生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告(精選15篇)
隨著社會不斷地進步,需要使用報告的情況越來越多,報告成為了一種新興產(chǎn)業(yè)。我敢肯定,大部分人都對寫報告很是頭疼的,下面是小編整理的生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告,歡迎大家分享。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 1
20xx年5月4日中午12點左右,一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū),在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時,由于車輛后輪負(fù)荷太重,引起車輛后輪下陷,自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊,司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人忙卸車,在工人卸車時,由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng),造成后車門下落,擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部,造成沙爾哈頭部重傷,該公司項目部接到電話后,立即啟動安全事故應(yīng)急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院,由于傷勢較重,醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分,劉立國打電話到寧蒗縣工巢全監(jiān)督管理站報案,稱工地上一人被下磚的車門打著了,在送往醫(yī)院搶救,不知道是否死亡。接到報案后,縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應(yīng)國、楊凱龍及興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場,全面展開了“54”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午,縣人民政府和強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9:00時左右,縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、興派出所、工會等有關(guān)部門,成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查,經(jīng)過現(xiàn)場勘查,證人詢問、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等,到目前為止,事故情況已基本調(diào)查清楚,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè),具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等,安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的,運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司,與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華,與司機李XX)是屬舅侄關(guān)系。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20xx年5月4日中午12點左右,云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁,在自卸車翻斗車卸紅磚時,由于車輛后輪負(fù)荷太重,引起車輛云P13531后輪下陷,自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊。
就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人忙卸車,在工人卸車時,由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當(dāng),造成后車門下落,擊打到下磚的沙爾哈頭部,造成頭部重傷,該公司項目部接到電話后,立即啟動安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院全力搶救,由于傷勢較重,搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設(shè)局、興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的.人員傷亡和經(jīng)濟損失
“54”事故造成一死一傷,其中:沙爾哈,彝族,死亡,身份證號:xx,屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華,彝族,輕傷,現(xiàn)已經(jīng)出院,屬xx省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求,“54”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下:
一、直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員違章指揮,違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違操作程序,違勞動紀(jì)律,在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時,沒有固定好后車門,就在后車門下作業(yè),造成后車門下落,并擊打到沙爾哈的頭部,至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、XX縣建設(shè)局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位,存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、XX省XX市建設(shè)工程公司對該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位,該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識,安全生產(chǎn)意識淡薄,缺乏自我保護意識,這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認(rèn)定:20xx年5月4日上午12:00時左右發(fā)生在XX縣XX區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度,但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督,在此次事故中負(fù)次要責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工巢全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定,對四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違勞動紀(jì)律,在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè),造成生產(chǎn)安全事故,負(fù)事故的主要責(zé)任,但因沙爾哈已經(jīng)死亡,同伙屬于弱勢群體,其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部承擔(dān),不再對其進行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn),提高安全生產(chǎn)意識。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度,結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀,進行一次清理和整頓,嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為,杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生,暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂,監(jiān)管不到位,特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力,通過對“54”事故的認(rèn)真分析,特提出以下整改建議:
