時備查，并做好留樣記錄。
5.把好出入庫檢驗、登記關(guān)。設(shè)立專兼職庫管員，對進(jìn)入食堂的原材料和食品進(jìn)行檢查驗收。庫管員必須做到“八看”，即看商標(biāo)、看產(chǎn)地、看廠家、看生產(chǎn)日期、看產(chǎn)品批次、看商品規(guī)格、看食品添加劑、看產(chǎn)品保質(zhì)期。確保無有毒、有害、腐爛變質(zhì)、污穢不潔或者其它感觀性狀態(tài)異常的食品進(jìn)入食堂。做到入庫細(xì)致驗收，出庫仔細(xì)檢查，洗切察顏觀色，烹煮驗質(zhì)聞味。發(fā)現(xiàn)食物異常變化，果斷廢棄。
6.嚴(yán)把食品存儲保管關(guān)。食物的保管嚴(yán)格按照隔地、隔墻，分類存放的要求進(jìn)行保管，要做好防潮、防鼠、防蚊蠅和防投毒工作，杜絕熟食生食混合存放。注意食品存放期限，嚴(yán)禁讓幼兒食用過期食品。
7.嚴(yán)格落實后勤服務(wù)人員及炊事員的身體狀況年檢制度，確保從業(yè)人員持有效健康證件上崗操作，禁止有傳染病的人員進(jìn)入食堂工作。炊事員要堅持穿工作服戴口罩上班，參加必要的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，不斷提高崗位工作能力，并保持食堂內(nèi)外衛(wèi)生清潔。
8.做好食品安全的教育和宣傳工作，增強(qiáng)師生食品安全意識。要利用健康教育課、廣播、班（晨夕）會、板報等各種形式，開展好營養(yǎng)與健康、食品衛(wèi)生安全宣傳教育工作。同時要切實加強(qiáng)食堂保衛(wèi)工作，嚴(yán)禁無關(guān)人員進(jìn)入食堂操作間。
9.建立食品安全應(yīng)急預(yù)案。幼兒園發(fā)生食物中毒，應(yīng)立即如實上報、保留現(xiàn)場，采取有效措施加以控制，并積極組織搶救。主動配合縣食品衛(wèi)生監(jiān)管部門進(jìn)行食物中毒調(diào)查。
三、考核辦法
本責(zé)任書實行“幼兒園平時自查，中心校不定時抽查，年終組織考核”的辦法進(jìn)行，并作為各幼兒園年度工作目標(biāo)考核的重要內(nèi)容之一。凡發(fā)現(xiàn)挪用、克扣、冒領(lǐng)、套取資金等違規(guī)違紀(jì)行為以及因管理不善，導(dǎo)致發(fā)生安全事故的，將嚴(yán)肅追究園長的責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重造成不良后果的按國家相關(guān)法律法規(guī)處理。
中心學(xué)校負(fù)責(zé)人（簽字）：
幼兒園負(fù)責(zé)人（簽字）：
二〇XX年三月二日
幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書4
為切實做好食品安全工作，全面提升食品安全管理水平，堅持安全第一、預(yù)防為主的方針，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，以高度的責(zé)任感，充分發(fā)揮食堂職能，為幼兒健康發(fā)展提供一個安全、衛(wèi)生的飲食環(huán)境，由幼兒園與食堂班長簽訂食堂安全管理責(zé)任書。
一、嚴(yán)格執(zhí)行幼兒園各項制度，規(guī)范食堂管理工作，制定食堂安全工作計劃，貫徹《食品安全法》，確保食品安全安全。
二、履行管理職責(zé)，監(jiān)督、檢查食堂工作流程（餐具用具清洗消毒、食品加工、環(huán)境衛(wèi)生清潔、設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)、煤氣防火檢測、食品驗貨管理、食品索票索證、食品添加劑使用等）。
三、定期組織員工進(jìn)行食品安全知識培訓(xùn)工作，加強(qiáng)員工職業(yè)道德和操作規(guī)范的教育與培訓(xùn)。
