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醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告

時(shí)間:2024-10-25 14:20:03 美云 報(bào)告 我要投稿

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告(通用11篇)

  隨著人們自身素質(zhì)提升,報(bào)告使用的次數(shù)愈發(fā)增長,我們在寫報(bào)告的時(shí)候要注意邏輯的合理性。那么一般報(bào)告是怎么寫的呢?下面是小編為大家收集的醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告,希望能夠幫助到大家。

醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告(通用11篇)

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 1

  我們是醫(yī)務(wù)工作者,是白衣天使,以后工作中要擁有一顆愛崗敬業(yè)的心,要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現(xiàn)在做起,從自身做起。也認(rèn)識到要重視醫(yī)療質(zhì)量,我作為住院醫(yī)師結(jié)合自己情況現(xiàn)總結(jié)如:

 。1)要做到病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。

 。2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。

 。3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫(普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成;首次病程記錄當(dāng)班完成,急診病人術(shù)前完成)。

  (4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項(xiàng)。自己要加強(qiáng)對病歷書寫的學(xué)習(xí)、改正不足、字寫的不好,要練字、

 。5)24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的'?茩z查。

 。6)按?圃\療常規(guī)制定初步診療方案。

 。7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。

 。8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。

  (9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào)。

  (10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定,嚴(yán)格無菌操作,防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例,及時(shí)填表報(bào)告。

 。11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。

 。12)嚴(yán)格按診療常規(guī)操作,不違背衛(wèi)生法規(guī)。以后要加強(qiáng)對衛(wèi)生法的學(xué)習(xí)。

 。13)加強(qiáng)醫(yī)患溝通、為和諧的醫(yī)患關(guān)系做出自己的貢獻(xiàn)。

  回顧過去所發(fā)生的大小醫(yī)療事故,哪一起不是因?yàn)槁楸源笠饣虿话丛\療常規(guī)操作才發(fā)生的呢?因此,在實(shí)際工作中要防微杜漸,從小事做起,及時(shí)處理好不安全因素,避免醫(yī)療的發(fā)生。其實(shí),要醫(yī)療安全并不難,關(guān)鍵在于有沒有責(zé)任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心,只要對工作多一點(diǎn)認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度,在崗必盡職,盡職必盡責(zé),無論身居何處,只要有高度的責(zé)任感和強(qiáng)烈的使命感,就一定能避免醫(yī)療事故的發(fā)生。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 2

  根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求,我院對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實(shí)匯報(bào)如下:

  一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧:

  (一)我院有健全的安全管理體系,職責(zé)明確,責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn),健全完善了各項(xiàng)醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求,定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查,督促核心制度的落實(shí),檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤,有效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進(jìn)。

 。ǘ┘訌(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育,醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

  我們通過安全大會(huì)的形式,對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育,并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后,院質(zhì)量控制科召開會(huì)議,認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患,找出核心問題和整改措施,然后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會(huì)議進(jìn)行質(zhì)量講評,有效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

  加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核,按照年初三基培訓(xùn)考核計(jì)劃,各科室每季度必須考核一次,醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核,參考率、合格率務(wù)必達(dá)95%以上。

 。ㄈ┙∪朔婪夺t(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案,建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。

 。ㄋ模┳o(hù)理管理方面

 。1)護(hù)理管理組織

  能夠嚴(yán)格按照《護(hù)士條例》規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作,組織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護(hù)士條例》,確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

 。2)護(hù)理人力資源管理

  每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃,包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護(hù)理查房等。按計(jì)劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

 。3)臨床護(hù)理管理

  樹立人性化服務(wù)理念,確保將患者知情同意落到實(shí)處。對圍手術(shù)期患者實(shí)施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪,設(shè)計(jì)了規(guī)范的計(jì)劃。各科室高度重視健康教育工作,制定了健康教育內(nèi)容。

 。ㄎ澹┽t(yī)院感染管理

 。1)建立健全了醫(yī)院感染管理組織

  根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》,我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任,

 。2)醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實(shí)

  我院根據(jù)實(shí)際情況和任務(wù)要求,每年制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃,做到組織落實(shí)、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會(huì)議,總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況,解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題,布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。

 。3)加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn),不斷提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

 。4)認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作,降低了醫(yī)院感染率,從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”,一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進(jìn)、儲(chǔ)存和發(fā)放,“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取,做到先領(lǐng)先用,有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后,由專人集中回收,禁止重復(fù)使用和回流市場。

  二、存在問題:

  (一)某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。

  個(gè)別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高,對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí),病例討論還有應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全,對手術(shù)病人的風(fēng)險(xiǎn)評估,僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中,還沒建立起書面的風(fēng)險(xiǎn)評估制度。

 。ǘ┛咕幬锏膽(yīng)用仍存在不合理的想象。

  個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理,抗生素應(yīng)用檔次過高,時(shí)間過長。

 。ㄈ┳≡翰v書寫中還存在不少問題。

  1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析,查房內(nèi)容分析少,有的象記流水帳。

  2、存在知情同意書漏簽字、自費(fèi)用藥未簽知情同意書。

  三、整改措施:

 。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育,提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

  醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí),質(zhì)量管理知識缺乏,質(zhì)量意識不強(qiáng),這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中,就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科,要想提高醫(yī)療質(zhì)量,不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù),還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識,不斷更新質(zhì)量管理理念,適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識,掌握質(zhì)量管理方法,才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此,培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識,增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的'基礎(chǔ)工作之一、首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設(shè),匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》,醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé),20xx年3月份組織一次全員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核,成績記入個(gè)人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí),提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

 。ǘ┘哟蟊O(jiān)督檢查力度,保證核心制度的落實(shí)。

  1、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作,這項(xiàng)工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施,但是要注重實(shí)效,不能流于形式,對查到的問題除了當(dāng)面講解以外,對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰,給予懲戒。

  2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核,要不斷完善考核辦法,嚴(yán)肅考核紀(jì)律,注重考核的實(shí)效,不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練,要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性,這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

  3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

  要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),以制定獎(jiǎng)懲辦法,保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

  4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

  要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度,要將工作做細(xì),不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度,讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性,自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù),做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé),配合院感辦積極開展工作,杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

  5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

  根據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神,制定我院具體實(shí)施辦法及獎(jiǎng)懲制度,注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度,在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限,保證制度的落實(shí)。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率,保證合理使用抗

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 3

  按照河北省衛(wèi)計(jì)委、河北省中醫(yī)藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的通知》要求,對照我院實(shí)際情況進(jìn)行了自查自糾,現(xiàn)總結(jié)如下:

  一、汲取教訓(xùn)、引以為戒,組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《通知》精神,要求全體職工嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)和診療常規(guī)。嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程,切實(shí)防范醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)。

  二、針對《通報(bào)》中反映的'問題,組織領(lǐng)導(dǎo)班子成員及醫(yī)療安全領(lǐng)導(dǎo)小組,進(jìn)行了全面檢查。發(fā)現(xiàn)問題如下:

  1、門診醫(yī)生處方書寫欠規(guī)范,少數(shù)醫(yī)生未書寫門診病歷。

  2、傳染病報(bào)告登記不全,但無漏報(bào)現(xiàn)象。

  3、部分科室紫外線消毒記錄不全。

  4、住院病人三級查房制度落實(shí)不夠。未發(fā)現(xiàn)診療護(hù)理中違規(guī)操作和違規(guī)診療現(xiàn)象。

  三、整改措施;

  1、各位醫(yī)生對“十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度”的學(xué)習(xí)不能松懈,要嚴(yán)格履行“十八項(xiàng)核心制度”,持謹(jǐn)慎、細(xì)心、耐心的工作態(tài)度,保障醫(yī)療安全。

  2、各科室認(rèn)真學(xué)習(xí)處方和病歷書寫規(guī)范,提高醫(yī)療文書書寫水平。

  3、按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和消毒管理辦法做好醫(yī)療廢物分類及處置工作,做好各項(xiàng)消毒工作,并做好記錄。

