醫(yī)療質量提升行動實施方案范文（精選15篇）
為保障事情或工作順利開展，通常會被要求事先制定方案，方案是在案前得出的方法計劃。那么應當如何制定方案呢？以下是小編為大家收集的醫(yī)療質量提升行動實施方案范文，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 1
為全面提高醫(yī)療服務質量，建立和諧的醫(yī)患關系，按照公立醫(yī)院綜合改革的要求，針對我院醫(yī)療服務中存在的實際問題，制訂我院“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案，內容如下：
一、活動目標
通過開展醫(yī)療服務質量提升年活動，加強醫(yī)院行風和隊伍建設，規(guī)范醫(yī)院管理，提高醫(yī)療服務質量，優(yōu)化服務流程，轉變服務態(tài)度，改善就醫(yī)感受。同時建立規(guī)范有效的醫(yī)療服務質量監(jiān)管考核體系，形成安全溫馨的就醫(yī)格局，不斷提升縣域群眾的就醫(yī)滿意度。
二、活動方案
（一）開展“轉變服務作風、提升服務質量”為主題的“窗口單位熱心服務年”活動。
1.牽頭部門：院辦；參與部門：醫(yī)務科、護理部。
2.活動時間：20xx年（6-12月）
3.活動方案：
�。�1）專人定期檢查考核，每月通報；
（2）被考核部門：導診、掛號收費、住院及出院結算、藥房、門診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。
�。�3）重點考核內容：主動服務、熱心服務、周到服務，普通話服務、零爭吵及零投訴。
（4）結果處置：結果納入績效考核，有獎又罰，年終評選“優(yōu)秀服務質量窗口單位”，予以獎勵。
�。ǘ┽t(yī)務科負責重點開展“規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務質量”活動。
1.活動內容：“慢病”門診診療規(guī)范；“危急值”處置規(guī)范；新技術新業(yè)務沙龍；應急處置規(guī)范等。
2.活動方案及時間：“慢病”門診診療規(guī)范和“危急值”處置規(guī)范列為全年重點考核；新技術新業(yè)務沙龍每月組織一次；應急處置規(guī)范列為全年崗位練兵及技術比武活動（另行通知）。
�。ㄈ┵|控科負責重點開展“提高就醫(yī)患者滿意度”活動。
1.活動內容：就醫(yī)群眾滿意度調查活動；優(yōu)秀病歷評比。
2.活動方案及時間：就醫(yī)群眾滿意調查全年開展，每月通報，年終對滿意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。
（四）護理部負責重點開展“提高護理綜合服務質量”活動（方案另行通知）。
�。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理科、藥房聯(lián)合開展“臨床合理用藥，提升服務質量”活動（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時間擬定20xx年9月）
�。┲嗅t(yī)管理科重點開展“進一步加強中醫(yī)藥工作，提升服務質量”活動（方案另行通知）。
�。ㄆ撸┬畔⑿炭浦攸c開展“加強醫(yī)院宣傳，樹立醫(yī)院形象”活動（方案另行通知，20xx年6月開展主題征文及朗誦活動）
（八）開展多種形式的“志愿者”活動。
由護理部、醫(yī)務科牽頭，團支部協(xié)作，進一步拓展志愿者活動：
1.每月第四周星期六上午設立志愿者活動日，開展形式多樣的.活動。
2.開展志愿者進病房活動，重點對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。
3.開展醫(yī)務人員進社區(qū)進家庭活動等。
三、組織管理
成立“醫(yī)療服務質量提升年”活動領導小組：
組長由xx院長擔任，副組長為xx、xx和xx副院長，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長。領導小組下設辦公室，xx副院長擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。
四、活動時間
第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案》，成立領導小組，召開全體職工大會。
第二階段組織實施：20xx年3－12月份。按照《“醫(yī)療服務質量提升年”活動實施方案》，由牽頭職能科室進一步制定完善具體活動方案或細則，動員和組織全院職工參與到本次活動中。
第三階段總結交流：20xx年1月。對全年“醫(yī)療服務質量提升年”活動進行總結，建立科學規(guī)范的長效運行機制，并表彰在活動中表現突出的科室和個人。
五、工作要求
1、加強領導，注重實效。各科室要提高對開展“醫(yī)療服務提升年”活動重要性的認識，加強領導、根據實際、精心組織、注重實效。對積極的科室予表揚獎勵，對消極不動的科室要批評處罰。
2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動參與到“醫(yī)療服務質量提升年”活動中來。宣傳醫(yī)院在加強醫(yī)療、服務質量管理，優(yōu)化醫(yī)療服務的好措施、好做法。宣傳涌現出的先進典型，樹立良好的行業(yè)形象。
3、強化監(jiān)督，落實檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領導小組不定期開展專項檢查，并將結果納入年終績效考核，作為績效發(fā)放和評先評優(yōu)依據。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 2
一、工作目標
20xx年至20xx年，各級衛(wèi)生健康行政部門、各相關質控中心、有關醫(yī)療機構進一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關法律法規(guī)、規(guī)章制度的落實，推動腫瘤診療質量和診療規(guī)范化水平進一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進一步形成腫瘤診療質量監(jiān)管長效機制，推動腫瘤診療服務高質量發(fā)展，維護人民群眾健康權益。
二、工作措施
�。ㄒ唬┩七M診療體系建設，提升腫瘤診療能力
1.加強腫瘤診療相關�？平ㄔO。根據《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》要求，按照《醫(yī)療機構基本標準（試行）》合理設置腫瘤科、內科、外科、中醫(yī)科、放療科、病理科、藥劑科等相關科室。鼓勵有條件的中醫(yī)醫(yī)院設置腫瘤科，開展腫瘤診療工作，注重突出中醫(yī)藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫(yī)結合的腫瘤診療�？平ㄔO。
2.加強專業(yè)人才隊伍建設。加強對腫瘤診療相關衛(wèi)生技術人員專業(yè)培訓力度，強化專業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質量。加強腫瘤患者護理人員的配備和培養(yǎng)，為患者提供優(yōu)質護理服務。
3.完善腫瘤診療服務體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設、醫(yī)聯(lián)體建設、遠程醫(yī)療服務體系建設等加大力度著力推進。統(tǒng)籌轄區(qū)內腫瘤診療資源，明確綜合醫(yī)院、腫瘤�？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)學檢驗實驗室、醫(yī)學影像診斷中心、病理診斷中心、康復醫(yī)療機構、安寧療護機構、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構等的功能定位，加強協(xié)作和對口支援幫扶，提升基層醫(yī)療機構診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過程的醫(yī)療服務體系。到20xx年，基本形成技術指導、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫(yī)協(xié)同的服務機制。
（二）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學決策水平
1.落實指南規(guī)范和臨床路徑。根據相關法律法規(guī)規(guī)定，嚴格落實有關診療指南（規(guī)范）技術操作規(guī)范和臨床路徑等。要根據腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學特征等，綜合患者一般情況、治療經過，科學合理選擇手術、化療、放療、生物靶向治療、中醫(yī)藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實施規(guī)范化診療。
2.推行“單病種、多學科”診療模式。按照《關于加強腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》要求，積極推行“單病種、多學科”診療理念,強調多學科聯(lián)合、中西醫(yī)并重。醫(yī)療機構要建立完善相關診療制度流程，組織做好疑難病例和手術、特殊檢查討論，通過多學科討論制定綜合診療方案、多學科聯(lián)合查房共同監(jiān)測評估診療效果和病情進展，共同實施相關檢查治療等方式提升治療效果。中醫(yī)醫(yī)院要積極推廣腫瘤中醫(yī)綜合診療模式、多專業(yè)一體化診療模式，探索中西醫(yī)結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。
3.強化知情同意要求。醫(yī)務人員要嚴格落實《民法典》第七編、《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等有關規(guī)定，向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、實驗性臨床醫(yī)療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書面同意。醫(yī)療機構要加強醫(yī)務人員醫(yī)患溝通能力和意識培養(yǎng)，提高溝通效果。要落實院務公開要求，在醫(yī)療機構官方網站、機構內顯著位置公布有關醫(yī)療服務項目、價格、醫(yī)保政策等信息。
�。ㄈ┨岣吣[瘤診斷能力，促進合理醫(yī)療檢査
1.加強相關科室建設管理。醫(yī)療機構要加強醫(yī)學影像科、檢驗科、病理科能力建設，開展有關醫(yī)療檢查項目應當按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》辦理登記，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，嚴格遵守相關技術規(guī)范和標準，加強室內質控和管理，參加室間質評，使用符合《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》等規(guī)定的檢查檢驗設備、診斷試劑。設置臨床基因擴增檢驗實驗室的，要按照《醫(yī)療機構臨床基因擴增檢驗實驗室管理辦法》進行管理。
2.加大對醫(yī)療檢查的監(jiān)管力度。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門、各相關專業(yè)質控中心要將腫瘤相關醫(yī)療檢查作為重點，按照《關于進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導意見》要求，探索建立重點監(jiān)控目錄和超常預警制度，及時預警并糾正不合理醫(yī)療檢查行為。對發(fā)現的違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進行處理。定期通報高值高頻檢查項目監(jiān)控情況，并與績效考核、評審評價、評優(yōu)評先等掛鉤。醫(yī)療機構要建立大型醫(yī)用設備檢查適宜性點評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽性率等進行評估并在機構內公示結果。
3.規(guī)范實施醫(yī)療檢查項目。各醫(yī)療機構應當依據有關診療指南（規(guī)范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實施醫(yī)療檢查。風險較大、缺乏診療指南（規(guī)范）或臨床路徑支持的醫(yī)療檢查項目，應當有相關循證醫(yī)學證據支持，并經科室討論后實施。科室討論過程須有詳細文字記錄，相關專業(yè)質控中心可對討論記錄進行不定期抽檢，組織專家進行檢查評估。要求相關專業(yè)質控中心綜合考慮風險、醫(yī)療費用、循證醫(yī)學證據推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。
4.建立健全醫(yī)療檢查協(xié)作機制。接診或收治患者的醫(yī)療機構（以下簡稱經治醫(yī)療機構）無法開展的醫(yī)療檢查項目，可通過醫(yī)聯(lián)體、委托第三方等方式實施。經治醫(yī)療機構通過委托或購買服務，外送樣本請第三方機構開展醫(yī)療檢查的，應當深入了解其資質能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權責，以及樣本采集運送、費用收取和結果反饋流程等。委托第三方開展的醫(yī)療檢查，經治醫(yī)療機構要將知情同意書、檢查單（醫(yī)囑）檢查結果等記入（存入）患者病歷。公立醫(yī)療機構委托第三方的，醫(yī)療檢查相關費用應當由公立醫(yī)療機構收取。醫(yī)療機構、醫(yī)務人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構外指定地點接受檢查、治療并從中謀取不正當利益。
（四）強化腫瘤用藥管理，提高用藥規(guī)范化水平
1.規(guī)范抗腫瘤藥物臨床應用
1.1應用原則
醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》等，遵循安全、有效、經濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫(yī)療保險藥品目錄中收錄、國家醫(yī)保談判或招標采購涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應用原則上須遵循臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說明書等。
1.2明確用藥依據
使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點的藥物，應當取得靶點檢測支持。個別難以進行病理診斷的腫瘤，可以依據相關診療規(guī)范（指南）等進行臨床診斷。
1.3超說明書使用
醫(yī)療機構在尚無更好治療手段等特殊情況下，醫(yī)師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說明書中未明確但具有循證醫(yī)學證據的藥品用法。醫(yī)療機構應制定相應管理制度，對抗腫瘤藥物超說明書應用進行嚴格管理。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據級別依次是，其他國家或地區(qū)藥品說明書中批準的用法、國際權威學協(xié)會或組織發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南，國家級學協(xié)會發(fā)布的診療規(guī)范、臨床診療指南和臨床路徑等。
2.加強抗腫瘤藥物臨床應用管理和采購。醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《藥品管理法》及其實施條例、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》等，加強抗腫瘤藥物全過程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開展臨床綜合評價，緊密結合臨床需求制定并定期調整抗腫瘤藥物供應目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據醫(yī)師條件授予相應級別的'抗腫瘤藥物處方權。各相關質控中心要科學設定監(jiān)管指標，通過治療效果評估、處方點評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應用管理，定期評估并公布應用情況。同時，各醫(yī)療機構要積極參加衛(wèi)生健康行政部門組織的抗腫瘤藥物臨床應用監(jiān)測。
3.嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫(yī)療機構供應目錄的藥品，應當按照規(guī)定程序納入本機構目錄采購使用。因特殊治療需要，醫(yī)療機構確需使用本機構目錄以外藥品的，可以啟動臨時采購程序，由藥學部門臨時一次性購入使用。臨床急需但短時間內無法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫(yī)療機構有關部門批準后開具處方。同時要充分告知外購藥品的必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險等，取得患者或家屬書面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫(yī)療機構、醫(yī)務人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫(yī)療機構外指定地點購買藥品并從中謀取不正當利益。
4.加大重點監(jiān)控藥品管理力度。醫(yī)療機構要制定形成本機構重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄，按照政務公開、院務公開等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點評，加強點評結果公示、反饋，進一步規(guī)范處方行為。對用藥不合理問題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。
�。ㄎ澹┘訌娽t(yī)療技術管理，規(guī)范開展臨床試驗和臨床研究