。1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
。3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到人;
(4)加強現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;
。5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)。
。6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
。7)對原材料的往來管理進行專人指揮,并跟蹤督促落實。
。8)對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 2
一、事故概況
事故發(fā)生單位:xx公司XX車間(或部門)
事故發(fā)生時間:20xx年XX月XX日星期X(:左右)
事故發(fā)生地點:XX車間崗位
起因物:
事故類別:
事故原因:
事故嚴(yán)重級別:
事故損失工作日總數(shù):天
傷亡人員情況:
作業(yè)種類:
二、事故損失
總損失:XX萬元
(1)直經(jīng)濟損失(元):XX萬元
、偃藛T傷亡后所支出的費用:包括醫(yī)療費用(含護理費用)、喪葬費及撫恤費、補助及救濟費歇工工資等;
②善后處理費用:包括處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救性費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款償費用;
、圬敭a(chǎn)損失價值:包括固定資產(chǎn)損失價值和流動資產(chǎn)損失價值。
(2)間接經(jīng)濟損失(萬元):XX萬元
、偻.a(chǎn)、減產(chǎn)損失的價值:
②工作損失價值:
、墼磽p失價值:
④治理環(huán)境污染的費用:
、菅a充新員工的培訓(xùn)費用:
、奁渌麚p失費用:
三、事故簡要經(jīng)過
事故調(diào)查組必須查明事故發(fā)生的經(jīng)過,事故經(jīng)過應(yīng)包括以下內(nèi)容:
(1)事故發(fā)生前,事故發(fā)生單位生產(chǎn)作業(yè)狀況;
(2)事故發(fā)生的具體時間、地點;
(3)事故現(xiàn)場狀況及事故現(xiàn)場保護情況;
(4)事故發(fā)生后采取的應(yīng)急處置措施情況;
(5)事故的報告經(jīng)過;
(6)事故搶救及事故救援情況;
(7)事故的善后處理情況;
(8)其他與事故發(fā)生經(jīng)過有關(guān)的情況。
四、事故原因分析和事故性質(zhì)認(rèn)定
(對事故發(fā)生進行詳細(xì)的原因分析,該部分為報告書核心部分)
(1)事故發(fā)生的直接原因
直接原因指直接導(dǎo)致事故發(fā)生的原因。它可分為三類:
①物的不安全狀態(tài)。是指由于設(shè)備不良所引起的,也稱為物的不安全狀態(tài)。所謂物的不安全狀態(tài)是使事故能發(fā)生的.不安全的物體條件或物質(zhì)條件。
、诃h(huán)境原因。指由于環(huán)境不良所引起的。
、廴说脑。是指由人的不安全行為而引起的事故。所謂人的不安全行為是指違反安全規(guī)則和安全操作原則,使事故有可能或有機會發(fā)生的行為。
(2)事故發(fā)生的間接原因
間接原因指間接原因產(chǎn)生和存在的原因。包括技術(shù)、設(shè)計上的原因和管理上的原因。間接原因主要有:
、偌夹g(shù)的原因。包括:主要裝置、機械、建筑的設(shè)計,建筑物竣工后的檢查保養(yǎng)等技術(shù)方面不完善,機械裝備的布置,工廠地面、室內(nèi)照明以及通風(fēng)、機械工具的設(shè)計和保養(yǎng),危險場所的防護設(shè)備及警報設(shè)備,防護用具的維護和配備等所存在的技術(shù)缺陷。
、诮逃脑。包括:與安全有關(guān)的知識和經(jīng)驗不足,對作業(yè)過程中的危險性及其安全運行方法無知、輕視不理解、訓(xùn)練不足,壞習(xí)慣及沒有經(jīng)驗等。
、凵眢w的原因。包括:身體有缺陷或由于睡眠不足而疲勞、酩酊大醉等。
、芫竦脑颉0ǖ÷、反抗、不滿等不良態(tài)度,焦燥、緊張、恐怖、不和等精神狀況,偏狹、固執(zhí)等性格缺陷。
、莨芾碓颉0ǎ浩髽I(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)人對安全的責(zé)任心不強,作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不明確,缺乏檢查保養(yǎng)制度,勞動組織不合理等。
(3)事故發(fā)生的主要原因
綜合以上原因,事故調(diào)查組認(rèn)為事故的性質(zhì)是一起事故
五、總結(jié)事故教訓(xùn)
事故發(fā)生單位要認(rèn)真總結(jié)事故的教訓(xùn),主要是在安全生產(chǎn)管理、安全生產(chǎn)投入、安全生產(chǎn)條件等方面存在那些薄弱環(huán)節(jié)、漏洞和隱患,要認(rèn)真對照問題查找根源:
1、事故發(fā)生單位應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
2、事故單位主要負(fù)責(zé)人應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
3、事故單位有關(guān)主管人員和有關(guān)部門應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
4、從業(yè)人員應(yīng)該吸取的教訓(xùn);
六、事故防范和整改措施
事故防范和整改措施是在事故調(diào)查分析的基礎(chǔ)上針對事故發(fā)生單位在安全生產(chǎn)方面的薄弱環(huán)節(jié)、漏洞、隱患等提出的。
七、事故責(zé)任認(rèn)定和對責(zé)任者處理的意見
通過事故調(diào)查分析,對事故的性質(zhì)有明確結(jié)論。其中對認(rèn)定為自然事故或非責(zé)任事故的可不追究事故責(zé)任人,對認(rèn)定為責(zé)任事故的,要按照責(zé)任大小和承擔(dān)責(zé)任的不同分別認(rèn)定下列事故責(zé)任者,確定事故主要責(zé)任者的原則是以事故的主要原因確定事故的主要責(zé)任者。
1、直接責(zé)任者:是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人員。如違章作業(yè)人員等。
2、主要責(zé)任者:是指對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人員。如違章指揮者等。
3、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者:是指對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人員。如有關(guān)部門的主管人員。對責(zé)任事故者的處理意見包括行政處分、紀(jì)律處分或者追究民事責(zé)任。
直接責(zé)任者就是指其行為與事故發(fā)生有直接因果關(guān)系的人,行為表現(xiàn)為:
(1)違章指揮或違章作業(yè)、冒險作業(yè);
(2)違反安全生產(chǎn)責(zé)任制、違反勞動紀(jì)律、玩忽職守;
(3)擅自開動機器設(shè)備,擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝置和設(shè)備、設(shè)施。
領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者就是指其行為對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的人,行為表現(xiàn)為:
(1)沒有按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育和技術(shù)培訓(xùn),或未經(jīng)特殊工種考試合格就上崗操作;
(2)缺乏安全技術(shù)操作規(guī)程或不健全;