  4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn),加強(qiáng)相關(guān)法律及技術(shù)規(guī)范學(xué)習(xí),切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染責(zé)任意識,風(fēng)險(xiǎn)意識。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 4

  接到區(qū)衛(wèi)生局關(guān)于助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全集中清理整頓專項(xiàng)行動(dòng)實(shí)施方案的通知后,本院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,組織學(xué)習(xí)了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實(shí)施辦法》和《廣西壯族自治區(qū)母嬰保健管理辦法》;嚴(yán)格按照方案進(jìn)行了自查自糾。

  現(xiàn)將自查自糾結(jié)果總結(jié)如下:

  1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規(guī)和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習(xí)情況和相關(guān)資料都比較齊全。

  2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》,無過期不校驗(yàn)的情況。

  3、我院婦產(chǎn)科人員6名,均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》,兩名有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》4名有《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師證書》,其中兩名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師。

  4、按照《自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度(桂衛(wèi)基婦20xx 58號)》規(guī)定,制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定:產(chǎn)科安全管理制定、建立愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等,并認(rèn)真的落實(shí)了以上各項(xiàng)制定。

  5、根據(jù)《衛(wèi)生行政部門產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員職責(zé)》要求,制定了本院醫(yī)生,護(hù)士的相關(guān)職責(zé)。

  6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開展效果不明顯,未達(dá)到方案規(guī)定的篩查率,這項(xiàng)工作必須加強(qiáng)。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強(qiáng)。

  7、認(rèn)真檢查了產(chǎn)房的.各項(xiàng)設(shè)施,都處于功能狀態(tài),急救藥品無過期現(xiàn)象,杜絕安全隱患。

  8、醫(yī)療文書書寫方面還存在缺項(xiàng)漏項(xiàng),書寫不夠規(guī)范的現(xiàn)象,要求醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí),力求提高醫(yī)療技術(shù)水平。

  9、產(chǎn)科相關(guān)登記,還存在一些漏項(xiàng),漏登等情況,要認(rèn)真落實(shí)整改。

  我們將以這次的清理整頓行動(dòng)為契機(jī),強(qiáng)化相關(guān)的規(guī)章制度,防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn),提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)本院產(chǎn)科持續(xù)健康發(fā)展。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 5

  一、醫(yī)療質(zhì)量管理

  我院狠抓服務(wù)質(zhì)量,嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò),依法執(zhí)業(yè),文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組,定期抽查處方、病歷,及時(shí)反饋相關(guān)責(zé)任人,對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

  二、醫(yī)療文書

  嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項(xiàng)要求,對于病人做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。

  三、規(guī)章制度

  我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度,完善各項(xiàng)管理制度,包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患,掛號時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證,住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件,認(rèn)真查對,嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn),遵循門診能治療的,堅(jiān)決不住院,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院,不隨意降低住院指針,不拖延住院日。

  我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度,組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策,并且進(jìn)行了考核工作,將考核成績與個(gè)人利益分配掛鉤。

  四、基本藥物制度

  對于就診或住院病人的檢查、治療,我院嚴(yán)格按照《基本藥物目錄》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范,切實(shí)做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi),能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品,切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫藥品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量,住院病人用藥不超過3日量,出院病人帶藥不超過7日量,嚴(yán)禁開大處方、人情方和濫用藥物,且出院帶藥天數(shù)不得超過實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查,堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保,全家用藥的'現(xiàn)象。

  五、醫(yī)療費(fèi)用控制

  我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè),提高服務(wù)質(zhì)量,縮短病人平均住院日,嚴(yán)格控制住院費(fèi)用。

  六、醫(yī)療幫扶

  今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度,市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作,對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平,完善知識結(jié)構(gòu),更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài),均有很大的幫助。

  七、目前存在的不足

  1、由于經(jīng)費(fèi)不足,有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新,一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展,專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

  2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳,未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方,對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

  3、發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象,包括處方格式不合格,門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

  八、今后努力方向

  我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機(jī),在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,強(qiáng)化管理措施,優(yōu)化人員素質(zhì),求真務(wù)實(shí),開拓創(chuàng)新,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 6

  督促、指導(dǎo)以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量,保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)開展情況,20xx年2月21—18日,市衛(wèi)生局組織了有關(guān)專家分成三組,采取聽匯報(bào)、查資料、現(xiàn)場察看等方式,對全市二級綜合醫(yī)院開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)工作情況進(jìn)行了督導(dǎo)檢查。現(xiàn)將督查工作情況匯報(bào)如下。

  一、取得的主要成效

  各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)高度重視“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng),都能夠按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署,突出重點(diǎn),攻堅(jiān)難點(diǎn),扎實(shí)開展活動(dòng),各項(xiàng)工作取得了明顯成效。

 。ㄒ唬╊I(lǐng)導(dǎo)重視,周密部署

  各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)班子能認(rèn)真組織學(xué)習(xí)2011年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案,統(tǒng)一思想,提高認(rèn)識,結(jié)合實(shí)際制定了本單位“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案,均成立了活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組,強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo),明確職責(zé)分工,落實(shí)工作責(zé)任。建立了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一把手負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制,確保了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)取得實(shí)效。新干、吉水、萬安、遂川等縣結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,制定了具體實(shí)施方案,在省廳出臺的便民惠民措施的基礎(chǔ)上,對便民惠民措施進(jìn)行了細(xì)化,開展了典型病例點(diǎn)評會(huì)。

 。ǘ┙y(tǒng)籌安排,全面推進(jìn)

  各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和受檢醫(yī)院能在年底繁忙的工作中,克服諸多困難,為此次迎檢工作做了充分的準(zhǔn)備。各地各單位做到了“六個(gè)結(jié)合”,即將“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”與“抗菌藥物臨應(yīng)用專項(xiàng)整治”活動(dòng)、“三好一滿意”活動(dòng)、推進(jìn)重大公共民生工程、糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務(wù)中突出問題專項(xiàng)治理活動(dòng)、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動(dòng)、發(fā)展提升年活動(dòng)相結(jié)合,統(tǒng)籌安排,全面推進(jìn)。

 。ㄈ┖葑ヂ鋵(shí),保證質(zhì)量

  1、醫(yī)療安全意識得到強(qiáng)化。多數(shù)醫(yī)院能對醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育和相關(guān)培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療安全責(zé)任意識,強(qiáng)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育,更新質(zhì)量安全觀念,提高質(zhì)量管理水平。永豐縣、縣、安?h、峽江縣人民醫(yī)院通過開展形式多樣的宣傳活動(dòng),有效地提高了醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、安全意識。

  2、基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)一步增強(qiáng)。多數(shù)醫(yī)院能夠嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,規(guī)范臨診療行為;能夠堅(jiān)持以病人為中心,重視內(nèi)涵建設(shè),持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量;能夠開展醫(yī)務(wù)人員臨基本技能、臨檢驗(yàn)技能、醫(yī)院感染控制技能和病歷內(nèi)涵質(zhì)量培訓(xùn)與大比武活動(dòng),提高醫(yī)療隊(duì)伍的業(yè)務(wù)素質(zhì)及基本技能,涌現(xiàn)出一批優(yōu)秀典型。泰和縣人民醫(yī)院醫(yī)院手術(shù)分級、醫(yī)生分級清晰,督查落實(shí)及處罰明確,病歷內(nèi)涵質(zhì)量較好,臨基本技能大比武活動(dòng)取得好成績。

  3、各項(xiàng)管理制度得到了完善和落實(shí)。多數(shù)醫(yī)院能夠結(jié)合本院實(shí)際,初步建立了科學(xué)、合理、操作性強(qiáng)的醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度及措施。永新縣、遂川縣、吉水縣人民醫(yī)院和市第一人民醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度健全,針對醫(yī)院薄弱環(huán)節(jié),突出重點(diǎn)和核心制度的完善和落實(shí)。