1.建立健全醫(yī)療技術臨床應用管理制度。醫(yī)療機構要按照《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》（國家衛(wèi)生健康委令第1號）加強醫(yī)療技術臨床應用管理，建立相關管理制度，制定醫(yī)療技術臨床應用管理目錄并及時調整。開展腫瘤診療相關醫(yī)療技術臨床應用，應當具有符合要求的診療科目、專業(yè)技術人員、相應的設備設施和質量控制體系，并遵守相關技術臨床應用管理規(guī)范。醫(yī)療機構應當依法準予醫(yī)務人員實施與其專業(yè)能力相適應的醫(yī)療技術，并納入個人專業(yè)技術檔案管理。
2.規(guī)范限制類醫(yī)療技術應用。醫(yī)療機構要建立醫(yī)療技術臨床應用論證和評估制度。擬首次應用的醫(yī)療技術，應當通過本機構技術能力和安全保障能力論證。對限制類醫(yī)療技術要進行重點評估，對患者實施前，臨床科室應當組織討論，必要時請有關科室會診，充分告知必要性、醫(yī)療費用、醫(yī)保政策、存在風險和替代方案等，取得書面同意后進行。
3.嚴格臨床試驗、臨床研究管理。醫(yī)療機構要加強臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學、規(guī)范、有序開展。醫(yī)療機構工作人員開展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經過科學性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴禁違規(guī)向受試者或研究對象收取與研究相關的費用，同時報醫(yī)療機構批準同意。經醫(yī)療機構立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應在國家醫(yī)學研究登記備案信息系統(tǒng)完成登記方可開展研究。臨床試驗應遵照藥物臨床試驗相關規(guī)定。禁止類醫(yī)療技術、安全性有效性不確切的醫(yī)療技術，以及未經審批注冊的藥品、醫(yī)療器械,醫(yī)療機構不得開展臨床應用。
�。┴S富腫瘤診療服務內涵，加強人文關懷
1.推進腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質控中心、市體檢質控中心、北京婦幼保健院等應針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經濟的篩查方法，要廣泛開展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會性篩查水平，促進早診早治。
2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務需求。建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關科室與腫瘤診療科室會診溝通機制，加強相關科室醫(yī)務人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見問題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專業(yè)、規(guī)范、有針對性的日常診療服務。
3.關注患者心理社會需求。醫(yī)療機構和醫(yī)務人員要轉變醫(yī)學模式，關心患者心理變化，關注其心理社會需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫(yī)療機構開展醫(yī)務社工和志愿者服務，為有需求的患者爭取社會資源提供幫助。
4.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪，推進“互聯(lián)網+醫(yī)療服務”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過程，選擇適宜的治療方式,加強功能康復、長期護理和營養(yǎng)支持，提高癌痛控制意識和水平，推進安寧療護，提高腫瘤患者生存質量。
5.做好科普宣傳。各區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實事求是、客觀宣傳診療效果，引導公眾樹立正確、理性的健康觀、生命觀，促進良好醫(yī)患關系的形成。要重點開展有關法律法規(guī)、管理規(guī)定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規(guī)診療行為辨識能力。要嚴格落實醫(yī)療廣告宣傳有關規(guī)定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治療。
三、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領導
各單位、各部門要充分認識開展腫瘤診療質量提升行動的重要意義，切實增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度負責的態(tài)度抓好落實。要加強組織領導，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問題，細化工作措施，明確責任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進工作有序開展。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要制定印發(fā)本區(qū)工作方案并部署實施，完善本區(qū)腫瘤診療質量管理與控制體系，組建相應級別的腫瘤專業(yè)質控中心開展腫瘤質量管理與控制工作。各醫(yī)療機構要加強腫瘤診療質量管理與控制體系建設，進一步提升腫瘤診療質量安全意識，持續(xù)提高服務能力和水平。
�。ǘ┙⒔∪芾碇贫�
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局，各相關質控中心要指導醫(yī)療機構建立健全相關制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管。重點針對本行動計劃，制定完善會診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應用管理制度、醫(yī)療機構與第三方合作制度、限制類醫(yī)療技術臨床應用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進一步實化、細化相關管理要求和工作流程。各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局要指導有關醫(yī)療機構于20xx年底前制定完善相關制度規(guī)范。
�。ㄈ╅_展培訓指導
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關質控中心和醫(yī)療機構要加大腫瘤診療相關業(yè)務培訓考核力度，定期開展相關知識技能培訓。北京醫(yī)師協(xié)會要將相關內容納入腫瘤診療相關醫(yī)師定期考核，培訓考核內容包括腫瘤診療管理相關法律法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件、診療指南（規(guī)范）臨床路徑、用藥指導原則等。市腫瘤質控中心要組建腫瘤診療管理專家委員會，開展專業(yè)培訓、技術指導、同行評議等，各相關質控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專業(yè)隊伍力量。
�。ㄋ模┘哟蟊O(jiān)管力度
市、區(qū)兩級衛(wèi)生監(jiān)督部門要將醫(yī)療衛(wèi)生機構違法違規(guī)開展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法的重點，加大監(jiān)督檢查力度，對違法違規(guī)行為要建立臺賬，依法依規(guī)嚴肅處理。各相關質控中心要將腫瘤診療作為醫(yī)療管理工作的重點，組織專家加大質控力度，對發(fā)現的問題要持續(xù)跟蹤，督促整改到位。
�。ㄎ澹┳龊每偨Y宣傳
各區(qū)衛(wèi)生健康委、北京經濟技術開發(fā)區(qū)社會事業(yè)局、各相關質控中心要建立定期總結報告制度，將轄區(qū)內有關醫(yī)療機構工作落實情況及時上報市衛(wèi)生健康委。要加強行動計劃和工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進做法和典型經驗，組織借鑒推廣，推動形成制度性安排，進一步健全腫瘤診療管理制度體系。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 3
一、指導思想
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，樹立和落實科學發(fā)展觀，“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”，堅持把追求社會效益，維護群眾利益，構建和諧醫(yī)患關系放在第一位，健全醫(yī)院的“質量、安全、服務、費用”等項管理制度，探索建立醫(yī)院科學管理的長效機制，不斷提高醫(yī)療服務質量和水平，使醫(yī)療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療服務需求。
二、活動范圍
全國各級各類公立醫(yī)院按照屬地化管理原則，全部參加“醫(yī)院管理年”活動，同時，指導各類民營醫(yī)療機構參加“醫(yī)院管理年”活動。
三、工作目標和重點要求
�。ㄒ唬┨岣哚t(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，保證和鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，提高醫(yī)療服務的安全性和有效性。
重點要求：
1、嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
2、健全并落實醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，特別是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。
3、嚴格基礎醫(yī)療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。
4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。
5、加強急診科（室）能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。
6、加強臨床實驗室室內質量控制和室間質量評價工作。
7、加強科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。
8、規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。
9、醫(yī)院領導定期專題研究提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全工作。
（二）改進服務流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。
重點要求：
1、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)，布局合理并增加服務窗口，縮短病人等候時間。
2、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環(huán)境和便民服務措施，做到有導診咨詢臺、有候診椅，大中型醫(yī)院要有飲水設施、有輪椅、有電話等。
3、縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創(chuàng)造條件，開展預約掛號服務。
4、提供私密性良好的診療環(huán)境。
（三）提高服務意識，改善服務態(tài)度，增進醫(yī)患溝通，轉變服務作風，注重誠信服務，構建和諧的醫(yī)患關系，為病人提供溫馨、細心、愛心、耐心的服務。
重點要求：
1、自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
2、服務態(tài)度良好，服務用語規(guī)范，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。
3、建立、完善醫(yī)患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。
4、建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。
5、定期收集病人對醫(yī)院服務中的意見，并及時改進。
�。ㄋ模┘訌娯攧展芾�、依法規(guī)范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費用。
重點要求：
1、醫(yī)院財務堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統(tǒng)一管理。嚴禁醫(yī)院的部門、科室設立賬外賬、“小金庫”。
2、建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批，分清級次，責任到人。
3、加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院內部成本核算制度，加強管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。
4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過分懸殊。嚴禁將醫(yī)療服務收入直接與個人收入掛鉤，嚴禁科室承包。
�。ㄎ澹﹪栏襻t(yī)藥費用管理，杜絕不合理收費。
重點要求：
1、嚴格執(zhí)行國家藥品價格政策和醫(yī)療服務收費標準，嚴格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國家規(guī)定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。
2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。及時向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。
3、主動接受社會和病人對醫(yī)療費用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費投訴。
4、及時向社會公示醫(yī)療機構的單病種費用、單病種平均住院日。
�。┐罅霌P白求恩精神，加強職業(yè)道德和行業(yè)作風建設，樹立良好醫(yī)德醫(yī)風，發(fā)揚救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。
重點要求：
1、樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務人員中開展評優(yōu)、學習活動。
2、加強醫(yī)德醫(yī)風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護士執(zhí)業(yè)證書再次注冊相結合。
3、嚴禁醫(yī)務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫(yī)務人員接受醫(yī)療設備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。
4、嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫(yī)院向科室或個人下達創(chuàng)收指標。
5、嚴禁醫(yī)療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫(yī)療機構招攬病人。
6、嚴禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導患者，欺騙群眾。
對違反上述規(guī)定者，衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院要堅決追查嚴肅處理。
四、實施步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段（20xx年4月）
完成“醫(yī)院管理年”活動的準備、動員和組織發(fā)動工作，主要開展以下工作：
1、下發(fā)本方案，對“醫(yī)院管理年”活動進行全面部署；同時下發(fā)《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，作為衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門加強醫(yī)院管理和評價工作的依據。
2、召開全國醫(yī)院管理工作會議，對開展“醫(yī)院管理年”活動的背景、意義和總體要求進行部署。
�。ǘ┙M織實施階段（20xx年5月-12月）
1、醫(yī)院自查與改進工作。醫(yī)院要以貫徹方案為重點，根據“醫(yī)院管理年”工作目標和重點要求，進行全面自查，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，要結合醫(yī)院實際，提出各項改進措施，并狠抓落實。醫(yī)院在自查與改進工作階段，要注重發(fā)揮醫(yī)務人員的積極性和創(chuàng)造性，學習先進做法和經驗，通過自查和改進工作，逐步實現“醫(yī)院管理年”活動目標。
2、省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門按照職能進行指導、評價和監(jiān)督檢查。在醫(yī)院全面自查和改進工作的基礎上，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要對醫(yī)院開展“醫(yī)院管理年”活動進行指導，對工作要求的落實情況進行評價和監(jiān)督檢查。衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要注意收集和總結“醫(yī)院管理年”活動中的好經驗、好做法和好典型，及時推廣。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要建立、完善信息公示制度，定期將社會關注的醫(yī)院服務信息向社會公示。