(3)設(shè)備嚴(yán)重失修或超負(fù)荷運轉(zhuǎn);
(4)缺少或沒有安全措施及安全信號、安全標(biāo)志、安全用具、個人防護用品缺乏或有缺陷;
(5)對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指導(dǎo)錯誤的。
主要責(zé)任者是指在直接責(zé)任者和領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任者中對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任的人。
八、其他附件
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報告等重要證據(jù)材料。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 3
一、事故發(fā)生單位概況:
綿陽市開元建設(shè)有限公司,公司類型為有限責(zé)任公司,屬房屋建筑施工總承包二級企業(yè)。公司法定代表人汪軍,工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高;項目經(jīng)理姚全波;技術(shù)負(fù)責(zé)人胡震(高級工程師);施工員左春梅、徐軍;質(zhì)檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價員劉海英。
二、項目主體單位概況:
(一)建設(shè)單位:四川廣旺能源發(fā)展(集團)有限責(zé)任公司。
(二)監(jiān)理單位:四川元豐建設(shè)項目管理有限公司,項目總監(jiān)鄭運春。
(三)施工單位:綿陽市開元建設(shè)有限公司,工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高,項目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況:
羅中英,女,漢族,1935年1月15日生,籍貫:利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號,工作單位:寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況:
(一)事故發(fā)生時間:20xx年3月24日 星期一,上午10:04左右。
(二)事故發(fā)生地點:廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。
(三)事故發(fā)生過程描述:由于7#樓基坑臨
原有車行道路邊,在基礎(chǔ)開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午綿陽市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機械駕駛員)駕駛50型裝載機挖土,上午10:04在施工作業(yè)時,由于裝載機斗未降落阻擋前方視線,在車前行時擦掛后當(dāng)場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場。
(四)事故處理過程:事故發(fā)生后,施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事,通過保護現(xiàn)場、報警、上報建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下:
1、寶輪派出所當(dāng)場了解記錄案情后,將司機帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對死者進行了必要程序(如:覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動配合主管部門調(diào)查,責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報電話后,建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導(dǎo)事故后續(xù)工作。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 4
X年X月X日X時X分,位于XX市XX路XX號的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故,造成X人死亡,直接經(jīng)濟損失XX萬元。
事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規(guī)定,經(jīng)XX市政府同意,成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、局、總工會及XX部門組成的事故調(diào)查組,對該起事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實依據(jù),包括以下幾方面內(nèi)容:
1、事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2、單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3、事故點事發(fā)前的不安全狀況;
4、單位安全管理情況;
5、所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1、事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。
重點描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴的狀態(tài);場所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2、應(yīng)急救援情況
簡單介紹事故應(yīng)急救援情況,如有必要也可簡單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
1、傷亡人員情況
2、事故直接經(jīng)濟損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1、事故發(fā)生的`原因
。1)直接原因
主要從現(xiàn)場勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
。2)間接原因
主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2、事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1、建議移送司法機關(guān)處理的責(zé)任人員;
2、建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3、建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4、建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述:姓名、面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時間、違法違規(guī)事實(多條分號隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述:單位、違法違規(guī)事實、違何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對事故發(fā)生的原因,提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1、調(diào)查組的組建
包括兩項內(nèi)容:
。1)調(diào)查組組建文件;
。2)調(diào)查組人員名單(表格),表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”,內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2、事故現(xiàn)場示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖),具體比例根據(jù)實際情況掌握。圖中要映事故現(xiàn)場設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3、事故直接經(jīng)濟損失明細(xì)