  4、眾的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕。多數(shù)醫(yī)院能夠大力開展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)、臨路徑管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程、同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)和單病種費(fèi)用控制工作,推進(jìn)臨合理檢查、合理診療,減輕眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)。縣人民醫(yī)院臨路徑管理工作扎實(shí);泰和縣、新干縣人民醫(yī)院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)成效明顯;縣、泰和縣優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程積極開展。

  5、眾滿意度不斷提高。多數(shù)醫(yī)院能較好地落實(shí)衛(wèi)生部《關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理工作的通知》和省廳出臺的醫(yī)療服務(wù)便民惠民十項(xiàng)措施,將改善人民眾看病就醫(yī)感受作為加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)工作的創(chuàng)新點(diǎn)和突破點(diǎn),有計(jì)劃、有重點(diǎn)地推進(jìn)了各項(xiàng)改善醫(yī)療服務(wù)的措施,較好地做到診療安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢,進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

  二、存在的主要問題

  本次督查發(fā)現(xiàn),雖然通過“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng),全市二級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平有了很大提高,但同時(shí)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量仍然存在薄弱環(huán)節(jié),醫(yī)療安全仍然存在安全隱患。

  1、思想認(rèn)識有待強(qiáng)化。各地醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作水平還不均衡,少數(shù)地方衛(wèi)生行政部門重視程度不夠,“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)未落實(shí)到實(shí)際工作中,僅簡單地轉(zhuǎn)發(fā)了市衛(wèi)生局下發(fā)的實(shí)施方案,工作仍停留在文字層面。個(gè)別地方至檢查前,仍未組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展自查和督查工作。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子對醫(yī)療質(zhì)量與安全工作認(rèn)識不足、重視不夠,班子沒有專題研究醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作,少數(shù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理相對比較薄弱。

  2、醫(yī)療核心制度落實(shí)有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院在追求發(fā)展的過程中,單純地強(qiáng)調(diào)病源的`增加、病的擴(kuò)充、設(shè)備的投入、房屋設(shè)施的改善,忽視人才儲(chǔ)備及規(guī)范化培訓(xùn),核心制度的落實(shí)有待強(qiáng)化。疑難危重病例討論和死亡病例討論不及時(shí),死亡病例討論提出整改建議較少,結(jié)論性意見含糊不清;術(shù)前討論、評估和麻醉前評估執(zhí)行不好,針對性不強(qiáng),存在著較大的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。三級醫(yī)師查房制度、交接班制度等核心制度未得到有效落實(shí),流于形式;手術(shù)分級管理方面存在誤區(qū),未嚴(yán)格按照省廳手術(shù)分級管理規(guī)范和手術(shù)分級目錄進(jìn)行授權(quán)和動(dòng)態(tài)管理;“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)不規(guī)范;危重病人搶救預(yù)案、搶救設(shè)備和搶救藥品不全。

  3、抗菌藥物專項(xiàng)整治力度有待加大。部分醫(yī)院雖建立抗菌藥物專項(xiàng)整治管理小組,但分工不明確,整治工作沒有進(jìn)展要求,責(zé)任狀沒有根據(jù)不同科室制定不同的控制指標(biāo);清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物仍偏高,抗菌藥物使用率高于衛(wèi)生部要求;抗菌藥物不合理選用較為突出,三代頭孢應(yīng)用率較高;分級目錄和分級管理三線人員設(shè)置不合理;抗菌藥物分級管理落實(shí)不到位,醫(yī)師有越權(quán)使用抗菌藥物現(xiàn)象;細(xì)菌耐藥監(jiān)測針對性不強(qiáng);住院患者微生物送檢培養(yǎng)不規(guī)范;手術(shù)后24小時(shí)停藥不達(dá)標(biāo),特別是骨科、心臟科及腦外科醫(yī)生24小時(shí)停藥存在顧慮,除應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管包括獎(jiǎng)懲外,須加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)從學(xué)術(shù)上找到依據(jù)樹立信心。

  4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院護(hù)士對優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵和實(shí)質(zhì)理解不充分,對責(zé)任制分工方式掌握不夠清楚,排班存在功能制分工現(xiàn)象,存在護(hù)理排班方式不能體現(xiàn)責(zé)任護(hù)士對患者的連續(xù)服務(wù);護(hù)理人員主動(dòng)服務(wù)意識不強(qiáng);護(hù)士對分管病人病情掌握不全面,基礎(chǔ)護(hù)理不到位;護(hù)理人員配備不足;個(gè)別病區(qū)患者需求與責(zé)任護(hù)士能力不符,內(nèi)容、理念滯后,未及時(shí)更新責(zé)任制整體護(hù)理要求;護(hù)士分層劃分標(biāo)準(zhǔn)、工作職責(zé)不清晰或部分職責(zé)重疊;護(hù)士長忙于事務(wù)性工作、責(zé)任護(hù)士依靠組長指導(dǎo)護(hù)理病人,形成各層級獨(dú)立管病人現(xiàn)象。

  5、診療行為和流程有待改善。部分醫(yī)院急診科布局及流程不合理,急診醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)性大,人員配置少,急救設(shè)備陳舊,無觀察,心肺復(fù)蘇等基本技術(shù)操作掌握不熟練,存在醫(yī)療隱患;病理科所處區(qū)域不符合要求,布局不合理,缺少通風(fēng)排氣設(shè)施設(shè)備;消毒供應(yīng)中心布局不合理;“先診療后結(jié)算”有計(jì)劃、無落實(shí);預(yù)約掛號的比例不達(dá)標(biāo),無統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng);危重病人標(biāo)識不清,對于手術(shù)病人無腕帶標(biāo)識;臨路徑入徑率、變異率、完成率統(tǒng)計(jì)概念模糊,方法不統(tǒng)一、入組率低,管理上醫(yī)院層面與科室脫節(jié),對變異因素的評估分析及改進(jìn)不夠;一類技術(shù)審不規(guī)范,目錄不全,數(shù)目不清。

  6、醫(yī)院感染管理有待強(qiáng)化。部分醫(yī)院未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染科,專職醫(yī)院感染管理人員不足,且大部分為護(hù)士編制,人員隸屬關(guān)系不明,嚴(yán)格按照規(guī)范開展工作有困難。部分醫(yī)院多重耐藥菌感染的病人隔離工作落實(shí)不好,多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測和抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測以及針對醫(yī)院感染的高危環(huán)節(jié)、高危因素的監(jiān)測和臨干預(yù)工作開展不到位;部分縣級醫(yī)院未開展呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染、留置尿?qū)Ч芩旅谀虻栏腥、中心靜脈導(dǎo)管所致原發(fā)血源性感染的管理。少數(shù)醫(yī)院血液透析病房未嚴(yán)格劃分清潔區(qū)、相對污染區(qū)和污染區(qū),存在功能區(qū)域混用現(xiàn)象,未設(shè)置透析治療室。新生兒病區(qū)布局不合理,病設(shè)置密度過高,間距不符合規(guī)定;部分縣級醫(yī)院未開設(shè)ICU、新生兒病房,母嬰同室與新生兒室合二為一現(xiàn)象突出。未嚴(yán)格感染隔離分區(qū),新生兒病房沒有感染隔離病房,保護(hù)隔離措施不到位。