各省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要將本省開展“醫(yī)院管理年”活動的'進展情況和檢查結果分別上報衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局。
3、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局組織抽查。在醫(yī)院自查和省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門指導、評價、監(jiān)督檢查的基礎上，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局將圍繞“醫(yī)院管理年”活動的工作目標和重點要求進行抽查，并通報抽查結果。
�。ㄈ┛偨Y階段（20xx年1-3月）
召開全國醫(yī)院管理經驗交流會議，交流各地開展“醫(yī)院管理年”活動，加強醫(yī)院制度建設，提高醫(yī)療質量，保證醫(yī)療安全，改進醫(yī)療服務的經驗。同時，總結和樹立一批管理好、服務好、社會反映好、效益好的先進典型，進行宣傳報導。同時，研究部署下一年推動醫(yī)院管理深入開展的有關工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬┨岣哒J識，加強領導。開展“醫(yī)院管理年”活動是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)貫徹“以人為本”，堅持科學發(fā)展觀，切實維護廣大人民群眾的健康權益的一項重大措施。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要高度重視，統(tǒng)一思想，明確目標，加強組織領導。要切實抓好醫(yī)院領導班子建設，明確院長為“醫(yī)院管理年”的第一責任人。要將“醫(yī)院管理年”活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發(fā)揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持先進性教育和“醫(yī)院管理年”活動兩不誤，兩促進。
（二）地方負責，分級指導。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要充分發(fā)揮對轄區(qū)內醫(yī)院的管理、指導與監(jiān)督作用，并負責組織實施。按照分級指導的原則，省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門重點負責三級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動，市、縣（區(qū)）級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門分別負責二級和一級醫(yī)院的“醫(yī)院管理年”活動。省級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門要加強對下級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門工作的指導和監(jiān)督檢查，在“醫(yī)院管理年”活動中充分發(fā)揮中介組織作用。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局對全國“醫(yī)院管理年”活動進行總體部署、指導并進行必要的檢查。衛(wèi)生部部屬、部管醫(yī)院參加所在地省級衛(wèi)生行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動；國家中醫(yī)藥管理局局屬、局管醫(yī)院參加所在地省級中醫(yī)行政部門組織的“醫(yī)院管理年”活動。
�。ㄈ┩怀鲋攸c，結合實際。本方案提出的重點要求是對醫(yī)院在“醫(yī)院管理年”活動中的基本要求，各地、各醫(yī)院要結合實際確定本地、本醫(yī)院的具體要求和工作措施。工作中要以方案為重點，同時推動《醫(yī)院管理評價指南（試行）》和《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的落實，盡可能制訂一些操作性強的量化管理指標。衛(wèi)生和中醫(yī)行政部門不僅要抓好對綜合醫(yī)院的指導、監(jiān)督和檢查，還要加強對�？漆t(yī)院的檢查指導，促進醫(yī)院管理水平的整體提高。
�。ㄋ模┥钊胄麄鳎瑥V泛動員。要加強輿論宣傳，營造注重患者、注重管理、注重質量、注重安全的輿論氛圍。健康報、中國中醫(yī)藥報、醫(yī)院報、《中國醫(yī)院》等媒體要開辟專欄或專版充分報道，衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局分別在各自網站開辟專欄，對“醫(yī)院管理年”活動進行動態(tài)報導和評論。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局定期協(xié)調中央各主要媒體報導各地開展“醫(yī)院管理年”活動的動態(tài)信息，交流各地在“醫(yī)院管理年”活動中的做法和經驗。
�。ㄎ澹┌l(fā)現問題，嚴肅處理。各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門在“醫(yī)院管理年”活動中要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的監(jiān)督管理，對發(fā)現的違法違紀行為，要及時嚴肅處理，并予以通報和曝光。
�。┛偨Y經驗，鞏固成果。“醫(yī)院管理年”活動結束后，各級衛(wèi)生、中醫(yī)行政部門和各級各類醫(yī)院要對全年工作進行認真總結，省級衛(wèi)生行政部門可組織開展醫(yī)院間的橫向交流，醫(yī)院要進行自身改進情況的總結，建立機制，健全制度，為今后繼續(xù)加強醫(yī)院管理奠定基礎。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 4
一、活動目標
以深化公立醫(yī)院改革為契機，以鞏固醫(yī)院標準化建設成果為動力，以打造“三優(yōu)服務”為追求目標，牢固樹立以病人為中心的服務理念，進一步強化服務意識，規(guī)范服務行為、優(yōu)化服務流程，突出學科建設，夯實發(fā)展基礎，提升醫(yī)院綜合服務能力，使醫(yī)院在激烈的醫(yī)療市場競爭中站穩(wěn)腳跟，實現健康、快速發(fā)展。
二、活動范圍
各科室、各崗位及全體員工。
三、活動內容
�。ㄒ唬┤嫣嵘t(yī)療服務質量
1、狠抓質控核心制度落實
提高質控質量。每月兩次對醫(yī)療質量督導組的工作情況進行檢查。突出重點質控。對重點部門、重點環(huán)節(jié)“重點抓”，督導到科、落實到人。細化質控環(huán)節(jié)。使每一個質量管理記錄本、關鍵環(huán)節(jié)、問題都能追溯到責任人，有的放矢。
2、強化病案管理
加強病案知識培訓。組織醫(yī)務人員系統(tǒng)學習病案管理知識。試行“跟查代訓”。低年資醫(yī)師和病歷書寫問題醫(yī)師，跟隨病案質量督導組參與病歷檢查。開展病歷點評。組織病歷書寫大賽，定期開展病歷點評，對優(yōu)秀病歷和問題突出病歷組織全院進行現場展示。
3.加強患者入出院指導和隨訪
強化患者入出院指引和相關告知。完善轉科、轉院交接流程，認真做好患者出院指導；加強出院患者一級隨訪。利用“易隨診”系統(tǒng)，扎實做好患者一級隨訪工作；拓展“院后服務”。在電話隨訪的基礎上，對周邊或適宜病人，提供上門復查、用藥、康復指導等服務；積極接待和處理投訴。公開醫(yī)療糾紛解決途徑和流程，及時組織討論和評估，最大限度保障院患雙方權益。
4、延伸多學科會診
加強會診中心建設。依托省腫瘤醫(yī)院淄博分院優(yōu)勢，加強由省腫瘤醫(yī)院專家主持的腫瘤多學科會診中心建設。延伸會診范圍。將多學科會診制度延伸到內科、外科等科室，為患者提供最優(yōu)化個體化診療方案。
�。ǘ┏掷m(xù)提高護理服務質量
1、開展體驗式服務
加強護理精細化管理。全面推行責任制整體護理服務模式，在所有病房開展優(yōu)質護理服務；積極倡導親情化服務、無鈴聲服務。強化床邊護理工作制，將護理工作重心前移至患者床旁；和諧護患關系。切實做好對患者的全面準確評估、病情觀察、健康宣教、康復指導、心理護理等工作，提升護理工作質量。
2、提高護理質量
開展品管圈質量改善活動。落實規(guī)范要求，完善制度標準，提高護理人員安全管理意識；加強優(yōu)質護理服務長效機制建設。強化支持保障系統(tǒng)建設，減輕臨床一線護士負擔，把時間還給護士，把護士還給病人；廣泛聽取患者及家屬意見。著重從患者體驗的角度每月進行滿意度調查，不斷改善服務態(tài)度，提高服務質量，達到病人滿意。
3、加強培訓考核力度
加強人文知識學習。強化護理文化建設，制作護患溝通文化展板，積極打造磁性科室；加大優(yōu)質護理考核力度。定期召開護士長專題會議，開展護理服務明星評選活動，在科室設立榮譽榜，營造人人爭做服務明星的氛圍；提升護士職業(yè)素養(yǎng)。規(guī)范護士儀容儀表、語言、行為管理，組織《護士禮儀規(guī)范》學習，觀看護士基礎服務禮儀視頻資料。
�。ㄈ┣袑嵏纳崎T診醫(yī)技服務質量
1、優(yōu)化就醫(yī)流程
簡化就醫(yī)環(huán)節(jié)。明確各診室、各崗位職責（或兼責），實現門診服務無縫隙全覆蓋。對行動不便患者到一樓為病人抽血；完善就診流程。科學規(guī)劃門診布局；減少患者等候時間。實行錯時服務、互補服務，縮短患者等候檢查、出報告時間。
2、提升服務質量
選派高年資醫(yī)師坐診。保證門診患者疾病診斷率；提高業(yè)務水平。加強外出學習及科內培訓質量；保證報告準確。堅持雙人簽字，保證各項報告單正確率。開展微笑服務。所有窗口科室對患者實行文明用語、微笑服務。加強用藥指導。使患者能夠明白如何用藥。
3、強化導醫(yī)服務
提升服務層次。對導醫(yī)溝通技巧、業(yè)務知識、慢性病簽約、專家出診等情況培訓；改善服務措施。實行站立式、走動式服務，變被動回答為主動介紹、引導，分診到位；改進服務態(tài)度。通過調查問卷、專題會，定期征求臨床科室、病人意見、建議，不斷改進工作。
�。ㄋ模├眄樛貙捫姓毮芸剖曳⻊涨�
1、提高工作效率
增強工作時效性。對醫(yī)院安排工作限時辦，對一線需要工作及時辦；加強工作主動性。變臨床、醫(yī)技科室往上走為職能科室往下跑，下送、下收、下傳、下聯(lián)，為一線提供優(yōu)質、高效和快捷的服務。
2、加強溝通交流
暢通臨床醫(yī)技科室與職能科室的溝通渠道。實行職能科室掛包制，每周至少1次深入掛包科室調查了解工作落實、需求情況，幫助解決問題；促進職能科室之間的溝通。相互配合、相互協(xié)作，分工不分家，共同完成好工作。
3、提升管理水平
提高人員素質。強化管理知識、專業(yè)知識、醫(yī)德醫(yī)風、傳統(tǒng)文化等相關知識培訓，增強服務能力；強化服務管理。落實崗位職責，將管理寓于服務之中，改進管理措施，注重服務質量。開展互評互促活動。每月組織臨床醫(yī)技科室對職能科室進行評價，結果與績效掛鉤。
4、創(chuàng)造便捷就醫(yī)環(huán)境
強化基礎設施建設，改善就醫(yī)環(huán)境。加快門診病房綜合樓建設步伐，為患者提供清潔、溫馨、舒適、私密性良好的診療環(huán)境。開展惠民服務。健全便民設施，嚴控患者費用不合理增長；完善各類標示。使患者按照標示就能找到目的地，順利、安全就醫(yī)。
5、提升后勤保障服務質量
建立綜合調度保障體系。通過網絡、電話、人員銜接，確保24小時應急服務。強化外包單位的管理。定期或不定期對保潔、膳食等工作進行檢查，提高飯菜、保潔質量，提升服務品質。加強巡檢。主動服務，做到叫修與預防維修相結合。探索后勤信息化管理。暢通信息溝通渠道，使數據收集更快捷，提升后勤管理運行保障能力，提高服務質量與工作效率。確保設備安全正常運行。做好設備驗收、維護及保養(yǎng)，加強操作人員培訓，定期巡檢，建立安全運行檔案。
四、活動步驟
每個階段不分時間，各項工作穿插進行。
�。ㄒ唬┬麄鲃訂T階段。（20xx年3月17日至4月1日）
制定實施方案，召開動員大會，各科室對活動方案進行傳達學習，積極營造活動氛圍。各相關科室制定相應詳細工作計劃、工作措施。
�。ǘ┳圆樘岣唠A段。（20xx年4月1日至12月31日）
各科室找出服務的不足，制定服務標準和流程，切實解決群眾反映強烈、自身確實存在的問題。各科室要克服“差不多”、“說得過去”等平庸思想，結合自身實際，創(chuàng)新思維，高點定位，圍繞服務、技術、便民、效能等方面作文章，形成百花齊放、競相提升的工作氛圍。
�。ㄈ┛己硕綄щA段。（20xx年6月1日至12月31日）
由各督查組定期、不定期對活動開展情況進行督查考核，由社會服務部進行征求意見，并將分數與每月績效相結合。
（四）總結表彰階段。（20xx年12月1日至12月31日）
各科室對活動開展情況進行總結，在此基礎上，醫(yī)院將對整個活動開展情況進行評價，總結經驗，建立服務提升的長效機制。對在活動中表現突出的.先進科室（崗位）先進個人給予表彰獎勵。
五、活動要求
�。ㄒ唬┘訌婎I導，明確責任。為保證活動順利開展，成立醫(yī)療質量提升年活動領導小組，負責對活動指導、協(xié)調工作，各組成員要認真履行責任，推進各項工作的完成與落實。
�。ǘ┙y(tǒng)一思想，提高認識。全體工作人員要充分認識開展服務提升年活動的重要意義，統(tǒng)一思想認識，以積極的態(tài)度投入到活動之中。通過開展活動，形成人人講優(yōu)質服務、處處抓優(yōu)質服務、事事出優(yōu)質服務的良好氛圍，使服務速度更快、服務水平更高、服務質量更優(yōu)。
�。ㄈ┚慕M織，周密安排�？剖邑撠熑俗鳛殚_展活動的主要責任人，切實做好組織協(xié)調工作。服務提升年活動與日常工作及醫(yī)院標準化建設相結合，根據自身工作實際，認真分析存在的問題和不足，創(chuàng)新工作思路，充分挖掘潛力，研究制定本科室的具體實施方案。及時向宣傳組匯報工作亮點。
�。ㄋ模┘皶r總結，不斷完善。在開展活動中，各科室要認真總結各自的做法和經驗，及時提出完善科室工作的方案和措施。將加強對活動的宣傳，樹立先進典型，發(fā)揮先進典型的示范和激勵作用，改進不足之處，推進各項活動扎實有效地開展，確保服務提升年活動取得實效。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 5
為進一步提升醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，維護人民群眾健康權益，按照國家衛(wèi)生計生委20xx年衛(wèi)生計生工作安排和湖南省衛(wèi)生計生委《關于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫(yī)療質量工作方案的通知》、邵陽市衛(wèi)生計生委《關于印發(fā)邵陽市20xx年度提升醫(yī)療質量工作方案的通知》文件要求，結合我縣實際，制定本實施方案。
一、工作目標
深入貫徹落實黨的十八屆四中、五中全會和全國衛(wèi)生與健康大會精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫(yī)療質量和水平，優(yōu)化服務內涵，規(guī)范診療行為、落實患者安全目標，推動醫(yī)療機構的科學化、規(guī)范化、精細化管理，為患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全，改善群眾就醫(yī)感受。
二、工作范圍
全縣各級各類醫(yī)療機構。
三、工作內容
�。ㄒ唬┙⒔∪t(yī)療質量管理與控制組織體系
1、加大質量管理和控制體系建設。各醫(yī)療機構要進一步加強各專業(yè)質控組織體系建設，以病理、檢驗、影像、醫(yī)院感染、病案等專業(yè)為重點，加強質量管理與控制。
2.擴大室間質評項目數量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質化程度，推動檢查、檢驗結果互認。
3.加強遠程會診體系建設，推動遠程病理和影像診斷，提高優(yōu)質醫(yī)療資源利用率，促進資源下沉。
4.加強相關專業(yè)人才隊伍建設與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機構檢查、檢驗技術人員的能力培訓和質量控制。
5.加強住院病歷及病案首頁質量管理與控制，為推動信息化質量控制工作奠定基礎。
�。ǘ┓旨壴\療管理工作
1、明確分級診療職責。各醫(yī)療機構要嚴格按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質量管理工作，進一步清晰界定各級醫(yī)療機構的分級診療工作職責。
2、嚴格執(zhí)行診療規(guī)范。各醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行相關疾病的診療規(guī)范和質控標準，突出全過程質量管理，不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。要強化臨床路徑工作落實，將臨床路徑管理作為規(guī)范診療行為、遏制過度醫(yī)療、提升醫(yī)療質量的重要抓手，強化全過程質量管理，不斷提升診療成效和質量安全水平。20xx年，二級以上醫(yī)療機構要逐步推行按病種付費方式改革。
3、落實醫(yī)療質量連續(xù)化管理。各級醫(yī)療機構要結合醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、對口支援等工作的實施，嚴格落實相關疾病入、出院和雙向轉診標準。創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機制和門急診服務工作機制，提升醫(yī)療機構門、急診診療連續(xù)化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務，改善患者就醫(yī)感受�；颊叩闹委�、轉診、報銷等程序做到合理有序、無縫銜接。
4、加強遠程會診體系建設。各醫(yī)療機構要充分利用遠程會診系統(tǒng)，以推動病理、影像等專業(yè)遠程會診工作為基礎，不斷提高基層醫(yī)療機構的診斷水平和診斷質量，提高優(yōu)質醫(yī)療資源利用率，促進資源下沉。