四、進(jìn)行食堂及食品安全日常監(jiān)督管理并建立臺帳，加強(qiáng)檔案資料管理。
五、組織員工進(jìn)行一年一度的健康體檢及崗位培訓(xùn)工作，從業(yè)人員持證上崗率達(dá)100%o
六、加強(qiáng)對餐廳桌、椅的完好性檢查，做好防鼠、防蠅、防噪音、防腐蝕和地面的防滑等工作。
七、逐級落實防火責(zé)任制，加強(qiáng)消防知識宣傳教育工作和撲滅初期火勢的滅火技能訓(xùn)練，堅持班前講安全、講防火；班中檢查安全、防火；班后總結(jié)安全防火工作。防火（滅火器、報警器）、院爆炸（液化石油氣罐、管道燃?xì)猓┌踩珯z查要求每周一次，并有記錄，火災(zāi)隱患整改率達(dá)到100%。
八、加強(qiáng)員工行為管理，對從事有明顯危險或嚴(yán)重違反操作規(guī)程的.員工有權(quán)責(zé)令其立即停止操作，及時消除事故隱患。如發(fā)生意外事故（火警、燃爆、食物中毒事故等），要第一時間應(yīng)急處置并報告主管領(lǐng)導(dǎo)，并積極配合有關(guān)部門保護(hù)好現(xiàn)場，協(xié)助調(diào)查，做好事故記錄存檔備查。
九、發(fā)現(xiàn)園內(nèi)有陌生人單獨(dú)走動，應(yīng)主動上前詢問，避免暴力事件發(fā)生；發(fā)現(xiàn)幼兒有不良行為，及時制止，必要時與班主任溝通。
十、在責(zé)任期內(nèi)，如因疏于管理發(fā)生嚴(yán)重失誤，造成安全事故的，按照“誰主管、誰負(fù)責(zé)”的原則，追究有關(guān)人員的責(zé)任。
此責(zé)任書一式兩份，有效期為一年，簽字后生效。
單位（蓋章）
后勤園長簽字：
簽訂日期：
食堂班長簽字：
簽訂日期：
幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書5
幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書為落實“安全第一，預(yù)防為主”方針，認(rèn)真貫徹《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、等法律、法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)我園食品衛(wèi)生管理，消除食品衛(wèi)生安全隱患，防止食物中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，確保幼兒及教師生命安全，特制定幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書。
一、炊事員
1、持證上崗
食堂工作人員的身體狀況必須合格，每年要進(jìn)行體檢一次，做到人人持證上崗，保證身體健康，一旦發(fā)現(xiàn)食堂人員身體有異常，應(yīng)立即離開崗位。
2、服從領(lǐng)導(dǎo)，熱愛本職工作。
3、認(rèn)真執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》。
4、搞好操作間衛(wèi)生，廚房內(nèi)嚴(yán)禁存放雜物、農(nóng)藥、鼠藥等有害物品。
5、嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理制度，搞好個人衛(wèi)生，工作時要做到：穿工作服，戴工作帽，工作時不得吸煙，做好食堂內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，做到每餐一打掃，每天一清洗；幼兒餐具及廚具做到一餐一清洗或消毒，物品要擺放整齊有序，搞好門前衛(wèi)生，并保持清潔，下班前檢查好水、電、煤氣、門窗是否關(guān)好。