  7、醫(yī)院管理及學(xué)科建設(shè)有待加強(qiáng)。部分醫(yī)院管理制度不夠規(guī)范、不夠健全,缺少執(zhí)行過程記錄,無法對落實(shí)情況及效果進(jìn)行監(jiān)控;技術(shù)操作規(guī)程和各級人員崗位職責(zé)不夠清晰、不夠明確;對差錯(cuò)事故的總結(jié)分析及整改執(zhí)行較差;部分制度僅限于文字層面,沒有真正落實(shí)到實(shí)處;加現(xiàn)象嚴(yán)重,按照實(shí)際開放位計(jì)算,人員配置嚴(yán)重不足,醫(yī)務(wù)人員長期超負(fù)荷工作,安全隱患較大;大幅擴(kuò)張規(guī)模,但科室管理和醫(yī)療質(zhì)量存在滯后現(xiàn)象。部分醫(yī)院重視科室創(chuàng)收,弱化學(xué)科建設(shè)。少數(shù)醫(yī)院急診科、麻醉科存在設(shè)置位不夠,專業(yè)人員配備不足,專業(yè)知識和技術(shù)掌握不熟練,不能較好地完成急救和重癥搶救任務(wù);大部分縣級醫(yī)院未開設(shè)ICU病房和麻醉恢復(fù)。

  三、工作要求

  1、提高認(rèn)識,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步增強(qiáng)開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”和“抗菌藥物臨應(yīng)用專項(xiàng)整治”等活動(dòng)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性,克服厭戰(zhàn)情緒,緊密結(jié)合實(shí)際,認(rèn)真貫徹落實(shí)工作要求,出實(shí)招、求實(shí)效,推動(dòng)活動(dòng)不斷深入。

  2、重視宣傳,引導(dǎo)輿論。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要繼續(xù)與新聞媒體多溝通、多協(xié)商,大力宣傳醫(yī)院在加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、保證醫(yī)療安全、提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)等方面取得的新進(jìn)展、新經(jīng)驗(yàn),宣傳報(bào)道先進(jìn)人物、先進(jìn)事,樹立先進(jìn)典型,為醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造良好的醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。

  3、夯實(shí)基礎(chǔ),重在落實(shí)。各級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要針對檢查中發(fā)現(xiàn)的普遍性問題,實(shí)行跟蹤問效,督促整改,做到“六個(gè)落實(shí)”,即落實(shí)整改事項(xiàng)、落實(shí)整改措施、落實(shí)整改時(shí)限、落實(shí)整改效果、落實(shí)承辦部門、落實(shí)責(zé)任人員,切實(shí)維護(hù)人民眾的就醫(yī)安全,逐步建立抓管理、促質(zhì)量、保安全的長效監(jiān)管機(jī)制,確保長抓不懈,抓出成效。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 7

  一、醫(yī)療質(zhì)量管理

  我院狠抓服務(wù)質(zhì)量,嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò),依法執(zhí)業(yè),文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組,定期抽查處方、病歷,剛好反饋相關(guān)責(zé)任人,對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量限制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

  二、醫(yī)療文書

  嚴(yán)格遵守《病歷書寫基本規(guī)范》中的各項(xiàng)要求,對于病人做到客觀、真實(shí)、精確、剛好、完整的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。

  三、規(guī)章制度

  我院完善并實(shí)施一系列規(guī)章制度,完善各項(xiàng)管理制度,包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事務(wù)管理制度等。對于就診病患,掛號時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證,住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件,仔細(xì)查對,嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格駕馭入院標(biāo)準(zhǔn),遵循門診能治療的,堅(jiān)決不住院,嚴(yán)格根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)收治住院,不隨意降低住院指針,不拖延住院日。

  我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度,組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)仔細(xì)學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策,并且進(jìn)行了考核工作,將考核成果與個(gè)人利益安排掛鉤。

  四、基本藥物制度

  對于就診或住院病人的檢查、治療,我院嚴(yán)格根據(jù)《基本藥物書目》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范,切實(shí)做到

  合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi),能用價(jià)格低的藥品則不用價(jià)格高的藥品,切實(shí)減輕農(nóng)夫醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫藥品備貨達(dá)到書目規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格限制了處方用藥量,住院病人用藥不超過3日量,出院病人帶藥不超過7日量,嚴(yán)禁開大處方、人情方和濫用藥物,且出院帶藥天數(shù)不得超過實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格根據(jù)規(guī)定進(jìn)行檢查,堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保,全家用藥的現(xiàn)象。

  五、醫(yī)療費(fèi)用限制

  我院嚴(yán)格根據(jù)省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門聯(lián)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建設(shè),提高服務(wù)質(zhì)量,縮短病人平均住院日,嚴(yán)格限制住院費(fèi)用。

  六、醫(yī)療幫扶

  今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度,市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作,對提高一線醫(yī)療人員專業(yè)學(xué)問水平,完善學(xué)問結(jié)構(gòu),更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài),均有很大的.幫助。

  七、目前存在的不足

  1、由于經(jīng)費(fèi)不足,有些醫(yī)療設(shè)備得不到剛好修理或更新,肯定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深化開展,專業(yè)性發(fā)展的后勁不足

  2、高年資中醫(yī)師對于電腦駕馭不佳,未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方,對于完善門診統(tǒng)籌有肯定阻力。

  3、發(fā)覺個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象,包括處方格式不合格,門診抗菌藥物運(yùn)用比列大于20%等等。

  八、今后努力方向

  我院肯定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機(jī),在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下,嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》,強(qiáng)化管理措施,優(yōu)化人員素養(yǎng),求真務(wù)實(shí),開拓創(chuàng)新,不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 8

  為進(jìn)一步落實(shí)xx區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作,深入貫徹落實(shí)國家《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,落實(shí)國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療安全管理和風(fēng)險(xiǎn)防范工作視頻會(huì)議要求和北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區(qū)醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓活動(dòng),我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓自查梳理工作,現(xiàn)將檢查情況匯總?cè)缦隆?/p>

  一、醫(yī)療質(zhì)量管理

 。ㄒ唬┘訌(qiáng)醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系建設(shè),認(rèn)真做好醫(yī)療質(zhì)量和安全防范工作。

  嚴(yán)格落實(shí)三級質(zhì)量管理體系,加強(qiáng)科室級質(zhì)量管理,注重醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵管理,強(qiáng)化環(huán)節(jié)和流程管理,全面落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度,強(qiáng)化監(jiān)督與檢查,變靜態(tài)管理、事后控制、被動(dòng)管理為動(dòng)態(tài)管理、全程控制、主動(dòng)管理,推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)和科室充分認(rèn)識新形勢下做好醫(yī)療安全管理工作的重要性,切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任意識、安全意識、風(fēng)險(xiǎn)意識和緊迫感。強(qiáng)化主體責(zé)任,建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全管理相關(guān)組織機(jī)構(gòu),加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),制訂并嚴(yán)格落實(shí)各級人員崗位職責(zé),牢固樹立底線思維和“紅線”意識,消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒,理順工作機(jī)制,周密安排、精心部署,認(rèn)真做好醫(yī)療安全管理各項(xiàng)工作。

  為充分落實(shí)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量安全專項(xiàng)整頓檢查,我院及時(shí)召開醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、臨床用血管理委員會(huì)、抗菌藥物管理工作組會(huì)等會(huì)議。及時(shí)傳達(dá)衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量和安全專項(xiàng)檢查精神,對醫(yī)院質(zhì)量管理中存在的問題及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、反饋,并有針對性的提出整改措施和解決方案;結(jié)合日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管,積極開展醫(yī)療夜查,加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理,把質(zhì)量管理的重點(diǎn)從終末質(zhì)量評價(jià)擴(kuò)展到臨床醫(yī)療全過程的每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查、督導(dǎo)上去,對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)匯總、反饋并限期整改,確保醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控管理的無縫連接。