（三）加強重點病種及醫(yī)療技術質量管理和費效比控制。各醫(yī)療機構要結合本地區(qū)實際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫(yī)療技術作為切入點，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g、冠脈搭橋技術）、常見腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結直腸癌）、兒童白血�。毙粤馨图毎籽�、急性早幼粒細胞白血�。�、兒童先天性心臟病（房間隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關節(jié)置換技術、四級消化內鏡診療技術等，進一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質量，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。
1.完善并落實相關病種和醫(yī)療技術的診療規(guī)范、臨床路徑、質控指標和標準，突出全過程質量管理，不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。
2.研究建立相關病種和醫(yī)療技術的.投入產出分析模型，加強全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產出比，減輕人民群眾不合理看病就醫(yī)負擔。
3.通過信息化手段加強質控和費效相關信息的收集、分析與反饋。
�。ㄋ模┘訌娙臻g手術質量精細化管理。開展日間手術的醫(yī)療機構要加強日間手術質量和精細化管理，保障患者健康權益。
1.建立完善醫(yī)療機構日間手術質量安全管理制度，完善日間手術質量安全管理和評估工作機制。
2.制訂并向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應證范圍、麻醉方式、主要風險和大致費用范圍，主動接受社會監(jiān)督。
3.制訂日間手術臨床路徑，加強日間手術病歷管理。
4.加強對接受日間手術的患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務連續(xù)性。
�。ㄎ澹┨嵘h級醫(yī)院和民營醫(yī)院醫(yī)療質量安全水平
1、加強醫(yī)療質量安全監(jiān)督管理。各醫(yī)療機構要將醫(yī)療質量安全作為管理的重中之重，全面開展自查自糾，督導檢查，強化依法執(zhí)業(yè)，改善服務態(tài)度，進一步完善醫(yī)療質量安全管理制度，理順工作機制，提升醫(yī)療質量和醫(yī)療安全水平；
2、加快醫(yī)療機構�？颇芰ㄔO。各醫(yī)療機構要以麻醉、重癥醫(yī)學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等專業(yè)為重點，加大�？颇芰ㄔO，加強相關醫(yī)務人員的培訓力度，提高適宜技術臨床應用能力，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
四、實施步驟
（一）啟動階段
縣衛(wèi)計局制定實施方案，分解任務，啟動20xx年全縣提升醫(yī)療質量各項工作，召開提升醫(yī)療質量工作推進會。各醫(yī)療機構于3月15日前向縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股上報實施方案
�。ǘ⿲嵤╇A段
1．完善質控體系建設。各醫(yī)療機構要建立健全質量安全管理和質控組織體系，明確人員和工作職責，開展專業(yè)知識培訓和質量督查，確保醫(yī)療質量和安全。
2.加強遠程會診體系建設。各醫(yī)療機構要加強遠程會診體系的建設，利用遠程會診系統(tǒng)以推動醫(yī)療機構病理、影像等專業(yè)的開展，不斷提高醫(yī)療機構的診斷水平和診斷質量，提高優(yōu)質醫(yī)療資源利用率。
3.分級診療工作試點。以高血壓、糖尿病等常見慢性病為抓手，實施分級診療試點工作，在3月底以前開展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉(xiāng)村分級管理體系建設及家庭醫(yī)師簽約服務日常管理試點工作。
4.推進重點病種控費工作。各醫(yī)療機構對常見病、多發(fā)病要嚴格控制診療費用，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，出臺具體措施，不斷優(yōu)化費效比。
5.開展日間手術工作�？h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院在3月底以前制訂并向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應證范圍、麻醉方式、主要風險和大致費用范圍。
（三）總結階段
各醫(yī)療機構將今年提升醫(yī)療質量工作實施情況匯總材料于x月底前報縣衛(wèi)計局醫(yī)政醫(yī)管股。
五、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導�？h衛(wèi)計局成立由局長陳輝同志任組長，分管領導任常務副組長，其他班子成員任副組長，相關股室負責人為成員的提升醫(yī)療質量工作領導小組，按照分片聯(lián)鄉(xiāng)工作機制，具體負責所聯(lián)單位的醫(yī)療質量提升工作。各醫(yī)療機構要根據本方案的要求，建立健全醫(yī)療質量管理和質控組織框架，制定具體工作實施方案，分解任務目標，明確責任分工，認真落實各項工作要求。
�。ǘ⿵娀ぷ鞔胧�。
一是開展基層調研，出臺醫(yī)療質量安全管理辦法；
二是注重發(fā)揮市、縣級醫(yī)療質量控制中心等專業(yè)組織的作用，加強對各醫(yī)療專業(yè)的質控檢查，幫助醫(yī)療機構不斷提升醫(yī)療質量；
三是開展醫(yī)療質量管理人員和臨床工作人員培訓教育，強化質量安全管理意識，激發(fā)醫(yī)務人員主觀能動性；
四是定期總結，開展經驗交流。
（三）加強輿論宣傳。各醫(yī)療機構要加強對醫(yī)療質量改進先進經驗的挖掘，對優(yōu)秀案例進行宣傳、公示或社會公開。采用多種媒體形式，開辟專欄、�？ｎ}節(jié)目，揚正氣，樹標桿，宣傳、推廣好的做法和先進經驗，提高群眾知曉度，營造良好工作氛圍。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 6
為深入貫徹落實《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質量相關工作的通知》精神，依據《吳忠市關于做好20xx-20xx年度提升醫(yī)療質量相關工作實施方案》和我市的實際，制定本方案。
一、指導思想
全面落實《醫(yī)療質量管理辦法》，持續(xù)推進《關于印發(fā)進一步改善醫(yī)療服務行動計劃實施方案的通知》精神，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標，緊緊圍繞醫(yī)療質量保障、醫(yī)療質量持續(xù)改進、醫(yī)療安全風險防范、醫(yī)療質量監(jiān)督管理，努力提升醫(yī)療質量，改善服務態(tài)度，優(yōu)化服務環(huán)境，規(guī)范服務行為，保障醫(yī)療安全，構建和諧醫(yī)患關系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務。
二、工作范圍
在全市各級各類醫(yī)療保健機構開展，重點是一、二級醫(yī)療保健機構。
三、工作內容
�。ㄒ唬┻M一步完善醫(yī)療質量管理與控制組織體系，加強重點專業(yè)醫(yī)療質量管理與控制工作。要進一步加強質控組織體系建設，以醫(yī)院感染、檢驗、影像、病案等專業(yè)為重點，加強質量管理與控制。
一是擴大室間質評項目數量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質化程度，推動檢查、檢驗結果互認。
二是加強遠程會診體系建設，推動遠程病理和影像診斷等專業(yè)運用，提高優(yōu)質醫(yī)療資源利用率，促進資源下沉。
三是加強相關專業(yè)人才隊伍建設與培養(yǎng)，重視針對基層醫(yī)療機構檢查、檢驗技術人員的能力培訓和質量控制。
四是加強住院病歷及病案首頁質量管理與控制，為推動信息化質量控制工作奠定基礎。
�。ǘ┘訌娂膊》旨壴\療過程中醫(yī)療質量連續(xù)化管理。各醫(yī)療保健機構按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療”制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫(yī)療質量管理工作。
一是標準統(tǒng)一，診療規(guī)范。制訂并嚴格落實相關疾病診療規(guī)范、指南和臨床路徑，規(guī)范相關疾病在不同級別、不同類別醫(yī)療機構的診療行為，提高同質化水平。
二是暢通機制，無縫銜接。依托醫(yī)療聯(lián)合體、對口支援等工作模式，落實相關疾病入、出院和雙向轉診標準，創(chuàng)新患者綜合管理分工協(xié)作機制，打破疾病管理的機構壁壘。
三是提升醫(yī)療機構內門、急診患者診療連續(xù)化程度。創(chuàng)新對長期慢性病患者、復診患者的門急診服務工作機制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫(yī)師提供服務，提高患者疾病長期診療過程的連續(xù)化水平，改善患者就醫(yī)感受。
�。ㄈ┘訌娭攸c病種及醫(yī)療技術質量管理和費效比控制。要結合實際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫(yī)療技術作為切入點，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g、冠脈搭橋技術）、常見腫瘤性疾病（肺癌、食管癌、胃癌、結直腸癌）診療技術等，進一步規(guī)范臨床診療行為，提升診療質量，加強成本核算、過程控制、細節(jié)管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。
一是完善并落實相關病種和醫(yī)療技術的診療規(guī)范、臨床路徑、質控指標和標準，突出全過程質量管理，醫(yī)療保健機構不斷提升診療質量安全水平，提高治療效果。
二是醫(yī)療保健機構研究建立相關病種和醫(yī)療技術的投入產出分析模型，加強全過程成本精確管理，優(yōu)化投入產出比，減輕群眾不合理看病就醫(yī)負擔。
三是通過信息化手段加強質控和費效相關信息的收集、分析與反饋。
（四）提升市級醫(yī)療保健機構和民營醫(yī)院醫(yī)療質量安全水平。要以市級醫(yī)療保健機構和民營醫(yī)院為重點，加強醫(yī)療質量安全監(jiān)督管理。
一是強化市級醫(yī)療保健機構和民營醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)意識，進一步完善醫(yī)療質量安全管理制度，理順工作機制，提升醫(yī)療質量和醫(yī)療安全水平。
二是以麻醉、重癥醫(yī)學、影像、檢驗、病理、產科、兒科等專業(yè)為重點，加強市級醫(yī)療保健機構和民營醫(yī)院�？颇芰ㄔO。
三是以介入技術、內鏡技術和血液凈化等診療技術為重點，加強相關醫(yī)務人員的培訓力度，提高適宜技術臨床應用能力，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全。
�。ㄎ澹┕膭钍屑夅t(yī)療機構推進日間手術的開展。市人民醫(yī)院應積極推進日間手術的開展，并加強日間手術質量精細化管理，保障患者健康權益。
一是建立完善醫(yī)療機構日間手術質量安全管理制度，完善日間手術質量安全管理和評估工作機制。
二是開展日間手術的醫(yī)療機構制訂并向社會公開本機構日間手術病種和技術目錄，明確相關疾病日間手術的適應癥范圍、麻醉方式、主要風險和大致費用范圍，主動接受社會監(jiān)督。
三是開展日間手術的臨床路徑，加強日間手術病歷管理。
四是加強對接受日間手術的`患者宣教和隨訪，保障醫(yī)療服務連續(xù)性。
�。┨嵘鶎俞t(yī)療機構醫(yī)療質量的管理。各基層醫(yī)療機構要加強內部管理和培訓，提高醫(yī)療技術水平，提升群眾滿意度。
一是嚴格落實《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《臨床技術操作規(guī)范》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，建立完善符合本機構的各項工作制度，依法執(zhí)業(yè)。
二是規(guī)范診療，誠信經營。杜絕對診療活動和醫(yī)師業(yè)務技術進行夸大、虛假宣傳，誤導消費者就醫(yī)，合理檢查、合理用藥、合理治療。
三是嚴格落實《基層醫(yī)療機構院感基本要求》，加強重點部門和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作。
四、保障措施
為確保我市各醫(yī)療保健機構規(guī)范開展醫(yī)療質量控制與管理工作，提升醫(yī)療質量，衛(wèi)計局按照《醫(yī)療質量管理辦法》要求，結合我市的實際：
一是成立青銅峽市醫(yī)療質量控制管理中心，擬下設醫(yī)療、護理、院感、藥事四個質控小組。四個質控小組負責指導各醫(yī)療機構開展醫(yī)療質量管理與控制工作；擬定相關專業(yè)的質控工作程序、工作計劃、質控指標；定期對各醫(yī)療保健機構進行督導考核，完成季度和年度信息分析、結果匯總及上報工作；分析梳理相關專業(yè)存在的問題，擬定培訓計劃，組織實施培訓。
二是從自治區(qū)聘請專家進行第三方考核、指導醫(yī)療質量管理各項工作。
三是各醫(yī)療保健機構完善本機構的質控組織體系，落實主體責任，實施各項醫(yī)療質量控制管理工作。通過各質控組織各項工作的實施，促進各醫(yī)療機構乃至我市醫(yī)療質量的持續(xù)提升。
五、實施步驟
（一）宣傳動員階段。各級各類醫(yī)療保健機構要根據衛(wèi)計局統(tǒng)一安排，迅速啟動，及時召開動員大會，傳達會議精神，把活動精神傳達給每一位醫(yī)務人員，確保提升醫(yī)療質量相關工作各項任務指標有效落實。
�。ǘ┙M織實施階段。各醫(yī)療保健機構要結合本機構的工作實際，有計劃、分步驟地組織實施提升醫(yī)療質量相關工作，要突出重點、多措并舉、積極創(chuàng)新、強化督查，特別是要開展“優(yōu)質醫(yī)療質量示范醫(yī)院（科室、崗位、個人）”創(chuàng)建活動，做到推進有力度、做法有特色、工作有亮點，確保提升醫(yī)療質量相關工作落到實處，取得實效。
�。ㄈ┛偨Y提升階段。各醫(yī)療保健機構要認真總結工作開展情況，并將總結報告（包括取得的成績、突出的亮點及存在的問題等）及《市衛(wèi)生計生委（局）提升醫(yī)療質量工作信息匯總表》于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質版和電子版上報我局。同時，各級各類醫(yī)療保健機構要及時總結工作中的亮點，積極培育典型，并通過各種媒體進行宣傳報道，推廣可取的經驗和做法。我局通過半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開展情況，結合各單位問題梳理情況，提出整改意見和下一步的工作計劃，并對工作突出的機構和個人進行表彰。
六、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，加強領導。各級各類醫(yī)療保健機構要成立組織，加強對落實提升醫(yī)療質量相關工作的組織領導，指定專人負責，做到機構落實、人員落實、職責落實；要按照進一步改善醫(yī)療服務行動計劃和本實施方案的要求，結合本單位實際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標和計劃，建立完善考核評價機制，與醫(yī)改工作同步安排、同步推進、同步實施，抓好各項任務措施的貫徹落實。
�。ǘ┟鞔_目標，精心組織。要根據群眾反映最強烈的問題和醫(yī)療質量最薄弱的環(huán)節(jié)，確定提升醫(yī)療質量相關工作優(yōu)先領域，明確落實提升醫(yī)療質量相關工作重點內容，做到提出一項落實一項。對尚不具備開展條件的提升醫(yī)療質量相關工作內容，要納入中長期工作安排，逐步努力達到提升醫(yī)療質量相關工作要求。鼓勵各醫(yī)療保健機構創(chuàng)新思路、創(chuàng)新舉措，在提升醫(yī)療質量相關工作和改善群眾看病就醫(yī)感受方面提供可復制、可推廣的先進做法和先進經驗。
�。ㄈ┘訌娦畔⑸蠄�，加大宣傳力度。各醫(yī)療保健機構要落實提升醫(yī)療質量相關工作有關情況，及時上報好經驗、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂見的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態(tài)勢，發(fā)揮典型示范帶動作用，提升整體醫(yī)療質量水平。
�。ㄋ模┙⑻嵘t(yī)療質量管理的長效機制。各級各類醫(yī)療保健機構要在落實提升醫(yī)療質量相關工作過程中，不斷鞏固成果，總結同時積極借鑒其他機構的好做法、好經驗，結合醫(yī)務人員、群眾評價結果，不斷調整和完善有關措施，以提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關系，形成改善醫(yī)療服務、提升醫(yī)療質量常態(tài)化、常規(guī)化。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 7
為進一步提升醫(yī)療質量內涵，保障醫(yī)療安全，切實維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據上級醫(yī)療質量管理相關文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。
一、活動目標
通過開展活動，進一步增強全體醫(yī)務人員“以病人為中心”的服務理念，進一步提升質量安全意識、規(guī)范診療意識，進一步強化核心制度的執(zhí)行、診療環(huán)節(jié)的銜接、安全目標的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫(yī)療服務。
二、活動范圍
全市各級各類醫(yī)療機構。
三、活動內容
為確保醫(yī)療質量提升行動取得實效，20xx年醫(yī)療質量提升行動將重點開展核心制度執(zhí)行、“三合理”規(guī)范落實、急診能力建設、院感防控、醫(yī)療安全防范等5個專項行動。