4、事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況,表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 5
在縣安監(jiān)站的領(lǐng)導(dǎo)下,結(jié)合公司實際,認(rèn)真開展了一次安全生產(chǎn)檢查,現(xiàn)將自查情況報告如下:
一、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況
為了明確責(zé)任,成立了以公司經(jīng)理為組長、分管安全副經(jīng)理為副組長,以各項目經(jīng)理和專職安全員為成員的安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組。在工作中樹立“以人為本,安全第一”的理念,對各項目部經(jīng)理提出了“管生產(chǎn)必須管安全,管安全必須懂生產(chǎn)”的要求。各項目部均配備了專職安全員,并制定了適合項目部特點的安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制,并對安全生產(chǎn)責(zé)任制進行了層層分解,嚴(yán)格落實責(zé)任主體,真正做到了職責(zé)明確、責(zé)任到人、各司其職,確保了安全生產(chǎn)的順利開展。
二、檢查情況
1、各項目部安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全管理制度的落實情況;
2、施工現(xiàn)場安全防護設(shè)施的落實情況;
3、施工防火、防暑等安全措施的落實情況;
4、施工工地的垂直運輸設(shè)備、腳手架、施工用電、模板支撐及“三寶四口”防護等安全專項整治情況;
5、施工現(xiàn)場安全資料是否規(guī)范齊全、安全隱患整改落實及銷案情況;
6、各類安全管理人員及特種作業(yè)人員持證上崗情況。
三、存在問題
1、思想教育:個別員工對安全工作存在松懈麻痹思想,存在事故與我無緣的麻痹心態(tài),工作中違勞動紀(jì)律,存在僥幸心理。
2、安全資料:少數(shù)項目部未能按照公司施工現(xiàn)場安全管理辦法的規(guī)定進行收集整理,專項安全施工方案、安全技術(shù)交底資料不全。
3、文明施工:部分施工現(xiàn)場材料堆放混亂,警示標(biāo)掛設(shè)位置不當(dāng),消防器材擺設(shè)不夠合理。
4、腳手架:少數(shù)施工現(xiàn)場腳手架材質(zhì)差,掃地桿、剪刀撐未扎到位,腳手板未按規(guī)定滿鋪到位。
5、“三寶、四口”防護:施工現(xiàn)場極少數(shù)工人未戴安全帽。
6、施工用電:個別項目部現(xiàn)場配電箱破損、無鎖,用電電線拉掛不夠規(guī)范。
四、處理意見
對在此次安全檢查中,未能按照公司施工安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化的項目部,要求進行整改落實到位,并給予通報批評及按公司管理制度進行處罰。
五、下階段工作
1、要求各項目部牢固樹立“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針,加強領(lǐng)導(dǎo),增強自身的.安全責(zé)任感,真正落實好安全生產(chǎn)。
2、認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定,進一步落實各級安全責(zé)任制,做好各工程的安全交底工作,嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程,加對工人的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),進一步完善安全管理資料的規(guī)范化。
3、加施工現(xiàn)場自查自糾力度,嚴(yán)格執(zhí)行安全管理人員和特種作業(yè)人員持證上崗制度,廣泛開展施工人員的安全生產(chǎn)宣傳教育,進一步提高施工人員安全意識。
4、建立和推行工傷保險制度,各項目部要為從業(yè)人員辦理工傷保險,把工作保險同施工安全管理有機地結(jié)合起來,進一步提高從業(yè)人員的安全保障。
5、突出重點,繼續(xù)深化安全生產(chǎn)事故隱患的專項整治,進一步推進安全標(biāo)準(zhǔn)化現(xiàn)場管理工作。定期組織安全檢查,做到每月一次檢查,每季一次檢查,切實加強現(xiàn)場檢查力度,將事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 6
一、前言
上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡,財產(chǎn)損失以及所造成的社會影響都是近期輿論討論的焦點。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去,但是這件事故卻沒有真正完結(jié),緊接著而來的是對死者的悼念,對生者的安慰和對人們和政府的警示,責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的:將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源,完成一輪整體的報告,將整個靜安事故的前后因果展示給家,并提出我們小組成員對于這次事故的意見。
調(diào)查的意義:鍛煉我們小組成員搜集資料,整合資料以及分析資料的能力,體驗分工合作帶來的好處,并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查,體會對資料的篩選過程,了解調(diào)查的基本事項以及書寫調(diào)查報告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實施作業(yè)
經(jīng)過初步分析,起火樓在裝修作業(yè)施工中,有2名電焊工違規(guī)實施作業(yè),在短時間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個方面的.問題:電焊工無特種作業(yè)人員資格證,嚴(yán)重違操作規(guī)程,引發(fā)火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī),層層多次分包,導(dǎo)致安全責(zé)任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,安全措施不落實,存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導(dǎo)致火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗,對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。
三、營救過程
政府:
1、下午2時5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
2、14時16分,接到火警報警電話
3、火警之后的第18分鐘,有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進行救援。緊接著救護車趕到,消防車?yán)盟然,并沖入樓救人。
4、14時40分許,警用直升機也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
5、15時30分利用高架云梯和高壓水開始控制火勢
6、15時50分三架警用直升機已經(jīng)飛抵著火樓的頂部,實施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
7、16時,警用直升機飛離頂樓。
8、18時30分,火勢基本撲滅后,消防人員及時進入火災(zāi)現(xiàn)場,逐層收拾殘火,仔細(xì)搜救各樓層的居民,200官兵挨家挨戶搜救;45個消防中隊122輛消防車出動,救出100余人。
居民自救:
1、理智的受災(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣,用濕毛巾掩面
2、不少人都是發(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
3、有人從樓上跳下去
4、跑到樓頂呼救
5、在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
傷員救治:
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時間全力以赴救治傷員,120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護車搶救、轉(zhuǎn)運傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠,全力救治火災(zāi)受傷者。