 。ǘ┻M(jìn)一步完善和修訂醫(yī)院規(guī)章制度,加強(qiáng)落實(shí)責(zé)任追究制。

  醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險(xiǎn)管理體系,完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險(xiǎn)防范相關(guān)工作制度、應(yīng)急預(yù)案和工作流程;細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度,嚴(yán)格督導(dǎo)核心制度的落實(shí)。加強(qiáng)醫(yī)患溝通培訓(xùn),確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負(fù)責(zé)制、急會(huì)診制度等核心制度落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)100%,組織科室加強(qiáng)對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核,建立醫(yī)療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度,建立醫(yī)院感染管理相關(guān)制度和規(guī)范,建立對醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和管理機(jī)制。在活動(dòng)期間,醫(yī)院認(rèn)真梳理各項(xiàng)制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規(guī)性,要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng)操作、危急值報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)管理,針對發(fā)現(xiàn)的問題要采取積極有效的干預(yù)措施,及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強(qiáng)對藥品和醫(yī)療器械臨床應(yīng)用的監(jiān)管,加強(qiáng)對不良事件等安全信息的監(jiān)測,做好藥品和醫(yī)療器械不良事件的報(bào)告及處置工作。

  根據(jù)衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)檢查要求,醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行各種規(guī)范、指南、操作規(guī)程、制度等,規(guī)范臨床服務(wù)行為,堅(jiān)決杜絕違反醫(yī)療操作常規(guī)行為的發(fā)生。建立了健全醫(yī)療安全評價(jià)和監(jiān)管體系,充分運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)日常管理和監(jiān)督檢查,確保各項(xiàng)制度措施落實(shí)到位;同時(shí)建立了健全的醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制和責(zé)任追究制,對違法違規(guī)、違反制度規(guī)范等造成質(zhì)量安全事件的,堅(jiān)決追究相關(guān)崗位人的責(zé)任。對工作中責(zé)任心不強(qiáng)、玩忽職守、工作疏漏、職責(zé)懈怠、違反操作規(guī)程等造成的各類醫(yī)療差錯(cuò)和事故的責(zé)任人,嚴(yán)格追究責(zé)任。

 。ㄈ┻M(jìn)一步加強(qiáng)教育培訓(xùn)教育,營造安全文化氛圍。結(jié)合衛(wèi)計(jì)委專項(xiàng)檢查精神,院領(lǐng)導(dǎo)高度重視,在全院大力宣傳培訓(xùn)力度,增強(qiáng)所有職工的醫(yī)療安全意識和風(fēng)險(xiǎn)防范意識,對新入職、實(shí)習(xí)、返聘等人員認(rèn)真做好崗前培訓(xùn)、崗間監(jiān)管、崗后考核,抓好薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理;強(qiáng)化全員“三基”、“三嚴(yán)”訓(xùn)練教育,落實(shí)考核機(jī)制,不斷提高醫(yī)務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平;形成醫(yī)療不良事件定期分析和通報(bào)機(jī)制,開展典型案例分析,營造人人重視醫(yī)療安全、人人落實(shí)醫(yī)療安全的良好安全文化氛圍。

 。ㄋ模╅_展自查排查和專項(xiàng)督查,查漏補(bǔ)缺,防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。

  醫(yī)院積極開展醫(yī)療質(zhì)量和安全自查工作。對醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面梳理排查,尤其是加強(qiáng)對于醫(yī)院重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險(xiǎn)管理工作,加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、內(nèi)鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應(yīng)室等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較高的科室和部門的規(guī)范管理與風(fēng)險(xiǎn)防范專項(xiàng)督查力度。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,切實(shí)做好整改落實(shí),建立醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理長效機(jī)制,形成醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

  1、積極開展醫(yī)療質(zhì)量基礎(chǔ)管理工作,加強(qiáng)日常質(zhì)量環(huán)節(jié)的監(jiān)管和跟蹤。通過參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動(dòng)。通加強(qiáng)與與臨床溝通,充分掌握臨床中存在的問題并及時(shí)解決,保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實(shí)和運(yùn)行。同時(shí)加強(qiáng)病案質(zhì)量管理,重視病案質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)。通過醫(yī)療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式,確保我院病案質(zhì)量。

  2、增強(qiáng)危重癥救治能力。

  加強(qiáng)院前急救體系建設(shè),建立綠色通道,規(guī)范流程,組織各種突發(fā)事件的應(yīng)急演練。定期有計(jì)劃的開展全院疑難病歷討論工作,不斷提高醫(yī)療技術(shù)和我院疑難病例診療水平,醫(yī)院急危重病搶救水平全面提升。

  3、加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理。

  加大對手術(shù)安全核查制度執(zhí)行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)資格進(jìn)行管理,對于高危復(fù)雜手術(shù)患者,加強(qiáng)多學(xué)科之間的會(huì)診及協(xié)作,做好重大手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)評估,嚴(yán)密跟蹤術(shù)后情況,減少非計(jì)劃再返手術(shù)率,保證手術(shù)安全。醫(yī)務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人,尤其是危重癥或合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者做為工作重點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)密跟蹤專項(xiàng)檢查,積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評估,加強(qiáng)手術(shù)安全核查制度的督查,有力地保證手術(shù)患者的生命安全。

  4、積極完成醫(yī)院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報(bào)獎(jiǎng)懲機(jī)制,鼓勵(lì)科室上報(bào)不良事件,并針對不良事件組織相關(guān)科室進(jìn)行分析、討論,采取有效措施積極控制,消除醫(yī)療隱患。加強(qiáng)危急值管理工作,對科室危急值管理定期進(jìn)行抽查,并納入醫(yī)療夜查房內(nèi)容,保證我院“危急值”報(bào)告制度有效落實(shí)。

  5、抗菌藥物使用和處方管理。

  落實(shí)抗菌藥物專項(xiàng)治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標(biāo)責(zé)任書。規(guī)范合理用藥制度,減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。加強(qiáng)抗菌藥物分級使用制度的有效落實(shí),充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對臨床醫(yī)療的指導(dǎo)作用,促進(jìn)我院藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

  6、召開臨床用血管理委員,對臨床用血中存在的問題進(jìn)行匯總分析,加強(qiáng)了臨床用血管理。開展圍手術(shù)期臨床用血專題培訓(xùn),加強(qiáng)對手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險(xiǎn)評估,鼓勵(lì)科室積極開展自體采血和自體血回輸技術(shù),保證臨床用血病人安全。促進(jìn)醫(yī)院合理用血工作的提升。

  二、護(hù)理質(zhì)量管理

  (一)完善制度,規(guī)范管理,提升風(fēng)險(xiǎn)管控能力。依據(jù)《護(hù)理分級》(中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)WS/T431—20xx)、《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》20xx版、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則》、《北京市護(hù)理安全(不良)事件報(bào)告與管理》要求。20xx年醫(yī)院對現(xiàn)行的護(hù)理規(guī)章制度、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急管理預(yù)案等內(nèi)容進(jìn)行了必要的修訂。內(nèi)容涵蓋護(hù)理人力資源管理、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理、護(hù)理工作質(zhì)量管理、醫(yī)院重點(diǎn)部門管理以及護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案等80余項(xiàng)內(nèi)容。同時(shí)還修訂了《護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《專科疾病護(hù)理常規(guī)》等100余項(xiàng)。

  規(guī)范使用護(hù)理管理手冊。為了加強(qiáng)對科室級對護(hù)理質(zhì)量督導(dǎo),落實(shí)規(guī)范管理。制定下發(fā)護(hù)理管理手冊,并制定書寫記錄標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行嚴(yán)格考核管理。

 。ǘ┮(guī)范建立護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制,提升人員綜合素質(zhì)。

  1、建立了護(hù)理人員分層培訓(xùn)考核機(jī)制。強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員按能級和職稱進(jìn)行分層培訓(xùn),同時(shí)根據(jù)人員職稱和能級制定嚴(yán)格的分層培訓(xùn)計(jì)劃。每個(gè)層級均制定不同的培訓(xùn)內(nèi)容和考核重點(diǎn);培訓(xùn)時(shí)以提升護(hù)理人員應(yīng)急應(yīng)對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉(zhuǎn)科等關(guān)鍵環(huán)節(jié)流程執(zhí)行能力為重點(diǎn),不斷強(qiáng)化培訓(xùn)的.實(shí)用性和實(shí)效性。同時(shí)還將案例分析、現(xiàn)場演練以及授課講座等內(nèi)容貫穿于實(shí)際考核中,考量的是護(hù)理人員的臨床實(shí)踐應(yīng)用能力。