四、實施步驟
�。ㄒ唬﹦訂T部署階段
制定下發(fā)《張家港市20xx年醫(yī)療質量提升行動實施方案》，召開專題活動部署會議。
�。ǘ┙M織實施階段
1.各醫(yī)院按照統(tǒng)一部署，全面開展醫(yī)療質量提升行動，進一步完善質量、安全管理體系，認真組織自查，以查促建，糾建結合，不斷提升醫(yī)療質量。
2.市衛(wèi)計委組織對各醫(yī)院活動實施情況進行督導檢查，上半年和下半年各一次。對于工作開展得力，工作成效明顯的單位進行表揚，對于工作不力，醫(yī)療質量差的單位通報批評，檢查結果納入年度考核內容。
（三）總結提高階段
各醫(yī)院總結活動成效，20xx年x月15日前以電子版形式報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。市衛(wèi)計委將總結、推廣好經驗、好做法和好典型，并組織召開經驗交流會，探索建立提升醫(yī)療質量的`長效機制。
五、活動要求
（一）提高思想認識，強化組織領導。醫(yī)療質量是醫(yī)院現代化管理的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，直接關系群眾的生命安全。各醫(yī)院要充分認識提升醫(yī)療質量的意義和重要性，加強組織領導，實行一把手負總責，強化職責分工，明確目標任務，認真組織實施好醫(yī)療質量提升行動。
�。ǘ┱J真貫徹落實，務求工作實效。各醫(yī)院要結合實際制訂具體方案，20xx年x月18日前報市衛(wèi)計委醫(yī)政科。在組織實施過程中，要不斷細化工作措施，分步驟、分階段達到各項目標，確保工作取得實效。
�。ㄈ┨剿鏖L效機制，做到持續(xù)改進。醫(yī)療質量管理是一項長期而艱巨的工作，各醫(yī)院要按照相關法律、法規(guī)、規(guī)章以及各種規(guī)范，不斷完善管理制度、改進工作方法，探索建立長效管理機制，實現醫(yī)療質量管理制度化、規(guī)范化，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質的醫(yī)療服務。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 8
為鞏固黨的群眾路線教育實踐活動成果，充分展現全市衛(wèi)生系統(tǒng)精神風貌，更好地為廣大人民群眾提供優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生服務，全面提升醫(yī)療衛(wèi)生服務質量，結合我市實際，制訂本工作方案。
一、指導思想
以科學發(fā)展觀為指導，堅持以病人為中心，以醫(yī)患安全為目標，規(guī)范醫(yī)療服務行為，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，加強醫(yī)療質量管理與控制體系建設，認真查找和解決醫(yī)療服務中存在的突出問題，提升質量、提高水平，努力改善患者的就醫(yī)感受，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
二、活動范圍
全市各級各類醫(yī)療機構、中心血站、疾病預防控制中心和衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督機構。將各類社會辦醫(yī)療機構納入活動范圍，實現醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全覆蓋。
三、工作目標
�。ㄒ唬┘訌姲嘧雍椭贫冉ㄔO。全面落實各項衛(wèi)生行政管理政策，著力解決綜合管理中存在的水平不高、管理渙散、制度缺失、政令不通等問題，實現醫(yī)療單位紀律嚴明、管理嚴格、政令暢通、心齊氣順的目標。
�。ǘ┘訌姾鸵�(guī)范質量建設。全面落實各項醫(yī)療服務核心制度，著力解決醫(yī)療衛(wèi)生管理中存在的規(guī)范不嚴、操作不當、質量不高等問題，實現醫(yī)療單位規(guī)程齊全、照章辦事、按規(guī)操作、合理診療的目標。
�。ㄈ┘訌娦酗L建設。全面落實行業(yè)監(jiān)督防控制度，著力解決藥品和醫(yī)用耗材購銷不規(guī)范、醫(yī)療環(huán)境較差、服務態(tài)度不好等問題，實現醫(yī)療單位藥品購銷規(guī)范、診療環(huán)境優(yōu)化、服務態(tài)度明顯好轉的目標。
四、工作內容
�。ㄒ唬┘訌姲嘧咏ㄔO，提升管理能力。
一要明確責任。院長是醫(yī)院質量管理第一責任人，要堅持公立醫(yī)院公益性質，堅持正確的政績觀。院長要盡量減少臨床專業(yè)技術服務，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理、維護公益性質。
二要強化考核。院領導要定期研究提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、改善服務態(tài)度等工作，確立質量與安全工作重點目標，組織開展經常性監(jiān)督檢查，針對存在的問題，落實持續(xù)改進措施。要建立科室每周一次、醫(yī)院每月一次的醫(yī)療服務質量講評分析會，查擺問題、分析原因，不斷提升醫(yī)療服務質量，確保醫(yī)療安全。
三要加強督導。要全面推行醫(yī)院院務公開制度，向社會公開相關信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；要結合醫(yī)師定期考核、醫(yī)務人員醫(yī)德考評等，建立醫(yī)院及其醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。院長重點要體現在“接地氣”上。
（二）健全工作制度，建立長效機制。
一要整章建制。各級醫(yī)院要根據職責分工，按照《醫(yī)療機構管理條例》、《省醫(yī)務人員醫(yī)德考評實施細則》及醫(yī)院建設標準、醫(yī)務人員管理規(guī)定等法律法規(guī)和新醫(yī)改政策要求，結合實際，建立健全各項規(guī)章制度。
二要規(guī)范操作。在具體工作中要嚴格依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。
三要嚴格獎懲。要根據相關制度制定具體的違規(guī)懲處規(guī)定，引導約束全體醫(yī)務人員按章辦事、按規(guī)操作，并建立長效機制，扭轉因制度不落實、執(zhí)行不力而引發(fā)醫(yī)療安全隱患等問題。
�。ㄈ┮�(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患。
一要嚴格落實各項醫(yī)療質量和醫(yī)療安全制度。堅決落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度等醫(yī)院核心制度。
二要加強重點環(huán)節(jié)質量控制。加強醫(yī)院感染管理工作，重點加強手術室、產房、重癥監(jiān)護病房（ICU）、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、新生兒室、內窺鏡室等部門感染管理工作，提高醫(yī)院感染診斷水平，有效預防和控制醫(yī)院感染。加強醫(yī)療技術和人員資格準入，嚴格對大型醫(yī)用設備、介入技術、人工關節(jié)等高新技術的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。
三要加強護理質量管理。加強臨床護理工作，營造關愛患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務，努力營造關心病人、愛護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開展“優(yōu)質護理服務”活動，強化分級護理質量管理，切實落實基礎護理和危重癥病人的護理質量，確保患者醫(yī)療安全。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。健全護理業(yè)務培訓制度，強化護理人員“三基三嚴”訓練與考核，提升護理服務水平和質量。
四要開展專項活動。各級醫(yī)院要加強人才培養(yǎng)和技術引進，大力發(fā)展重點學科。要開展以衛(wèi)生政策學習考核、醫(yī)療護理技術操作演練、醫(yī)療文書書寫、科研成果展評等為內容的崗位練兵活動，提升醫(yī)療機構和醫(yī)務人員服務能力和水平。各縣區(qū)衛(wèi)生局要組織開展各種形式的理論測試、督查考核、專家點評、突擊演練、滿意率調查等活動，檢驗質量大提升活動的成效。
五要采取切實措施，努力降低次均醫(yī)療費用。全市各級公立醫(yī)院要以20xx年次均住院費用為基數，做到零增長，并采取綜合措施，降低藥占比，努力減輕患者的就醫(yī)負擔。
一是要繼續(xù)執(zhí)行檢驗檢查結果互認制度；
二是采取切實措施，提高基本藥物使用率。三級醫(yī)院基本藥物使用率不得低于15%，二級醫(yī)院不低于30%，基層醫(yī)療機構不低于80%。新農合患者目錄內藥品使用率市級三級85%以上，市級二級90%以上，縣級醫(yī)療機構95%以上；目錄內診療項目使用率市級醫(yī)療機構比例80%以上，縣級達到85%以上；
三是繼續(xù)開展臨床路徑、單病種費用限價管理；
四是開展預約診療、錯峰服務、延長專家門診時間等具體措施，使患者的就醫(yī)感受明顯好轉。
(四)加強學科建設，注重人才培養(yǎng)。
一是強化學科管理，加大學科資源投入，增加臨床績效。加強單位和科室重點學科管理，建立學科建設領導小組，實行學科帶頭人負責制，明確人員分工，制定學科規(guī)劃和具體措施，建立醫(yī)療、教學、科研、財務、質控人才培養(yǎng)、實驗室建設等相關檔案。加大經費和設備投入，單獨設帳，加強學科帶頭人經費使用自主權，建立經費管理監(jiān)督審計制度，確保經費按計劃使用、支出合理規(guī)范。鼓勵引進新技術新項目，提高診療水平，臨床績效逐年增加。
二是強化梯隊建設，培養(yǎng)后備人才，提高科研水平。培養(yǎng)學科帶頭人的管理能力、創(chuàng)新意識和學術水平。深挖后備學科帶頭人的發(fā)展?jié)摿Γ哟笕瞬排囵B(yǎng)力度，梯隊結構合理。建立橫向人才培養(yǎng)制度，學科內每年派出人員外出進修學習，加大人才儲備。明確學科發(fā)展方向，使其能夠承擔省市級科研課題，鼓勵聯(lián)合攻關課題，爭取國家和自然基金課題，每年有在國內外核心期刊雜志發(fā)表的論文，每兩年有市廳級進步二等獎1項以上�？蒲谐晒軌虮粡V泛推廣，對學科發(fā)展起到推動作用。
�。ㄎ澹⿵娀揽貦C制，改進行業(yè)作風。深入開展權力運行監(jiān)控機制建設，加快推進二級以上公立醫(yī)療機構全省統(tǒng)一實時監(jiān)控軟件的安裝運用，加強廉潔風險防控，全面提升醫(yī)院管理和行風建設水平。
一要加強財務管理。要堅持“統(tǒng)一領導、集中管理”的財務管理原則，醫(yī)院一切財務收支必須納入財務部門統(tǒng)一管理，嚴禁醫(yī)院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。建立科學決策機制，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目必須經集體討論并按規(guī)定程序報批。實行分級負責，責任到人。要向社會公開收費項目和標準。在顯著位置通過多種方式（如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等）公示醫(yī)療服務價格、常用藥品和主要醫(yī)用耗材的價格。
二要加強物資管理。加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫(yī)院成本核算制度，堵塞漏洞，降低醫(yī)療服務成本和藥品、材料消耗。要嚴格執(zhí)行國家、省、市關于建立基本藥物制度和藥品管理規(guī)定，嚴禁擅自網下采購。
三要加強收費管理。嚴格執(zhí)行住院患者費用一日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務名稱、數量、單價、金額等告知患者�；颊叱鲈簳r，提供詳細的總費用清單。要接受患者價格咨詢和費用查詢，如實提供價格或費用信息，及時處理患者對違規(guī)收費的投訴。要完善醫(yī)療服務項目的病歷記錄和費用核查制度，定期對患者費用進行核查，病歷沒有記錄的醫(yī)療服務項目不得收取費用。
四要加強行風督查。充分運用衛(wèi)生系統(tǒng)典型案例教育警示醫(yī)務人員，自覺抵制醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中的不正之風，堅決治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂，不斷增強遵紀守法自律意識。堅持合理檢查、合理診斷、合理用藥、合理治療，進一步完善行業(yè)監(jiān)管制度，嚴格醫(yī)療服務行為監(jiān)督。加強醫(yī)患溝通，充分尊重患者知情同意權和選擇權，維護患者合法權益，暢通投訴渠道，及時處理化解矛盾和糾紛。
（六）開展創(chuàng)建活動，弘揚醫(yī)院文化。通過一系列創(chuàng)建活動，使醫(yī)院形成“優(yōu)質、奉獻、誠信、創(chuàng)新”的濃厚氛圍。
一要開展優(yōu)質服務創(chuàng)建。具體為：加強窗口服務管理，創(chuàng)新窗口便民方式，配備相當工作力量，提高窗口工作效率，縮短患者等候時間�？剖覙菍雍侠矸植�，標識指示規(guī)范清晰、醒目易懂。內外環(huán)境整潔、舒適，服務診區(qū)安全、溫馨。服務態(tài)度良好，語言文明規(guī)范，不說服務忌語，堅決杜絕“生、冷、硬、頂、推”現象。落實“首診負責制”和“首問負責制”。提供雙休日辦理出入院手續(xù)服務，新農合患者大病保險實行出院即報。
二要開展平安醫(yī)院創(chuàng)建。具體為：抓好醫(yī)療安全責任制、生產安全責任制、治安消防安全等責任制的落實，堅決杜絕重特大事故的發(fā)生。強化治安防范工作，認真落實安全責任制，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的`力度，建立和完善各項安全措施，突出抓好門診、財務、藥品、劇、倉庫、微機、配電室等重點部門的管理。根據公安部門要求，安裝電子監(jiān)控系統(tǒng)。加強內部保衛(wèi)工作，建立健全保衛(wèi)組織，二級以上醫(yī)院全部設立警務室，提高保衛(wèi)人員素質，配齊器材和設備。積極配合公安部門綜合治理醫(yī)院周邊環(huán)境，防止和及時處置“職業(yè)醫(yī)鬧”，確保醫(yī)院正常工作環(huán)境和醫(yī)務人員人身安全。
五、實施步驟
�。ㄒ唬┕ぷ鞑渴痣A段（20xx年12月）。
市衛(wèi)生局制定下發(fā)方案，全面安排部署。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直各醫(yī)療單位根據市衛(wèi)生局的安排，結合本地本單位實際，制定具體實施方案，特別是針對服務態(tài)度不好、服務質量不高、患者意見大等問題要制定具體獎懲措施，切實提高醫(yī)療服務質量。
�。ǘ┙M織實施階段（20xx年12月—20xx年10月）。
各級醫(yī)療衛(wèi)生單位要制定實施細則，全面落實活動各項重點工作任務。要加強信息報送工作，各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)院要及時將各醫(yī)療機構活動開展情況以工作信息形式報送市衛(wèi)生局，每月至少報送一次。
�。ㄈ┒綄z查階段（20xx年11月）。
各縣區(qū)衛(wèi)生局對本轄區(qū)開展醫(yī)療服務質量大提升活動落實情況進行督促、檢查和指導，確保醫(yī)療質量服務提升活動落到實處。市衛(wèi)生局將組織力量，對全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構質量大提升活動進行全面考核測評，同時納入對縣區(qū)和市直單位考核目標。
（四）總結交流階段（20xx年12月）。
各縣區(qū)衛(wèi)生局要采取各種形式組織召開經驗交流會，對活動開展情況進行總結，公布檢查和評價結果，促進醫(yī)院管理評價制度和醫(yī)院管理長效機制的建立和完善。在此基礎上，市衛(wèi)生局將對全市活動開展情況進行全面總結通報。
六、工作要求
�。ㄒ唬┣袑嵓訌婎I導。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構要切實加強對醫(yī)療服務質量大提升活動的組織領導，各縣區(qū)衛(wèi)生局成立醫(yī)療服務質量大提升活動領導小組和辦公室，負責轄區(qū)醫(yī)療服務質量大提升活動的指導、評價和監(jiān)督檢查工作。各縣區(qū)衛(wèi)生局要按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結合轄區(qū)實際情況，負責本轄區(qū)活動的具體實施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進展情況。各醫(yī)院要成立醫(yī)療服務質量大提升活動領導小組，組長由院長擔任，負責本單位活動的具體實施。
�。ǘ┥罨顒觾热�。各縣區(qū)衛(wèi)生局和市直醫(yī)療衛(wèi)生單位要認真落實質量大提升活動方案，積極拓寬活動內容，豐富活動形式，創(chuàng)新活動舉措，使服務質量大提升活動從階段性逐步轉入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
�。ㄈ⿵娀熑巫肪俊Ｌ剿鹘⒓訌娽t(yī)院監(jiān)管、提高醫(yī)療服務質量、避免或減少投訴上訪和減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的體制機制，落實跟蹤評價和責任追究制度。通過追究責任人、責任科室和相關領導的責任，促使醫(yī)院服務態(tài)度明顯改進，服務質量明顯提高。
（四）樹立行業(yè)典型。加大宣傳工作力度，注重樹立和宣傳行業(yè)先進典型事例，及時推廣先進經驗，在全社會大力宣傳，弘揚醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)職業(yè)精神，進一步提升全市衛(wèi)生系統(tǒng)的良好形象。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 9