災(zāi)民安置:
緊急安排16家賓館的700余個房間,將發(fā)生火災(zāi)樓以及同小區(qū)另外兩棟樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶,靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點和各安置點尋找親人,開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午,靜安區(qū)安排尋親者到殯逸認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時,靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時救助款送到居民手上,并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
賠償事項:
靜安區(qū)“1115”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合扶和社會愛心捐助資金31萬元以外,事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹,包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi),受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進行賠償。平安保險上海分公司成立了重應(yīng)急小組,統(tǒng)計事故傷亡人員名單,并及時提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院,確認(rèn)客戶信息,可提供現(xiàn)場理賠。另外,該公司還在3個居民安置點設(shè)立了理賠臨時受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對小組,由客戶部門核實客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災(zāi)帶給了社會巨的損失,影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡:上!1115”特別重火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人,女性為36人。
經(jīng)濟損失:根據(jù)官方統(tǒng)計數(shù)據(jù),火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨。記者初步估算,僅房產(chǎn)一項,這場火造成的損失就將接近5億。
交通影響:來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息,目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是:從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠,影響政府在人民群眾的權(quán)威。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證,嚴(yán)重違操作規(guī)程,引發(fā)火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī),層層多次分包,導(dǎo)致安全責(zé)任不落實;施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,安全措施不落實,存在明顯的搶工期、搶進度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導(dǎo)致火迅速蔓延是因為有關(guān)部門安全監(jiān)管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗,對停產(chǎn)后復(fù)工的項目安全管理不到位。這樣的話會影響政府在人民群眾心中的權(quán)威,致使政府的影響力下降,從而影響到其他法律法規(guī)的實施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被機關(guān)拘留了。但是就是因為這樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的一段話:這就是中國式的資本主義經(jīng)濟體系,工程層層分包,賺的最多的是老板,其次是項目經(jīng)理,再次是包工頭,包工頭也分幾層,工資待遇最低,干活最辛苦,人最多的就是我們的農(nóng)民工,我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員,他們的生活條件最艱苦,但他們從沒有說過苦,樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度,從源頭保證了工程的質(zhì)量,也正是因為他們無數(shù)辛勤汗水的付出,才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展,才有中國開放的偉勝利,社會就是這么現(xiàn)實,包工頭項目經(jīng)理以最婪的壓榨方式,剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益,出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會引起家的共鳴,從而擾亂我們的社會安定,引起民眾對政府機關(guān)的普遍不滿。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 7
一、發(fā)生經(jīng)過
1、日期:20xx年6月日
2、時間:上午6時30分
3、地點:深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述:xx樓頂14號冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報告警署和保險公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險公司匯報,并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會議,安排人員進行搶修,清理現(xiàn)場。會議記錄參見附錄一。空調(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運作沒有受到影響。
我們已與HVC(4)進行詳細(xì)討論,并制定具體措施,加強對保安人員和樓頂巡視的管理,并決定在樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時至早上7時,xx一般無需使用水冷卻裝置,因而其相關(guān)冷卻塔也不必運轉(zhuǎn)。
操作員一般會關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動電路圖)。根據(jù)圖中所示,正如4月21晚發(fā)生的那樣,一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置,就會使主電源接觸點打開,對外的電線和設(shè)備便會斷電。
我們曾懷疑事故由雷電引起,但現(xiàn)已排除了這一可能性,因為樓完全受到避雷裝置的保護,而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果,我們的結(jié)論是,分線箱外部首先起火,繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為,此次事件很有可能是人為的.蓄意破壞。
五、建議
就短期來說,我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護。具體的施工情況已和樓總承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我們同意管理部門的意見,樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報器。此外,我們還認(rèn)為,通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機進行監(jiān)視。