  2、多途徑開展法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)和宣貫,強(qiáng)化“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度。院內(nèi)組織對《護(hù)士條例》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規(guī)范》、《護(hù)理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度的培訓(xùn)每年2—3次;組織護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理安全管理、護(hù)理技術(shù)操作流程和護(hù)理應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)、演練及考核每季度1次,使護(hù)理人員樹立較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識,熟知風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對流程。

  3、建立了院內(nèi)“護(hù)理技能師”規(guī)范化培訓(xùn)機(jī)制,并已完成了17人次的重癥醫(yī)學(xué)科臨床實(shí)踐培訓(xùn)。通過培訓(xùn)和臨床實(shí)踐,提升了護(hù)理技能師的急診急救技能和危重癥救護(hù)技術(shù),也為促進(jìn)院內(nèi)護(hù)理人才培養(yǎng)和培養(yǎng)?茙熧Y力量奠定了基礎(chǔ)。

 。ㄈ┘訌(qiáng)護(hù)理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應(yīng)對及管理。

  1、嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件上報(bào)、分析制度。醫(yī)院制定了“非懲罰性護(hù)理不良事件上報(bào)制度”,嚴(yán)禁瞞報(bào)、漏報(bào)現(xiàn)象發(fā)生。同時(shí)按照衛(wèi)計(jì)委要求嚴(yán)格落實(shí)護(hù)理不良事件實(shí)時(shí)上報(bào)和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作,護(hù)理部有專人負(fù)責(zé)對護(hù)理不良事件的統(tǒng)計(jì)匯總和網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。

  2、規(guī)范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問題管理小組”負(fù)責(zé)的分區(qū)管理責(zé)任制,落實(shí)對院內(nèi)護(hù)理不良事件的現(xiàn)場跟蹤、監(jiān)督指導(dǎo)工作,同時(shí)負(fù)責(zé)核查所報(bào)案例的護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的有效性以及分析整改的及時(shí)性等工作;院內(nèi)定期召開典型案例分析會(huì)每季度一次,選擇院內(nèi)典型案例,進(jìn)行原因分析、討論整改措施,以實(shí)現(xiàn)相互學(xué)習(xí)、經(jīng)驗(yàn)分享、警鐘長鳴的作用。

  3、加強(qiáng)人員培訓(xùn)與考核,提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識。將護(hù)理不良事件管理納入醫(yī)院缺陷考核內(nèi)容,對于上報(bào)不及時(shí)、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行考核;同時(shí)組織院級相關(guān)培訓(xùn),極大地提高了護(hù)理人員的安全意識。

  (四)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理,全面落實(shí)護(hù)理質(zhì)量控制與管理措施。

  1、加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理,提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識。加強(qiáng)關(guān)鍵制度及流程的落實(shí)情況督導(dǎo)。護(hù)理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險(xiǎn)評估制度、巡視制度、告知制度、護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行制度和健康教育制度等,護(hù)理部將關(guān)鍵制度落實(shí)檢查列入月控考核重點(diǎn),每月進(jìn)行不定期檢查3—4次,對危重病人、手術(shù)病人實(shí)現(xiàn)100%復(fù)合,一級護(hù)理病人每月抽查30—50人次,以保證各項(xiàng)護(hù)理工作落實(shí)到位。

  2、在輸血、輸液、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查中,加強(qiáng)對醫(yī)囑執(zhí)行、查對制度、腕標(biāo)制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節(jié)質(zhì)量的督導(dǎo),加強(qiáng)護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作中的操作規(guī)程落實(shí)情況的監(jiān)管,最大限度的保證制度和流程的執(zhí)行。

  3、加強(qiáng)重點(diǎn)病歷的終末質(zhì)量監(jiān)管,實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時(shí)間≥7天、出院時(shí)一級護(hù)理病重的病歷、輸血病歷以及護(hù)理不良事件病歷實(shí)現(xiàn)100%復(fù)核。

  4、加強(qiáng)護(hù)理交接班環(huán)節(jié)質(zhì)量督導(dǎo)。護(hù)理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3—4科次,每年組織護(hù)理交接班觀摩考評3—4次,通過督導(dǎo)交接班全過程,不斷加強(qiáng)護(hù)理過程的監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)和信息反饋,在保證各項(xiàng)安全措施落實(shí)的同時(shí),提高護(hù)理交接班質(zhì)量降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

  5、規(guī)范院內(nèi)高危藥品管理,保證高危藥品用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行高危藥品管理要求,針對高危藥品科室要有專人管理和定期清點(diǎn)制度,護(hù)理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線項(xiàng)目,每月檢查3—4次,以保證用藥安全。

  6、努力構(gòu)建專業(yè)化質(zhì)量管理隊(duì)伍,提升專業(yè)管理能力。加強(qiáng)對輸液環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制,保證患者用藥安全。成立院內(nèi)“靜脈輸液管理小組”,定期組織靜療小組活動(dòng)發(fā)揮監(jiān)管作用。結(jié)合靜脈輸液實(shí)踐指南標(biāo)準(zhǔn),定期組織小組及院內(nèi)培訓(xùn),培訓(xùn)重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)等;通過小組成員定期對臨床靜療過程中的各種數(shù)據(jù)進(jìn)行搜集、整理和分析,開展靜脈治療問題調(diào)查和循證護(hù)理學(xué)研究,幫助臨床解決實(shí)際問題;結(jié)合院內(nèi)用藥動(dòng)態(tài),在院內(nèi)局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目,將臨床用藥的護(hù)理注意事項(xiàng)、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示,以保障臨床用藥安全。

  7、加強(qiáng)對皮膚問題、復(fù)雜、難治傷口的處理及環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問題管理小組”,對護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)施統(tǒng)一管理,并在全院實(shí)施質(zhì)量監(jiān)控;定期組織相關(guān)院內(nèi)培訓(xùn),每年2—3次,并依據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南、糖尿病護(hù)理及健康教育指南等,規(guī)范了院內(nèi)皮膚問題護(hù)理管理程序;通過小組成員對院內(nèi)護(hù)理不良事件進(jìn)行監(jiān)管,對院內(nèi)壓瘡、失禁、傷口等復(fù)雜的護(hù)理問題進(jìn)行統(tǒng)一管理和專業(yè)指導(dǎo),有效提升了護(hù)理人員應(yīng)對能力。

  8、成立院內(nèi)氣道護(hù)理管理小組。為進(jìn)一步制定規(guī)范化的氣道管理技術(shù)、氧療護(hù)理技術(shù)提供保證。

  三、醫(yī)院感染管理

 。ㄒ唬┙Y(jié)合實(shí)例重點(diǎn)剖析,提升全員醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)防控意識。

  結(jié)合近期浙江醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院5例艾滋感染和青島城陽醫(yī)院9例乙肝院感暴發(fā)事件,召開醫(yī)院感染質(zhì)量重點(diǎn)科室會(huì)議,要求結(jié)合2個(gè)案例針對科室存在院感管理情況和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行排查。醫(yī)院感染管理辦公室分批次到重點(diǎn)科室如血液透析室、婦產(chǎn)科(含產(chǎn)房)、臨床檢驗(yàn)科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等科室,對照案例進(jìn)行剖析,結(jié)合自身完善科室感控預(yù)防措施,不斷提高科室全員人員感控防范意識,提高執(zhí)行力。