為了滿足廣大人民群眾日益提高的醫(yī)療需求，提高醫(yī)院的醫(yī)療管理水平，防止醫(yī)療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛(wèi)生院醫(yī)療質量管理方案。
一、 醫(yī)療方面
醫(yī)療文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門診病歷書寫要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫(yī)師應按要求及時完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續(xù)，后完成門診病歷，時間不超過6小時。發(fā)現不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門診處方書寫要求
(1)字跡清楚
(2)地址詳細到鎮(zhèn)(鄉(xiāng))、村
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢
(4)藥名劑量及用法準確無誤
(5)須有sig并清楚無連筆
(6)靜脈滴注縮寫統(tǒng)一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書寫要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查、�？茩z查、實驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫于病歷的左下角，寫明日期并簽字。格式按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時內由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，危重病人及手術病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無故丟失病歷，主管醫(yī)師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書寫要求
(1)首次病程記錄應按《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求及格式由住院醫(yī)師(實習醫(yī)師不得書寫)完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過3個以上者，如遇手術、搶救病人等情況，可允許推遲完成時間。否則應在病人入院6小時內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫(yī)生應向科主任或主管醫(yī)師交班，由有關醫(yī)師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時內須由主治醫(yī)師查房意見，并標明xxx主治醫(yī)師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫(yī)師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時的病程記錄，應以小結的形式寫出，不合要求扣2元。
5、 實驗室及其它輔助檢查，病人住院時間超過24小時者，要求三大常規(guī)及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫(yī)囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術及新開展手術要有術前討論記錄，術前小結應在術前完成，術后記錄、手術記錄應在6小時內完成，拆線記錄應在拆線后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨床各科室間應建立會診制度，會診醫(yī)師應具備主治以上職稱或高年資住院醫(yī)師，將會診意見記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時，全科醫(yī)生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書的書寫，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫(yī)師規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班醫(yī)師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫(yī)師不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門診接診病人，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班醫(yī)師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫(yī)療措施要在診察病人的前提下進行，違者罰款5元。
4、 值班醫(yī)師應在交班時詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班醫(yī)師對住院病人進行的.處理必須及時做好記錄，說明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫(yī)師對病人發(fā)生的病情變化要及時恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀察要有觀察病歷，無或內容不全者扣2元，觀察病人不能超過3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發(fā)藥：藥劑人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執(zhí)行核查制度，發(fā)藥與復核人員實行雙簽字，如檢查無雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫(yī)療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個人負擔。
3、 毒性藥品管理：嚴格實施五專管理，天天做日銷，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價力求準確，誤差不大于0.1元，劃價不準確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴格藥品進貨渠道，層層把關，嚴防偽劣藥品進入，如發(fā)現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、 護理方面
護理文書書寫規(guī)范：格式及內容嚴格按省《醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》的要求書寫，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書寫包括：體溫單、醫(yī)囑單、特護記錄、交班報告。
2、 醫(yī)德醫(yī)風：按護士素質要求、病人的滿意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、 查治療室工作：無菌操作、醫(yī)囑查對、三查七對及一人一針一管執(zhí)行率。
以上發(fā)現不符合規(guī)定者罰款5－10元。
值班護士規(guī)范：
采取定期不定期抽查的辦法實行院、科兩極考核。
1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護士不得以任何理由離開工作場所(包括買飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺，晚上睡覺時間不得早于9點，違者扣10元。
3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規(guī)定時間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術、抽調人員應無條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫(yī)療事故按有關規(guī)定處理。
四、 醫(yī)技科室
1、 對醫(yī)療設備專人負責，定期保養(yǎng)，及時維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價值賠償。
2、 嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現一次罰款20元。
認真填寫報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 10
一、目的
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫(yī)療質量達到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫(yī)院設立醫(yī)療質量管理委員會，由分管院長負責，醫(yī)務科、護理部、醫(yī)療質控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術操作規(guī)程，對醫(yī)療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫(yī)技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫(yī)、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫(yī)務科、護理部主任分別負責醫(yī)療組、護理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質控小組，對本科室的醫(yī)、護質量隨時指導、考核。形成醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)療質量檢查小組、科室醫(yī)療質量控制小組三級質量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責任制為中心內容的各項規(guī)章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執(zhí)行各種診療護理技術操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查：
�、挪v書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
�、侨夅t(yī)師負責制及查房制度
�、刃g前討論及手術審批制度
�、舍t(yī)囑制度
⑹會診制度
⑺值班制度
�、涛Ｖ亍⒁呻y病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
⑾業(yè)務學習制度
⑿查對制度等
3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫(yī)師法)規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業(yè)技術人員考試內容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術操作規(guī)程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫(yī)療質控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。
6、醫(yī)療質量管理委員會定期對各類醫(yī)務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的.作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務活動和質量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫(yī)務人員醫(yī)療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
(1)各級醫(yī)療質量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
(2)職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風。
(3)分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
(4)院醫(yī)療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫(yī)療質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
(1)、科室醫(yī)療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質控辦上報業(yè)務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
(2)、醫(yī)療質量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。
(3)、醫(yī)務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫(yī)療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質控小組反饋科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
(4)、醫(yī)療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫(yī)療質量管理獎勵基金。
制訂醫(yī)療質量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫(yī)療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、年度考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫(yī)療質量單項否決。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 11
一、醫(yī)療質量管理目標
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結合我科的實際情況，特此制定該醫(yī)療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進中醫(yī)科醫(yī)療技術水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務。
二、醫(yī)療質量管理組織及職責
�。ㄒ唬┵|控小組及成員
組長：
成員：
�。ǘ┵|控小組職責
為了科室醫(yī)療質量而成立的質量控制小組，是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者，其職責分述如下、
1、教育科室各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審校科室內的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質量。
4、定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫(yī)療質量問題，及時向醫(yī)院質控辦公室反映并提出整改措施。
5、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。
6、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
7、組織全科人員學習相關法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓考核。
（三）職責分工
1、組長職責
�。�1)全面負責醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。
（2)組織科內醫(yī)務人員完成各項醫(yī)療工作，指導科內醫(yī)療工作的開展。
�。�3)每周組織科內醫(yī)務人員進行一次業(yè)務學習，完成低年資醫(yī)師的帶教。
�。�4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。
�。�5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī)務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲
2、成員職責
�。�1）組織全科人員學習相關法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范。
（2）組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓考核。
�。�3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。
�。�4）抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。
三、質量管理控制目標
1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。
2、嚴格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質控小組嚴格監(jiān)控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。
3、加強醫(yī)務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的`診療常規(guī)、規(guī)范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。
4、加強醫(yī)務人員無菌技術及相關操作規(guī)范的學習，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