從長源說,我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同,由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分,因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 8
20xx年7月11日,九州建筑公司第一項目部在建設(shè)過程中,因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對事故進行調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是九州建筑公司,位于南京市鼓樓區(qū)徐州路,是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式,規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年7月11日下午4:50,第一項目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè),因作業(yè)需要,在移動腳手架的過程中,因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積,造成腳手架重心不穩(wěn),發(fā)生腳手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應(yīng)急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后,第一項目部門經(jīng)理第一時間趕到現(xiàn)場,并將受傷工人送至醫(yī)院急救,同時對事故發(fā)生經(jīng)過進行了解,并及時向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進行報告,并等待進一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后,由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項目安全協(xié)調(diào)會,對受傷工人安置工作進行落實。對今后在建項目安全管理工作進行如下安排:
。1)在建項目每周必須進行至少一次班前教育,加強工人安全意識。
。2)在建項目至少配備一名安全員進行現(xiàn)場巡視。
。3)工人進行有較大危險源的施工作業(yè)時,必須有專人進行旁站安全管理。
。4)各在建項目需進一步加強獎懲制度的管理力度。
。5)對發(fā)生事故的項目,項目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計的'直接經(jīng)濟損失
該事故中一個工人李大三手臂挫傷,并沒有人員的死亡。
初步估計這次的事故的直接經(jīng)濟損失為3000元.。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因:工人違規(guī)操作,未按照安全操作規(guī)程進行作業(yè),工人安全意識較薄弱。
2、事故的間接原因:現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱,工人安全教育不到位,無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定,該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分
1、事故直接責(zé)任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移動腳手架作業(yè)時,違反安全操作規(guī)程,不按要求移動腳手架,是發(fā)生事故的直接原因,應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。
2、事故主要責(zé)任人——公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人
公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,沒有履行好在建項目安全管理職責(zé),進行安全教育,加強工人安全意識,造成人員受傷,屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
八、整改措施
該事故發(fā)生后,公司內(nèi)部高度重視,舉一反三,認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進行專項整治,做到防微杜漸,以避免類似事故再次發(fā)生。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 9
1、事故經(jīng)過:
事故前吉林熱電廠運行方式,1-11號機、1、2、4-15號爐運行,3號爐備用。其中,1-9號爐和1-7號機為母管制,10、11、14、15號爐分別對應(yīng)8、9、10、11號機為單元制。全廠蒸發(fā)量3970噸,發(fā)電量837MW。
20xx年1月10日,按定期工作規(guī)定電氣運行與檢修人員配合進行廠用6kV和0.38kV系統(tǒng)工、備電源聯(lián)動試驗(電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1)。上午9時40分,進行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯(lián)動試驗時,發(fā)現(xiàn)2號除塵變高壓側(cè)開關(guān)跳閘后低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳。10時30分運行人員將2號除塵變停電,0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運行(6kV和0.38kV系統(tǒng)見附圖2),由檢修人員檢查2號除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳的原因,試驗暫停。11時50分,2號除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)動缺陷處理結(jié)束,決定下午繼續(xù)進行試驗。
12時38分,值長電話通知11號機副單元長,主盤電纜中間頭測溫裝置報警:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃,地點在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝,電纜型號為VLV22-3×185+1×95,4根并聯(lián),可載流266×4=1064A。1997年增設(shè)電纜中間頭測溫裝置)。當(dāng)時0.38kV除塵2段母線負(fù)荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場進行檢查。
12時50分將2號除塵變壓器投入運行,除塵2段備用電源開關(guān)(低壓)斷開。之后10號機電氣值班員去現(xiàn)場檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當(dāng)打開電纜溝井蓋時,有大量煙霧,無法進入溝內(nèi),立即通知有關(guān)人員。13時00分,值長再次告知11號機單控室值班員:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓,此時本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號機單控室值班員電話告知10號機單控室值班員,13時28分,2號除塵變壓器跳閘,速斷和高壓側(cè)接地保護動作,13時55分,將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時25分,14號爐1、2號引風(fēng)機跳閘,14號爐滅火保護動作。匯報省調(diào),10號發(fā)電機組解列停機,6kV14A、B段母線停電,8號、9號循環(huán)水泵失電。
14時25分,6kV15A段母線工作電源開關(guān)跳閘,速斷、接地保護動作,備用電源開關(guān)聯(lián)動后跳閘,分支過流保護動作,6kV15A段母線失壓。同時10號循環(huán)水泵跳閘、15號爐1、2排粉機、1號送風(fēng)機跳閘,15號爐滅火保護動作。由于8-11號循環(huán)水泵跳閘,循環(huán)水中斷,匯報省調(diào),11號發(fā)電機解列停機。
2、事故處理情況:
13時40分,按照“緊急事故應(yīng)急預(yù)案”要求,有關(guān)部門人員陸續(xù)到達現(xiàn)場,迅速調(diào)集人員、物資。13時46分消防隊趕到現(xiàn)場,與在場的廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門分析確定滅火方案。13時55分,除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢蔓延影響其它機組運行,決定對除塵2段電纜溝進行隔離,分別對相連通的5個電纜豎井進行封堵,同時組織人員分段檢查滅火。15時30分,電纜溝火勢得到控制,16時20分,余火被徹底撲滅。
經(jīng)過搶修,11號機于20xx年1月12日22時28分并網(wǎng),10號機于16日00時00分并網(wǎng)。
3、事故原因分析
(1)直接原因:事后調(diào)閱2號除塵變、3號廠用備用變等電氣設(shè)備運行參數(shù)歷史曲線,分析造成電纜著火的直接原因是:除塵2段低壓備用電源有4棵電纜,其中一棵有中間接頭,由于溫度升高,造成中間接頭本身絕緣損壞起火,引燃附近電纜。
(2)間接原因
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路,按目前3號廠用備用變繼電保護配置,沒有達到動作條件跳開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān),是導(dǎo)致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運行值班員當(dāng)?shù)弥龎m2段備用電源電纜中間頭溫度高報警后,處理不果斷。雖然切換至工作電源運行,但是對電纜發(fā)熱點充電可能進一步引起電纜損壞的后果估計不足,而沒有及時斷開3號廠用備用變高壓側(cè)開關(guān),是導(dǎo)致備用分支電纜放電損壞的另一個主要原因。
C、從安全管理上分析,沒有嚴(yán)格按照29項反措要求增加對電纜溝防火設(shè)施的投入,電纜溝防火門不規(guī)范,過火電纜溝內(nèi)沒有滅火設(shè)施以及起火報警裝置;著火時不能有效地隔離火源,是引起火勢蔓延擴大的主要原因。
D、班組檢查工作不實、不細(xì),過于依賴電纜中間頭測溫裝置。
4、事故暴露問題
(1)消防管理方面,對電纜著火重點反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實、不細(xì),消防設(shè)施不完善,防火應(yīng)急預(yù)案可操作性不強,職責(zé)不清,培訓(xùn)、演練工作不到位。
(2)設(shè)備管理方面有漏洞,沒有認(rèn)真吸取系統(tǒng)內(nèi)電纜著火的事故教訓(xùn),防火防爆專項檢查不實,電纜溝防火措施整改落實不到位,防范措施缺乏針對性,沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
(3)安全管理方面,落實29項反措和安全性評價不夠認(rèn)真細(xì)致,檢查不力。對危險點的預(yù)防沒有引起足夠重視,危險點缺少必要的控制措施,安全管理上存在盲區(qū)和死角,缺乏工作的'主動性和具體專業(yè)指導(dǎo)。
(4)設(shè)備重點部位預(yù)防性工作缺乏必要的方法,手段單一,過分依賴電纜測溫報警裝置。定期巡視檢查不認(rèn)真,設(shè)備責(zé)任制沒能真正落實,存在漏洞。對電纜設(shè)備重視不夠,電纜專責(zé)人員配備薄弱,疏于管理。
5、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的防范措施:
(1)舉一反三,吸取教訓(xùn),全面抓好安全生產(chǎn)管理,按照29項反措的要求,進一步完善有關(guān)管理制度,規(guī)范電纜的敷設(shè)層次,適當(dāng)分段并設(shè)置層間耐火隔板和阻燃槽盒,涂刷防火涂料。
(2)抓普查,加強電纜的運行、檢修維護管理,對電纜溝及夾層等進行一次全面檢查,不符合29項反措要求的限期整改。
(3)進一步完善電纜溝分段防火隔離措施,更換防火能力不強的防火門。
(4)進一步升級完善現(xiàn)有電纜中間頭測溫裝置,使其功能更加科學(xué)合理。完善有關(guān)規(guī)程和管理制度,并認(rèn)真執(zhí)行。
(5)有計劃地增加電纜溝自動報警滅火裝置。
(6)對全廠0.38kV電纜進行普查,逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
(7)加強對繼電保護裝置的校驗維護工作,重新核定廠用變保護配置方案。完善送、吸風(fēng)機跳閘低速聯(lián)高速功能。
(8)進一步修訂細(xì)化防火方面的緊急事故應(yīng)急預(yù)案,使其更有可操作性,添加電纜溝走向分布圖,同時標(biāo)出電纜走向分布,通過培訓(xùn)、演練,達到準(zhǔn)確掌握。
(9)加強安全與技術(shù)培訓(xùn),結(jié)合現(xiàn)場實際制定有針對性培訓(xùn)計劃,熟悉生產(chǎn)系統(tǒng),掌握電纜及各種管路的走向。專業(yè)管理人員要熟練掌握有關(guān)生產(chǎn)現(xiàn)場基礎(chǔ)設(shè)施情況,為決策者指揮提供依據(jù)。
(10)由公安保衛(wèi)部組織對生產(chǎn)系統(tǒng)人員進行消防知識以及滅火設(shè)施正確使用方法的培訓(xùn),真正做到“三懂三會”消防知識和技能。策劃進行一次防火方面的預(yù)案演練。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 10
重慶市安監(jiān)局接報后,根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理條例》等有關(guān)規(guī)定及市領(lǐng)導(dǎo)的批示,成立了由市安監(jiān)局牽頭,市監(jiān)察局、市運管局、市交巡警總隊,長壽區(qū)安監(jiān)局、監(jiān)察局、總工會為成員的滬渝高速重慶段“2.15”較大道路交通事故調(diào)查組(以下簡稱調(diào)查組)。邀請長壽區(qū)人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則,經(jīng)過調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、事故基本情況
(一)事故單位基本情況
xx有限公司,注冊地:重慶市長壽區(qū)桃源支路6號5棟。注冊資本:伍拾萬元整。成立時間:20xx年9月22日。經(jīng)營范圍:普通貨運,貨物專用運輸(集裝箱)、貨物專用運輸(罐式)等。該公司取得有企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、組織機構(gòu)代碼證、道路運輸經(jīng)營許可證等證照。法定代表人:黃文波。
(二)當(dāng)事人基本情況
田xx,男,46歲;住址:重慶市長壽區(qū)渡口村13組127號;駕駛證號:xxx;交通方式:渝BM2858號車駕駛?cè)耍粶?zhǔn)駕車型A2。
陳xx,男,40歲;住址:四川省廣安市廣安區(qū)協(xié)興鎮(zhèn)向前村12組7號;駕駛證號:xxx;交通方式:貴DAF939號車駕駛?cè)耍粶?zhǔn)駕車型C1。
汪xx,男,37歲;住址:重慶市墊江縣硯臺鎮(zhèn)大佛村6組;身份證號:xxx;交通方式:渝B2K502號車駕駛?cè);?zhǔn)駕車型C1。
向xx,女,39歲;住址:四川省廣安市廣安區(qū)協(xié)興鎮(zhèn)向前村12組7號;身份證號:xxx;交通方式:貴DAF939號車乘車人。
陳xx,男,19歲;住址:四川省廣安市廣安區(qū)協(xié)興鎮(zhèn)向前村12組7號;身份證號:xxx;交通方式:貴DAF939號車乘車人。
陳xx,女,20歲;住址:四川省廣安市廣安區(qū)協(xié)興鎮(zhèn)向前村12組7號;身份證號:xxx;交通方式:貴DAF939號車乘車人。
徐xx,男,36歲;住址:重慶市墊江縣高峰鎮(zhèn)建興村6組9號;身份證號:xxx;交通方式:渝B2K502號車乘車人。
(三)車輛基本情況
渝BM2858罐車,車主:重慶琦振物流有限公司;地址:重慶市長壽區(qū)桃源支路6號5棟1X9;登記日期:20xx年4月21日;保險單號:PDAAxx(太平洋財產(chǎn)保險公司)。
貴DAF939號小型轎車,車主:陳xx;地址:銅仁市碧江區(qū)新華中路301號附5號;登記日期:20xx年11月11日;保險單號:xx(平安保險公司)。
渝B2K502號輕倉柵式貨車,車主:江xx;地址:重慶市渝中區(qū)長江二路156號附2號3X3;登記日期:20xx年09月02日;保險單號:xxx(太平財產(chǎn)保險)。