 。ǘ⿲(biāo)新規(guī)范,完善醫(yī)院院感制度和流程。多年來醫(yī)院感染管理制度健全,有細(xì)化的操作制度與流程,有細(xì)化的醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程,醫(yī)院感染辦公室根據(jù)年度醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評估,確立年度醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理工作,并不斷依據(jù)出臺的相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫(yī)院感染行業(yè)規(guī)范12個(gè),重點(diǎn)是對新規(guī)范的學(xué)習(xí)、解讀和貫徹工作,對血透中心、消毒供應(yīng)中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、臨床檢驗(yàn)科、行保處保潔等開展針對性學(xué)習(xí)和督辦,提升相關(guān)部門和科室醫(yī)院感染管理防控意識,逐步完善醫(yī)院相關(guān)重點(diǎn)科室和環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范,增強(qiáng)科室自我完善,自我管理、自我培訓(xùn)和提升的自覺意識,形成以制度和流程為核心的主動(dòng)預(yù)防和控制感染的行為。

  根據(jù)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn),20xx年院感辦將完善制度有重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、口腔科醫(yī)院感染醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、腔鏡中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、血液透析中心醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、介入室醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度、醫(yī)院感染暴發(fā)與管理報(bào)告制度與流程、醫(yī)院病區(qū)醫(yī)院感染管理與預(yù)防制度等,同時(shí)進(jìn)行科室醫(yī)院感染質(zhì)量考核細(xì)則進(jìn)行修訂,做到制度明確,督查到位,獎(jiǎng)懲分明,保證醫(yī)院感染管理的高質(zhì)量,確;颊甙踩

 。ㄈ┤娌伎,查找隱患,重點(diǎn)排查,強(qiáng)化醫(yī)療安全。對感染管理自身情況、特點(diǎn)和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節(jié),感控辦多次召開質(zhì)量督查人員會(huì)議,針對質(zhì)控中存在問題進(jìn)行重點(diǎn)督辦。對門診系統(tǒng)進(jìn)行醫(yī)院感染控制措施不到位、執(zhí)行力差的情況進(jìn)行重點(diǎn)督辦,檢查科室和?圃\室,督查內(nèi)容:醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)、手衛(wèi)生管理和日常落實(shí)、環(huán)境清潔和儀器設(shè)備清潔消毒、醫(yī)療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實(shí)等內(nèi)容,檢查3000多項(xiàng)次,合格率90%。

  對醫(yī)院感染疾病在綜合監(jiān)測的基礎(chǔ)上,開展目標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)測和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監(jiān)測、多重耐藥菌監(jiān)測、重癥監(jiān)護(hù)病房感染監(jiān)測和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監(jiān)測等監(jiān)測,有定季度質(zhì)量分析會(huì),做到定時(shí)分析,查找問題,不斷促進(jìn)的醫(yī)院感染質(zhì)量改進(jìn)和提升。

  四、其他部門

  結(jié)合衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查內(nèi)容,我院臨床和醫(yī)技科室也積極開展自查工作,對于工作中存在的問題及時(shí)改進(jìn),確保全院醫(yī)療質(zhì)量和安全。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 9

  一、醫(yī)療質(zhì)量管理

  我院狠抓效勞質(zhì)量,嚴(yán)防醫(yī)療過失,依法執(zhí)業(yè),文明行醫(yī)。醫(yī)院成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理指導(dǎo)小組,定期抽查處方、病歷,及時(shí)反應(yīng)相關(guān)責(zé)任人,對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)展監(jiān)視。各種單病重質(zhì)量控制到達(dá)市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

  二、醫(yī)療文書

  嚴(yán)格遵守《《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》》中的各項(xiàng)要求,對于病人做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完好的書寫各項(xiàng)醫(yī)護(hù)文書。

  三、規(guī)章制度

  我院完善并施行一系列規(guī)章制度,完善各項(xiàng)管理制度,包括十三項(xiàng)核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患,掛號時(shí)要求出示醫(yī)療證及身份證,住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件,認(rèn)真查對,嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn),遵循門診能治療的,堅(jiān)決不住院,嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院,不隨意降低住院指針,不拖延住院日。

  我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)相關(guān)制度,組織全院醫(yī)務(wù)人員反復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策,并且進(jìn)展了考核工作,將考核成績與個(gè)人利益分配掛鉤。

  四、根本藥物制度

  對于就診或住院病人的'檢查、治療,我院嚴(yán)格按照《《根本藥物目錄》》規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn),實(shí)在做到

  合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費(fèi),能用價(jià)格低的藥品那么不用價(jià)格高的藥品,實(shí)在減輕農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。藥庫藥品備貨到達(dá)目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量,住院病人用藥不超過3日量,出院病人帶藥不超過7日量,嚴(yán)禁開大處方、人情方和濫用藥物,且出院帶藥天數(shù)不得超過實(shí)際住院天數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)展檢查,堅(jiān)決杜絕一人醫(yī)保,全家用藥的現(xiàn)象。

  五、醫(yī)療費(fèi)用控制

  我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政等部門結(jié)合制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展收費(fèi)。狠抓內(nèi)涵建立,進(jìn)步效勞質(zhì)量,縮短病人平均住院日,嚴(yán)格控制6 /住院費(fèi)用。

  六、醫(yī)療幫扶

  今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度,市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均有專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)展醫(yī)療幫扶工作,對進(jìn)步一線醫(yī)療人員專業(yè)知識程度,完善知識構(gòu)造,更新最新專業(yè)動(dòng)態(tài),均有很大的幫助。

  七、目前存在的缺乏

  1、由于經(jīng)費(fèi)缺乏,有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新,一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深化開展,專業(yè)性開展的后勁缺乏

  2、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳,未能實(shí)現(xiàn)全部電子處方,對于完善門診統(tǒng)籌有一定阻力。

  3、發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師存在門診處方不合格現(xiàn)象,包括處方格式不合格,門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

  八、今后努力方向

  我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機(jī),在上級業(yè)務(wù)主管部門的指導(dǎo)下,嚴(yán)格遵守《《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》》,強(qiáng)化管理措施,優(yōu)化人員素質(zhì),求真務(wù)實(shí),開拓創(chuàng)新,不斷進(jìn)步醫(yī)療效勞質(zhì)量和技術(shù)效勞程度。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 10

  為進(jìn)步醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量,縣中醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定對各方面工作的開展進(jìn)展了醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查。醫(yī)院辦公室主要負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)全院工作,是院指導(dǎo)班長和職工之間的橋梁,工作效勞對象既面對指導(dǎo),又面向科室,還直接接觸群眾,工作任務(wù)繁雜而艱巨。辦公室的工作作風(fēng)、精神相貌和隊(duì)伍素質(zhì),都直接關(guān)系到醫(yī)院形象。通過本次檢查理論活動(dòng),我們對醫(yī)院辦公室工作中的問題有所全面認(rèn)識。

  一、辦公室督導(dǎo)檢查已完成工作匯報(bào)如下:

  1、醫(yī)院已開展雙休日及節(jié)假日門診。

  2、鼓勵(lì)、支持醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。

  3、制定縮短患者等待檢查結(jié)果時(shí)間的`措施并組織施行。

  4、建立起醫(yī)院院務(wù)公開制度并組織施行。

  5、院務(wù)公開的內(nèi)容符合有關(guān)規(guī)定,有效的建立醫(yī)院院務(wù)公開工作的開展和反應(yīng)。

  二、目前存在的問題及整改措施:

  1、醫(yī)院院務(wù)公開的各種途徑,如宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會(huì)都具備,院務(wù)公開信息的更新需要及時(shí)跟上。醫(yī)院院務(wù)公開要根據(jù)實(shí)際情況運(yùn)用多種途徑互相協(xié)調(diào)開展。

  2、醫(yī)院未設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢,只有科室提供檢查結(jié)果查詢,面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的效勞理念開展多種渠道的檢查查詢,方便不同人群及時(shí)理解檢查結(jié)果。

  貴州20xx年醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方,相信通過大家的積極努力可以通過醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量督導(dǎo)檢查的要求,圓滿完成院指導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù),使醫(yī)院辦公室工作良性開展,獲得新的打破,為醫(yī)院的開展奉獻(xiàn)一份力量。