6、防止生食品與熟食品、原料與成品交叉污染，食品不得接觸有毒物、不潔物；
7、盛放直接入口食品的容器，使用前必須洗凈、消毒，其他用具用后必須洗凈、保持清潔；
8、肉類、蔬菜類必須先清洗干凈再進(jìn)行切制，餐具洗消池和肉類、蔬菜洗滌池必須分開使用；
9、食品應(yīng)煮熟燒透，并用防蠅防塵設(shè)施加蓋；
10、禁止經(jīng)營發(fā)芽土豆、涼拌食品、野生蘑菇、皮蛋、爆炒四季豆等食品；
11、及時處理垃圾和廢棄物、垃圾桶、泔水桶應(yīng)加蓋和標(biāo)記。
12、嚴(yán)禁閑雜人員進(jìn)入食堂，注意食品衛(wèi)生；使用好食堂配備的設(shè)施，注意安全，嚴(yán)防意外事故發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題及隱患及時上報。
13、勤儉節(jié)約，不浪費(fèi)糧食和副食品，虛心聽取教師及家長意見，保證主、副食質(zhì)量，保證幼兒吃的好、吃的'飽。
二、餐具、物品消毒
�。�、餐具、食用工具、盛放直接入口食品的容器，使用前必須洗凈、消毒，做到一刷、二洗、三沖、四消毒、五保潔；
�。�、餐具、食具消毒可采用熱力消毒的方法：將洗凈的餐具放入消毒柜消毒１5分鐘；物品消毒可采用藥物消毒：除殘渣→用餐具洗滌劑清洗→藥物浸泡消毒→清水沖洗；
3、掌握正確的消毒液配置和消毒方法，嚴(yán)格按消毒程序進(jìn)行操作，保證消毒效果和消毒安全。
4、做好餐具的保潔工作，防止污染。
5、物品消毒：根據(jù)不同的類別用消毒夜清洗、擦拭、浸泡。消毒液必須放置在幼兒拿不到的地方。
6、對所承擔(dān)的消毒區(qū)域徹底消毒，不留死角。
7、嚴(yán)格遵守消毒規(guī)定，如有違約造成不良后果的，幼兒園將追究責(zé)任人應(yīng)有的責(zé)任。
三、食品留樣
１、每餐供應(yīng)的食品必須留樣并有專人負(fù)責(zé)；
�。�、每種食品留樣不少于；
３、每樣食品使用使用保鮮袋（保潔袋）分袋裝好，標(biāo)明餐次、時間、食用名稱：放入冰箱，在１以上，冷藏保存；
�。�、每餐留樣時間不少于48小時。
本責(zé)任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，有效期自簽訂之日起至離崗或調(diào)離之日止。
幼兒園負(fù)責(zé)人：（簽字）
幼兒園：（蓋章）
食堂工作人員：（簽字）
幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書6
甲方：上海市徐匯區(qū)樓園幼兒園
乙方：上海市徐匯區(qū)龍順副食品糧油綜合商店
為確保幼兒食品衛(wèi)生安全，甲方要求乙方規(guī)范進(jìn)貨渠道，乙方現(xiàn)提供各類食品進(jìn)貨的安全渠道，具體內(nèi)容如下：
水果：華中水果行
蔬菜：上海中山副食品批發(fā)有限公司、七寶蔬菜有限公司
水產(chǎn)：銅川路水產(chǎn)市場
肉類：龍華肉類廠
糕點(diǎn)：農(nóng)工商超市
副食品：(包括：調(diào)味品、豆制品、糧食)
豆制品：閔行豆制品廠
調(diào)味品：農(nóng)工商超市(具體品牌：雙橋味精；海獅牌精制油；梅林牌番茄醬；海天牌醬油；五福麻油；鎮(zhèn)江香醋；太太樂雞精；海星牌精制鹽；玉棠砂糖；嘉善黃酒；四陵淀粉)
糧食：農(nóng)工商大米
(注：以上調(diào)味品及糧食大部分由甲方到農(nóng)工商超市購買，如需乙方代購，乙方應(yīng)根據(jù)甲方指定的購買場所去買指定品牌的`食品。)
幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書7