5、加強醫(yī)務人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。
6、醫(yī)務人員應嚴格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。
7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。
8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。
四、醫(yī)療質量管理重點
1、核心制度的知曉及落實情況
2、病歷及處方書寫規(guī)范化程度
3、抗生素分線管理實施情況
4、三基三嚴培訓考核情況
5、急危重患者的搶救處置情況
6、傳染病登記報告制度
五、醫(yī)療質量管理措施
1、不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析。制定改進措施，兌現獎懲。
2、不定期組織科內人員學習各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。
3、加強科內人員業(yè)務知識學習和實踐技能培訓和考核。
4、嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時間內書寫好門診病歷。
5、嚴守工作崗位，嚴格執(zhí)行請示匯報制度。
6、在進行診療操作，開些醫(yī)囑處方時，嚴格執(zhí)行查對制度。
7、嚴格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。
8、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。
9、加強醫(yī)院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規(guī)范執(zhí)行各項診療操作。
六、考評獎懲
為了強化醫(yī)療質量安全管理，將醫(yī)療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。
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1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎勵100元。
2、醫(yī)療技術精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。
3、對工作認真負責，勤于鉆研業(yè)務，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。
4、門診人次指標獎勵
5、鼓勵全科人員開展新業(yè)務、新技術項目，年終上報新業(yè)務、新技術項目成果，凡經驗證確實每項獎勵200元。
6、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金50、100、150元。
�。ǘ�)處罰
根據醫(yī)院下達的醫(yī)療任務指標，逐項分解落實到每個醫(yī)務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。
1、各級醫(yī)務人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。
2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。
3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規(guī)范進行操作者，每次處罰50元。
4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。
5、按有關規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。
6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。
7、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。
8、接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫(yī)師負責制不到位者，每發(fā)現一次扣發(fā)當月效益工資50元。
9、嚴格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當事人提出批評，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。
10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。
11、嚴肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能落實執(zhí)行到位者扣發(fā)責任人當月效益工資20元。
七、科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進
1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總結，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結與改進。
2、每半年進行一次醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。
3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結，提出整改意見。
4、每兩年對科室醫(yī)療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 12
為切實加強醫(yī)療質量管理，提高醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療安全，更好地為廣大患者服務，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創(chuàng)一流文明優(yōu)質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業(yè)、進取精神；以人才培養(yǎng)為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不斷提高醫(yī)療質量；以安全治理為重點，切實保障醫(yī)療安全；以目標治理為主線，強化治理力度。努力完成各項醫(yī)療工作和任務。
二、目標與任務
�。ㄒ唬┰簝雀腥竟芾�
加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規(guī)程。以“治療室、換藥室、手術室”為突破口，抓好重點部門的管理。規(guī)范抗生素的合理使用。
�。ǘ┽t(yī)療安全管理
各醫(yī)療機構要成立以院長為首的醫(yī)療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發(fā)揮醫(yī)療安全領導小組的職能，認真落實各項規(guī)章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規(guī)程。認真開展醫(yī)療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理辦法》及《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。及時完善各種醫(yī)療文書，履行各項簽字手續(xù)，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統(tǒng)作用，積極開展遠程會診。加強醫(yī)療行風建設，培養(yǎng)醫(yī)務人員愛崗敬業(yè)、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態(tài)度，加強醫(yī)患溝通，避免醫(yī)患糾紛。
�。ㄈ┽t(yī)療質量管理
不斷完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控辦，進一步加強醫(yī)療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質控辦要定期或不定期對各科室進行檢查指導，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。進一步加強醫(yī)療文書的規(guī)范化書寫，努力提高醫(yī)療業(yè)務水平。定期組織醫(yī)務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規(guī)范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫(yī)療文書質量。及時督導住院醫(yī)師按時完成各種醫(yī)療文書的書寫，24小時內完成入院記錄，8小時內完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛v應在一個工作日內完成。切實注重病歷內涵質量的提高，要求住院醫(yī)師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫(yī)患行為的真實性。抓好住院病歷的環(huán)節(jié)質量和終末質量控制，成立醫(yī)院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優(yōu)質病歷評選活動。
（四）護理質量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長的領導下獨立開展全院的護理工作。制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。進一步規(guī)范各種護理文書，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫(yī)院輪訓學習，每月開展業(yè)務學習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規(guī)程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫(yī)療糾紛。
�。ㄎ澹┽t(yī)技質量管理
加強業(yè)務學習，積累經驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養(yǎng)，充分發(fā)揮每臺設備的'使用價值。醫(yī)技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關系，為臨床提供可靠的診斷依據。化驗室要積極接受新知識、新技術，各醫(yī)療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
�。┥罨瘶嫿ê椭C醫(yī)患關系
持續(xù)加強《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫(yī)療機構投訴管理，規(guī)范投訴處理程序，改善醫(yī)療服務，保障醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方合法權益，維護正常醫(yī)療秩序，從源頭上強化醫(yī)療糾紛預防處置，充分利用醫(yī)療糾紛人民調解，完善醫(yī)療糾紛多元化解機制。提高醫(yī)患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮�(guī)范服務行為，嚴肅查處各種過度醫(yī)療
嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和標準，嚴格掌握住院指征和手術指征，堅持開展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關懷。嚴防過度檢查、過度用藥情況發(fā)生，持續(xù)強化醫(yī)務人員的職業(yè)道德教育，嚴格執(zhí)行《西安市衛(wèi)生局醫(yī)務人員十條禁令》和“醫(yī)患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書”。
三、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾暎鞔_職責。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，是醫(yī)院管理的核心。狠抓醫(yī)療質量安全全面提高醫(yī)療質量是醫(yī)院的首要任務。各單位要制定醫(yī)院質量管理實施方案，成立領導小組，明確責任分工。要有主要領導親自抓分管領導具體抓的工作理念，強化制度管理，規(guī)范醫(yī)療行為，規(guī)范和提高醫(yī)療文書的書寫質量。不斷提高診療水平，杜絕醫(yī)療差錯事故，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
�。ǘ┘訌姸綄В瑖栏癃剳�。各醫(yī)療機構要建立健全醫(yī)療質量管理制度、量化考核指標，定期對醫(yī)療質量管理工作進行督導檢查，將檢查結果與績效分配，與職稱晉升掛鉤，對出現醫(yī)療質量不良事件的部門和個人取消評優(yōu)評先和職稱晉升的資格。局每年組織醫(yī)療質量管理領導小組專家對各單位醫(yī)療質量管理工作開展情況進行全面評估檢查，對存在問題的單位進行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y經驗，鞏固提升。各單位要總結醫(yī)療質量管理工作中的亮點和經驗，做好宣傳報道，醫(yī)療質量管理領導小組要定期召開全系統(tǒng)醫(yī)療質量管理會議，評價質量的管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗。進一步強化醫(yī)療質量核心制度，不斷完善醫(yī)療質量管理理念，使醫(yī)院醫(yī)療質量管理各項工作落到實處。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 13
為進一步加強對臨床醫(yī)技科室醫(yī)療服務質量水平的監(jiān)督考核、動態(tài)監(jiān)管和科學評價，建立健全并深化落實系統(tǒng)、規(guī)范的醫(yī)療質量指標控制體系和評價辦法，不斷提升醫(yī)院規(guī)范化和科學化管理水平，在《醫(yī)療質量管理規(guī)定的基礎上制定本方案。
一、目的
�。ㄒ唬┙①|量與安全管理的長效管理和考核機制，實現醫(yī)院質量與安全管理的持續(xù)改進，逐步形成醫(yī)院質量文化。
�。ǘ└鶕t(yī)院質量與安全監(jiān)控指標，加強對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質量與安全監(jiān)督與評價，不斷提升質量與安全管理水平。
�。ㄈ┙①|量與安全管理的院科兩級管理體系，加強科室間溝通協(xié)作，實現質量與安全管理信息的有效傳遞。
�。ㄋ模┒酱俑骺剖裔t(yī)療質量與醫(yī)療安全管理小組認真履行崗位職責，全面落實醫(yī)院質量與安全管理目標。
二、xx縣人民醫(yī)院質量與安全管理指標體系
醫(yī)院質量與安全管理指標體系，是系統(tǒng)的評價醫(yī)院質量與安全管理水平的重要依據。通過對醫(yī)院質量與安全相關指標的收集、統(tǒng)計和分析，充分運用統(tǒng)計數據、統(tǒng)計指標等規(guī)范的質量管理手段，全面掌控我院各相關臨床醫(yī)技科室、護理單元的質量與安全管理和實施情況，實現醫(yī)院質量與安全的科學化管理和持續(xù)改進。
三、綜合質量目標管理考核體系
實施綜合質量目標管理，是狠抓醫(yī)院自身建設，規(guī)范醫(yī)院管理，實現質量與安全指標體系與科室規(guī)范管理有效結合，切實提高醫(yī)療服務質量水平的重要手段，是切實落實“三好一滿意”活動的有力舉措。
我院的綜合質量目標管理考核體系本著實事求是、合理規(guī)范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的原則設計。
�。ㄒ唬┡R床醫(yī)技科室、護理單元綜合質量考核體系滿分100分，由科室管理與服務質量、質量指標三方面內容組成。
（二）考核指標分三檔賦分，醫(yī)院下達的相關質量與安全指標計為二檔，上浮一定比例計為一檔，下降一定比例計為三檔。賦分比例為：一檔100%、二檔80%、三檔60%。必須達到的指標不分檔，按照一檔計分；一票否決指標不賦予分值，其他相關內容另外設立加分指標。
（三）重點部門、關鍵環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)：作為我院質量與安全管理的重點監(jiān)控內容，在綜合質量管理考核中執(zhí)行更加嚴格的考核標準。
1.重點部門：麻醉科、手術室、重癥醫(yī)學科、急診科、內鏡室、血液凈化、產房、新生兒監(jiān)護室、供應室、感染/肝病科。
2.關鍵環(huán)節(jié)：
2.1急診綠色通道的管理；
2.2急、危重癥及跌倒壓瘡等患者的管理；
2.3毒、麻、精藥品管理；
2.4檢驗標本的采集以及危急值報告登記管理；
2.5影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；
2.6醫(yī)療、護理核心制度落實；
2.7患者十大安全目標的管理；
2.8手術前后的護理管理；
2.9入院（轉科）護理；
2.10出院護理；
2.11健康教育；
2.12護理查對落實；
2.13各種管道的管理，如呼吸機、泌尿道插管、動靜脈插管、引流管等；
2.14手術切口的管理；
2.15手衛(wèi)生管理；
2.16抗菌藥物應用管理；
2.17多重耐藥菌管理；
3.薄弱環(huán)節(jié)
3.1節(jié)假日及夜間值班的質量與安全管理；
3.2低年資工作人員的質量與安全管理；
3.3特殊情況下（緊急搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件等）的質量與安全管理。
四、考核及獎勵辦法
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1.月度考核：各相關職能部門根據職責分工，每月按照《xx縣人民醫(yī)院綜合質量管理考核體系》進行檢查考核，考核成績和考核具體情況，于每月10日前將各臨床醫(yī)技科室、護理單元的.最終考核成績報財務科，實現考核成績與各科室、護理單元獎金掛鉤。