  醫(yī)療安全質(zhì)量自查報(bào)告 11

  為了認(rèn)真貫徹落實(shí)市衛(wèi)生局關(guān)于做好上半年醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查活動(dòng)方的精神安排,以病人為中心,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、消除安全隱患、保障患者就醫(yī)安全,我所對照《醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008)年版》和陜西省有關(guān)衛(wèi)生所的評審標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行了嚴(yán)格的自查自糾工作,F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報(bào)如下:

  一、全員重視,認(rèn)真組織安排:

  我所自收到《蓮湖區(qū)衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)〈衛(wèi)生部關(guān)于2008—2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)安排方案的通知〉》后,全體員工非常重視,迅速召開了全體員工會(huì)議,對自查工作進(jìn)行認(rèn)真安排。按照《醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008)年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所審核的相關(guān)規(guī)定認(rèn)真細(xì)致的安排自查自糾工作。由兩名醫(yī)師負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性、行醫(yī)資格、內(nèi)科診療范圍、醫(yī)療文書以及各種規(guī)章制度的自查,而護(hù)士主要負(fù)責(zé)日常護(hù)理工作及醫(yī)療廢棄物的自查,力求以本次活動(dòng)為契機(jī),強(qiáng)化質(zhì)量安全意識,堅(jiān)持安全第一,質(zhì)量第一,規(guī)范醫(yī)療行為,切實(shí)覆行職責(zé),嚴(yán)格執(zhí)行核心制度,細(xì)化過程管理,真正提高我所的醫(yī)療質(zhì)量水平。

  二、自查基本情況

 。ㄒ唬C(jī)構(gòu)自查情況:單位全稱為“西安蓮湖旭輝診所”,性質(zhì)為個(gè)體,位于西安市蓮湖區(qū)勞動(dòng)西路五號院一號門面房;主要負(fù)責(zé)人:丁旭輝。具有蓮湖區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,執(zhí)業(yè)許可證號:PDY60156061010417D2112,有效期限至2010年6月30日。我所對《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實(shí)行了嚴(yán)格管理,從未進(jìn)行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。現(xiàn)有床位3張,診療科目為內(nèi)科;業(yè)務(wù)用房面積68平方米。

 。ǘ┤藛T自查情況:我所現(xiàn)有醫(yī)師2名,護(hù)士1名,均取得相關(guān)執(zhí)業(yè)資格并注冊,同時(shí)在蓮湖區(qū)衛(wèi)生局備案,屬合法行醫(yī),開業(yè)一年來,從未多范圍注冊開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)或非法出具過《醫(yī)學(xué)證明書》;從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點(diǎn)注冊的`醫(yī)師從事醫(yī)療活動(dòng),也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨(dú)執(zhí)業(yè);所屬醫(yī)護(hù)人員均掛牌上崗,并設(shè)立了監(jiān)督欄對外公開。

 。ㄈ┰\療范圍的自查:我所是蓮湖區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)建立的一所個(gè)體所有制的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu),注冊執(zhí)業(yè)范圍是內(nèi)科疾病的診療,自成立以來,嚴(yán)格按照相關(guān)制度法規(guī)行醫(yī),全部醫(yī)療活動(dòng)都在內(nèi)科診療范圍之內(nèi),從不進(jìn)行與執(zhí)業(yè)范圍不相關(guān)的診療活動(dòng),從未超出核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)范圍,從未以任何形式發(fā)布醫(yī)療廣告,并遵守有關(guān)法律、行政法規(guī)和國務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和搶救與轉(zhuǎn)診制度,無對內(nèi)對外承包或出租情況,從未片面追求經(jīng)濟(jì)利益而違法開展業(yè)務(wù)范圍以外的診療活動(dòng)。

 。ㄋ模┨岣叻⻊(wù)質(zhì)量:按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理,實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量保證方案;定期檢查、考核各項(xiàng)規(guī)章制度和各級各類人員崗位責(zé)任制的執(zhí)行和落實(shí)情況,確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量,不斷提高服務(wù)水平。

 。ㄎ澹┰簝(nèi)交叉感染管理情況:院內(nèi)感染以及交叉感染是我所防范的重點(diǎn),建立和完善了醫(yī)療廢物處理管理、院內(nèi)感染和消毒管理、廢物泄漏處理方案等有關(guān)規(guī)章制度,有專人對醫(yī)療廢物的來源、種類、數(shù)量等進(jìn)行完整記錄,定期對重點(diǎn)部位開展消毒效果監(jiān)測,配制的消毒液標(biāo)簽標(biāo)識清晰、完整、規(guī)范。

  (六)固體醫(yī)療廢物處理情況:對所有醫(yī)療廢物進(jìn)行了分類收集,按規(guī)定對污物暫存時(shí)間有警示標(biāo)識,污物容器進(jìn)行了密閉、防刺,污物暫存處做到了“五防”,醫(yī)療廢物運(yùn)輸轉(zhuǎn)送有專人負(fù)責(zé)并有簽字記錄。

 。ㄆ撸┮淮涡允褂冕t(yī)療用品處理情況:所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由西安市醫(yī)療廢物集中處置中心(西安市衛(wèi)達(dá)實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司)收集,進(jìn)行無害化消毒、焚化處理,并有詳細(xì)的醫(yī)療廢物交接記錄,無轉(zhuǎn)賣、贈(zèng)送等情況。所有操作人員均進(jìn)行過培訓(xùn),并具有專用防護(hù)設(shè)施設(shè)備。

 。ò耍┽t(yī)療文書的自查,醫(yī)療文書不僅是日常醫(yī)療事件的真實(shí)記錄,而且具有法律效力,在保護(hù)患者的醫(yī)療安全以及診所行醫(yī)合法性和自我保護(hù)方面發(fā)揮者重要的作用,所以,對于我所的日常醫(yī)療文書必須進(jìn)行規(guī)范化,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)療文書書寫的規(guī)則來寫,并在全體員工之間進(jìn)行交流,對于不清楚的地方,及時(shí)到西安市中心醫(yī)院和交大醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院向相關(guān)專家教授請教,通過此次的自查活動(dòng),使得所有醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫全部符合國家及西安市的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

  (九)疫情管理報(bào)告情況:我所建立了嚴(yán)格的疫情管理及上報(bào)制度,規(guī)定了專人負(fù)責(zé)疫情管理,疫情登記簿內(nèi)容完整,疫情報(bào)告卡填寫規(guī)范,疫情報(bào)告每月開展一次自查處理,無漏報(bào)或遲報(bào)情況發(fā)生。

  (十)藥品管理自查情況:經(jīng)查我所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品,嚴(yán)格對照《醫(yī)院管理評價(jià)指南(2008)年版》和陜西省關(guān)于衛(wèi)生所評審的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn),全體醫(yī)務(wù)人員針對執(zhí)行崗位職責(zé)制度、診療標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理操作規(guī)范、工作責(zé)任心、工作質(zhì)量、服務(wù)等方面進(jìn)行了自查,并向蓮湖區(qū)衛(wèi)生局提交自查報(bào)告。

  三、存在問題

  一是由于經(jīng)費(fèi)不足,有些醫(yī)療設(shè)備得不到及時(shí)維修或更新,一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展;二是有經(jīng)驗(yàn)的高級專業(yè)技術(shù)人員缺乏,業(yè)務(wù)人員到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修的機(jī)會(huì)不多,知識更新的周期長,一定程度上影響了服務(wù)水平向更高層次提高等。

  我所一定以此次“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)為契機(jī),進(jìn)一步深入開展“以病人為中心,以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)療管理活動(dòng),強(qiáng)化管理措施,優(yōu)化人員素質(zhì),求真務(wù)實(shí),開拓創(chuàng)新,不斷提社區(qū)高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平,為創(chuàng)建“平安診所、和諧蓮湖”做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

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