為落實“安全第一，預(yù)防為主”方針，認(rèn)真貫徹《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》、等法律、法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)我園食品衛(wèi)生管理，消除食品衛(wèi)生安全隱患，防止食物中毒等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)生，確保幼兒及教師生命安全，特制定幼兒園食品衛(wèi)生安全責(zé)任書。
一、炊事員
1、持證上崗
食堂工作人員的身體狀況必須合格，每年要進(jìn)行體檢一次，做到人人持證上崗，保證身體健康，一旦發(fā)現(xiàn)食堂人員身體有異常，應(yīng)立即離開崗位。
2、服從領(lǐng)導(dǎo)，熱愛本職工作。
3、認(rèn)真執(zhí)行《食品衛(wèi)生法》。
4、搞好操作間衛(wèi)生，廚房內(nèi)嚴(yán)禁存放雜物、農(nóng)藥、鼠藥等有害物品。
5、嚴(yán)格遵守衛(wèi)生管理制度，搞好個人衛(wèi)生，工作時要做到：穿工作服，戴工作帽，工作時不得吸煙，做好食堂內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生，做到每餐一打掃，每天一清洗;幼兒餐具及廚具做到一餐一清洗或消毒，物品要擺放整齊有序，搞好門前衛(wèi)生，并保持清潔，下班前檢查好水、電、煤氣、門窗是否關(guān)好。
6、防止生食品與熟食品、原料與成品交叉污染，食品不得接觸有毒物、不潔物;
7、盛放直接入口食品的容器，使用前必須洗凈、消毒，其他用具用后必須洗凈、保持清潔;
8、肉類、蔬菜類必須先清洗干凈再進(jìn)行切制，餐具洗消池和肉類、蔬菜洗滌池必須分開使用;
9、食品應(yīng)煮熟燒透，并用防蠅防塵設(shè)施加蓋;
10、禁止經(jīng)營發(fā)芽土豆、涼拌食品、野生蘑菇、皮蛋、爆炒四季豆等食品;
11、及時處理垃圾和廢棄物、垃圾桶、泔水桶應(yīng)加蓋和標(biāo)記。
12、嚴(yán)禁閑雜人員進(jìn)入食堂，注意食品衛(wèi)生;使用好食堂配備的設(shè)施，注意安全，嚴(yán)防意外事故發(fā)生，發(fā)現(xiàn)問題及隱患及時上報。
13、勤儉節(jié)約，不浪費(fèi)糧食和副食品，虛心聽取教師及家長意見，保證主、副食質(zhì)量，保證幼兒吃的好、吃的飽。
二、餐具、物品消毒
1、餐具、食用工具、盛放直接入口食品的容器，使用前必須洗凈、消毒，做到一刷、二洗、三沖、四消毒、五保潔;
2、餐具、食具消毒可采用熱力消毒的方法：將洗凈的餐具放入消毒柜消毒15分鐘;物品消毒可采用藥物消毒：除殘渣→用餐具洗滌劑清洗→藥物浸泡消毒→清水沖洗;
3、掌握正確的.消毒液配置和消毒方法，嚴(yán)格按消毒程序進(jìn)行操作，保證消毒效果和消毒安全。
4、做好餐具的保潔工作，防止污染。
5、物品消毒：根據(jù)不同的類別用消毒夜清洗、擦拭、浸泡。消毒液必須放置在幼兒拿不到的地方。
6、對所承擔(dān)的消毒區(qū)域徹底消毒，不留死角。
7、嚴(yán)格遵守消毒規(guī)定，如有違約造成不良后果的，幼兒園將追究責(zé)任人應(yīng)有的責(zé)任。
三、食品留樣
1、每餐供應(yīng)的食品必須留樣并有專人負(fù)責(zé);
2、每種食品留樣不少于100g;
3、每樣食品使用使用保鮮袋(保潔袋)分袋裝好，標(biāo)明餐次、時間、食用名稱：放入冰箱，在10℃以上，冷藏保存;
4、每餐留樣時間不少于48小時。
本責(zé)任書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，有效期自簽訂之日起至離崗或調(diào)離之日止。
幼兒園負(fù)責(zé)人：(簽字)xxx
幼兒園：(蓋章)xxx
食堂工作人員：(簽字)xx
太平中心幼兒園
x年x月x日
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