2.季度考核：各相關職能部門根據《xx縣人民醫(yī)院質量與安全指標體系》和《xx縣人民醫(yī)院綜合質量管理考核體系》，隨機抽取相應的質量指標，每季度組織一次全院范圍的專項質量考核，考核成績計入當月綜合質量管理考核成績。
3.日�？己耍焊飨嚓P職能部門不定期根據醫(yī)院一段時期內的工作重點，隨機開展對臨床醫(yī)技科室及護理單元的抽查工作，被查科室成績計入當月本科室綜合質量管理考核成績。
4.滿意度調查：將滿意度調查與綜合質量管理考核工作有機結合，出院患者滿意率是考核科室和護理單元醫(yī)療服務質量的一項重要標準，滿分為10分，折算公式為：患者滿意率（%）×10。
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1.每月各相關職能部門組織召開質量管理專題會：分析本月質量指標值，查找問題；并將本月各相關職能部門的檢查考核情況向院領導匯報，對存在的質量與安全問題，由相關職能部門負責整改，并對整改情況進行追蹤；
2.每季度召開醫(yī)院質量與安全管理委員會會議，研究分析全院的質量與安全問題，探討解決方案，實現醫(yī)院質量與安全持續(xù)改進。
3.質量檢查與考核結果在醫(yī)院辦公網上公布，對發(fā)現的亮點、存在的缺陷、不良事件等在月會通報。
4.每季度由各相關職能部門匯總質量與安全管理情況，出一期簡報。
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1.臨床醫(yī)技科室、護理單元綜合質量檢查與考核成績作為科主任、護士長考核的重要依據。
2.臨床醫(yī)技科室、護理單元按照月度考核成績計算獎金系數。
�。�1）臨床醫(yī)技科室、護理單元考核成績在95分（含95分）以上者，獎金系數為1。
（2）臨床醫(yī)技科室、護理單元考核成績低于95分者，獎金系數為考核成績95%。
�。�3）當該月有質控辦組織的檢查時，臨床醫(yī)技科室、護理單元月度考核成績計算公式為：
月度考核成績=質控辦檢查成績×60%＋日�？己顺煽儭�40%。
3.一票否決項目僅否決所在欄目的分值。
4.年終設置質量與安全管理獎，對醫(yī)院質量目標完成好并且質量與考核成績前三名的科室、護理單元進行獎勵，獎勵辦法視年度質量與安全管理情況另行規(guī)定。
5.質量檢查考核結果年度排名后三位的科室、護理單元，取消其先進科室評選資格，同時取消科主任、護士長先進個人評選資格。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 14
根據《關于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》《關于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效考核的指導意見（試行）》《關于印發(fā)廣西推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展實施方案的通知》《梧州市緊密型醫(yī)聯(lián)體建設20xx年重點任務清單具體工作任務安排表》和《關于加強蒙山縣本級事業(yè)單位績效工資總量核定管理工作的通知》等要求，為進一步落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務，推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展，建立現代醫(yī)院管理制度，發(fā)揮縣域醫(yī)共體中的龍頭作用，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務質量和效率，確�；踞t(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)范提供，廣大居民獲得安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，按照縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化原則，轉變運行機制，提高工作效率，明確功能定位，推進我縣分級診療制度建設�，F制定我縣公立醫(yī)療機構績效考核實施方案。
一、目標和原則
（一）工作目標。
建立健全醫(yī)療機構績效考核機制，落實二級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位、持續(xù)提升醫(yī)療服務能力和改進服務質量，建立現代醫(yī)院管理制度，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、經濟的醫(yī)療衛(wèi)生服務。同時，進一步發(fā)揮績效考核導向作用，以醫(yī)共體建設評判為抓手，引導醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層，推進分級診療制度建設。我縣4家二級公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室納入績效考核，評估結果與醫(yī)改相關資金、醫(yī)共體醫(yī)保支付、醫(yī)院等級評審、評優(yōu)評先、績效工資總量核定等掛鉤。
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1.堅持頂層設計，加強屬地管理。我縣按照屬地化管理原則，堅持中西醫(yī)并重，結合經濟社會發(fā)展、基層衛(wèi)生發(fā)展現狀等，科學合理設置指標的權重和標準，提升績效考核的精準性。
2.堅持公益性導向，強化激勵約束。堅持公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性質，發(fā)揮績效考核的激勵和約束作用，通過建立健全公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)務人員的考核機制，促進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關政策落地見效。
3.堅持信息化支撐，確保真實客觀。充分發(fā)揮信息化技術在績效考核中的'支撐作用，關鍵數據從衛(wèi)生健康統(tǒng)計、衛(wèi)生財務統(tǒng)計、中醫(yī)醫(yī)療管理統(tǒng)計、病案首頁及醫(yī)療保障系統(tǒng)等數據庫中提取，保證數據信息自動生成，確�？己私Y果真實客觀。
二、績效考核主體和對象
�。ㄒ唬┛己酥黧w。由縣衛(wèi)生健康局組織開展我縣的二級公立醫(yī)院績效考核，醫(yī)共體總院負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責村衛(wèi)生室的考核工作。在績效考核過程中吸納社會公眾、患者代表等參與滿意度調查。
�。ǘ┛己藢ο蟆？冃Э己藢ο笫俏铱h政府舉辦的4家二級公立醫(yī)院、9家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和78家行政村衛(wèi)生室。
三、績效考核指標體系
�。ㄒ唬┐逍l(wèi)生室績效考核。指標體系由綜合管理、公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務和滿意度評價等4個方面20項指標構成，其中根據工作實際，可適當增補相關績效考核指標。
1.綜合管理。具體考核機構內部管理、信息管理、財務管理和醫(yī)保管理，政策宣傳和信息上報，計生藥具藥品服務。
2.公共衛(wèi)生服務。具體考核國家基本公共衛(wèi)生服務項目開展的數量和質量，家庭醫(yī)生簽約服務、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理等工作。
3.基本醫(yī)療服務。具體考核醫(yī)療工作服務數量、醫(yī)療質量、規(guī)范用藥、醫(yī)療安全等，提供的康復指導、護理服務，危急重初步現場急救與轉診服務，傳染病或疑似病人的轉診等。
4.滿意度評價。采用日常性督查、上級抽查、群眾參與評價相結合。
�。ǘ┼l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核。指標體系由服務提供、綜合管理、可持續(xù)發(fā)展和滿意度評價等4個方面30項指標構成，其中部分指標作為國家衛(wèi)生健康委監(jiān)測指標，適當增補相關績效考核指標。
1.服務提供。重點評價基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位、服務效率、醫(yī)療質量與安全。通過基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務等指標考核功能定位情況；通過人員負荷指標考核醫(yī)療資源利用效率；通過合理用藥、院內感染等指標考核基層醫(yī)療質量與安全。
2.綜合管理。重點評價經濟管理、信息管理和協(xié)同服務。通過經濟管理指標考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構收支結構的合理性；通過信息管理指標考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構各項服務信息化功能實現情況；通過雙向轉診、一體化管理考核協(xié)同服務情況。
3.可持續(xù)發(fā)展。重點評價人力配置和人員結構情況。通過人力配置指標考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可持續(xù)發(fā)展?jié)摿�；通過人員結構指標考核基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人力資源配置合理性。
4.滿意度評價。重點評價患者滿意度和醫(yī)務人員滿意度�；颊邼M意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構社會效益的重要體現；醫(yī)務人員滿意度是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供高質量基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務的重要保障。
�。ㄈ┒壒⑨t(yī)院績效考核。指標體系由醫(yī)改綜合工作和醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價等6方面30個指標，其中部分指標作為國家衛(wèi)生健康委監(jiān)測指標，適當增補黨的建設相關績效考核指標。
1.醫(yī)改綜合工作。通過現代醫(yī)院管理進行日常工作評價、醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體建設評價分級診療制度建設，參與國家公立醫(yī)院績效考核及政府指令性工作評價以獎代補工作。
2.醫(yī)療質量。通過出院患者三級手術占比、手術患者并發(fā)癥發(fā)生率、基本藥物配備使用、平均住院日等指標，考核監(jiān)測醫(yī)院功能定位、質量安全、合理用藥和醫(yī)療服務。
3.運營效率。通過考核收支結構指標間接反映政府落實辦醫(yī)責任情況和醫(yī)院醫(yī)療收入結構合理性，推動實現收支平衡、略有結余，有效體現醫(yī)務人員技術勞務價值的目標。通過考核門診和住院患者次均費用變化，衡量醫(yī)院主動控制費用不合理增長等情況。
4.持續(xù)發(fā)展。通過人才結構指標考核醫(yī)務人員穩(wěn)定性，通過科研成果臨床轉化指標考核醫(yī)院創(chuàng)新支撐能力。通過學科建設指標考核醫(yī)院引領發(fā)展和�？颇芰Φ惹闆r。
5.滿意度評價。通過考核患者和醫(yī)務人員的滿意度，了解患者和醫(yī)務人員需求，增強患者就醫(yī)體驗及醫(yī)務人員獲得感。
6.黨的建設。實行黨委領導下的院長負責制，實施黨支部標準化建設，加強黨風廉政建設。
四、績效考核程序
績效考核工作原則上按年度進行。職工考核由醫(yī)療衛(wèi)生機構按有關規(guī)定自行開展。
�。ㄒ唬┛冃Э己藴蕚洹４_定考核實施機構和考核人員，明確考核程序和工作安排。加強對考核人員和考核對象的培訓，掌握績效考核的基本內容和方式方法。
�。ǘ┽t(yī)療機構自評。醫(yī)療機構按照績效考核要求定期開展自查，對發(fā)現的問題及時改進，形成自查報告，并提交至考核實施機構。
（三）績效考核實施。主要運用信息技術采集客觀數據，結合現場核查、專題訪談及問卷調查等方式，依據績效考核指標體系和標準進行綜合分析，形成考核結論。
�。ㄋ模┛冃Э己朔答伵c改進�？己私Y果要向醫(yī)療機構進行反饋，對存在的問題提出改進意見和建議，并在一定范圍內公開。醫(yī)療機構應當根據考核結果進行改進，改進情況作為下一年度績效考核的重要內容。
�。ㄎ澹┛己私Y果等次評定。結果等次按各級醫(yī)療機構三個類別分別評定。根據各單位考核得分情況，確定一等、二等、三等等次比例。對因工作成效突出，獲得國家、自治區(qū)肯定性批示或創(chuàng)造在全國、全區(qū)范圍內影響巨大的先進經驗的單位，經專門程序認定后，考評結果直接確定為一等等次。凡在法人機構管理、政府指令性任務、行業(yè)管理、黨的建設等方面出現較大問題，造成不良后果和影響的，考評結果直接評定三等等次。
五、組織實施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導�？h衛(wèi)生健康局會同相關部門統(tǒng)籌推進我縣公立醫(yī)療機構績效考核工作。
�。ǘ┘訌娭误w系建設。加強數據質量控制，做好年度衛(wèi)生健康統(tǒng)計報表、衛(wèi)生財務報表、病案首頁、醫(yī)保系統(tǒng)等相關系統(tǒng)數據質量管理，確�？己藬祿陀^真實。
�。ㄈ┳龊每偨Y宣傳工作。開展績效考核相關政策培訓，健全內部績效考核機制，堅持科學考核。做好政策解讀，及時回應社會關切，大力宣傳典型經驗和做法，營造良好輿論環(huán)境。
（四）強化考核結果應用�？h衛(wèi)生健康局要強化對績效考核結果的應用，主動將考核結果通報同級有關部門，供相關部門在制定財政補助、醫(yī)�；鹬Ц�、薪酬水平等政策，以及醫(yī)療機構負責人聘任的參考。
醫(yī)療質量提升行動實施方案 15
醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、環(huán)節(jié)質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全的醫(yī)療服務，提高醫(yī)院的核心競爭力，特制定醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案。
一、醫(yī)療質量管理組織
醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質量管理，制定醫(yī)院質量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質量管理的第一責任人。醫(yī)教科、護理部、院感科、門診辦等職能部門行使醫(yī)療質量管理的指導、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質量管理委員會提出評價和改進措施。
科室醫(yī)療質量管理小組負責科室醫(yī)療質量管理，制定科室醫(yī)療質量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質量進行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|量管理的第一責任人。
醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理“全員參與”、“全過程質控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質量管理的監(jiān)督者。
醫(yī)院實行醫(yī)療質量管理責任追究制。
二、醫(yī)療質量管理的內容
1.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現醫(yī)療質量和安全隱患。
2.加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)(危重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作等)、重點部門和重要崗位(急診、手術室、內鏡室、ICU、產房、新生兒病房、供應室等)的管理。
3.加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫(yī)療質量管理的措施和方法
(一)醫(yī)療技術的管理
醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。
(二)基礎醫(yī)療質量管理
1.醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核。每月一次基礎醫(yī)療質量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案質量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質量檢查。
2.科室質量管理小組應制定科室醫(yī)療質量持續(xù)改進方案，定期對科室醫(yī)療質量進行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3.醫(yī)院對醫(yī)療質量中存在的'問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現象實行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫(yī)療質量的評價和改進
監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質量改進、增強實施效果的重要途徑，通過監(jiān)測與評價，可以及時發(fā)現和解決實施持續(xù)醫(yī)療質量改進過程中存在的問題，對持續(xù)醫(yī)療質量改進的科學性、合理性和有效性進行驗證。相關職能部門應對醫(yī)療質量管理中存在的問題進行分析與評價，醫(yī)院質量管理委員會每季召開醫(yī)療質量管理會議，根據醫(yī)療質量中存在的問題，提出具體的改進措施。
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