(四)道路和交通環(huán)境基本情況
事故現(xiàn)場位于滬渝高速公路1763KM+700M,為單向通行的瀝青砼路面,單向設(shè)有三條行車道,其中左側(cè)車道寬3.75米、中間行車道寬3.75米、右側(cè)車道寬3.75米?尚旭偮访婵倢11.25米,進出城方向設(shè)中央分隔帶分隔,寬1.8米。進城方向小型車限速100KM/H,大型車限速80KM/H。出城方向,右側(cè)車道與中間行駛道限速80KM/H,左側(cè)車道限速100KM/H。事故發(fā)生時為夜間,雨,路面潮濕,進城方向為一般左彎、轉(zhuǎn)彎半徑450米、視線良好,剛過坡底進入上坡,事故地點位于江北區(qū)境內(nèi)。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年2月15日,xx有限公司駕駛?cè)颂镧鞅{駛渝BM2858號罐車由長壽向重慶主城方向行駛。2時20分許當(dāng)行經(jīng)滬渝高速公路1763KM+700M處時,車輛與中央分隔帶護欄發(fā)生碰撞后沖入對向車道與沿公路出城方向行駛的`由駕駛?cè)岁恱x駕駛的貴DAxx號轎車和駕駛?cè)送魓x駕駛的渝B2xx號小型貨車發(fā)生碰撞。造成三車受損,渝BMxx號車駕駛?cè)颂镧鞅、渝B2xx號車駕駛?cè)送魓x、貴DAF939號車駕駛?cè)岁惤ㄜ、乘車人陳xx和向xx等5人死亡,貴DAF939號車乘車人陳xx和渝Bxx號車乘車人徐xx2人受傷,3車不同程度受損的道路交通事故。
(二)應(yīng)急救援
事故發(fā)生后,xx有限公司和重慶市交通行政執(zhí)法總隊高速公路第一支隊二大隊啟動了應(yīng)急響應(yīng),立即趕往事故現(xiàn)場進行處置,對事故路段展開車輛疏導(dǎo)和警戒、管制活動,及時通知120到達事故現(xiàn)場進行救援工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本次事故造成田xx5人死亡,陳x2人受傷。直接經(jīng)濟損失400萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因
1.直接原因
駕駛?cè)颂飜x駕駛載物超過核定載質(zhì)量(核載12.9噸,實載36.88噸)的.機動車超速(時速89km/h,限速80km/h)行駛的行為,是造成此次道路交通事故的直接原因。
2.間接原因
間接原因主要為xx有限公司企業(yè)主體責(zé)任落實不到位,主要表現(xiàn)為:
(1)安全教育培訓(xùn)不到位,未對田xx來進行考核合格就安排其上崗作業(yè),未建立安全培訓(xùn)檔案;
(2)安全管理不到位,教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程不力,事故發(fā)生時田琪兵超載超速行駛;
(3)事故隱患排查不到位,未采取有效措施及時發(fā)現(xiàn)并消除田琪兵超載超速行駛的事故隱患。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 11
一、引言
事故發(fā)生時間、地點、事故單位、事故類別、事故性質(zhì)及人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等事故基本情況概述;
事故調(diào)查組成立依據(jù),事故調(diào)查組的組成情況。
二、事故單位概況:
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關(guān)系、經(jīng)營范圍、證照情況、勞動組織及工程(施工)情況等(礦山企業(yè)還應(yīng)包括可采儲量、生產(chǎn)能力、開采方式、通風(fēng)方式及主要災(zāi)害等情況)。
三、事故發(fā)生、搶救及政府應(yīng)急行動情況
(一)事故經(jīng)過
事故發(fā)生過程、主要違章事實、事故后果等。
。ǘ┦鹿蕡蟾妗尵、搜救及政府應(yīng)急行動情況
四、事故原因及性質(zhì)
(一)事故原因:
1、直接原因;
2、間接原因。
(二)事故性質(zhì)
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
事故責(zé)任者的基本情況(姓名、職務(wù)、主管工作等)、責(zé)任認(rèn)定事實、責(zé)任追究的公司規(guī)章依據(jù)及處理建議。
六、整改措施和建議
主要從技術(shù)和管理等方面對地方政府、有關(guān)部門和事故單位提出整改措施及建議。
七、調(diào)查組成員單位和調(diào)查組成員名單及簽字(參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位)。
八、調(diào)查報告附件:
附件:
。ㄒ唬┦鹿试斐傻膫鋈藛T基本情況及直接經(jīng)濟損失情況
1、傷亡人員基本情況:姓名、性別、族別、年齡、工作單位、家庭住址、身份證號碼、工種、工齡、本工種工齡、文化程度、職務(wù)職稱、傷害部位、傷害程度、安全培訓(xùn)教育及個人資質(zhì)情況(安全生產(chǎn)資格證、特種作業(yè)人員上崗證等)。
2、直接經(jīng)濟損失情況:
人身傷亡后所支出的費用:醫(yī)療費用(含護理費用) 、喪葬及撫恤費用補助及救濟費用、歇工工資。
善后處理費用:處理事故的事務(wù)性費用、現(xiàn)場搶救費用、清理現(xiàn)場費用、事故罰款和賠償費用。
財產(chǎn)損失價值:固定資產(chǎn)損失價值、流動資產(chǎn)損失價值。
。ǘ┈F(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定以及物證、證人材料
1、現(xiàn)場調(diào)查記錄、事故現(xiàn)場的設(shè)備、作業(yè)環(huán)境狀況;
2、拍攝有關(guān)的痕跡和物件的.照片(音像資料),繪制有關(guān)處所的示意圖(事故圖)等;
3、有資質(zhì)的部門出具的技術(shù)鑒定結(jié)論和試驗報告;
4、與事故有關(guān)的物證、人證材料和事故責(zé)任者的自述材料;
5、發(fā)生事故時的.工藝條件、操作情況和設(shè)計資料;
6、有關(guān)事故的通報、簡報及文件;
7、其他需要載明的事項及事故有關(guān)的情況。
(三)規(guī)章制度及組織體系
1、有關(guān)規(guī)章制度及執(zhí)行情況;
2、事故受害人或肇事者過去事故記錄和事故前的健康狀況。
。ㄋ模﹤鲨b定證明
1、醫(yī)療部門對傷亡人員的診斷書;
2、公安部門死亡通知書;
3、勞動和社會保障部門;
4、善后處理協(xié)議與公證書。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 12
20xx年6月9日13時15分許,葉穎康駕駛湘AC20xx號重型自卸貨車行至223省道103KM+50M梅州市梅江區(qū)黃坑村路段時,與王金森駕駛的粵MTH520號普通二輪摩托車發(fā)生碰撞,造成王金森當(dāng)場死亡和車輛損壞的交通事故,直接經(jīng)濟損失約94萬元。
事故發(fā)生后,區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視,立即指示有關(guān)部門人員全力搶救,做好善后處理和事故調(diào)查工作,同時,根據(jù)梅州市安全生產(chǎn)委員會辦公室對該起事故掛牌督辦的要求,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律法規(guī),區(qū)政府迅速成立了以區(qū)應(yīng)急管理局局長為組長,由區(qū)總工會、市交警支隊直屬大隊、區(qū)交通運輸局等有關(guān)部門組成的事故調(diào)查組,并邀請區(qū)紀(jì)委、監(jiān)委派員參加此次事故的調(diào)查。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過事故現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢問有關(guān)人員,查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議,并針對事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位及相關(guān)人員情況
1.周xx 男 漢族,于1986年1月9日出生 現(xiàn)年36歲,小學(xué)文化程度,家住:湖南省瀏陽市北盛鎮(zhèn)馬戰(zhàn)村新江片新江組192號 現(xiàn)。好分菔忻房h區(qū)程江鎮(zhèn)御庭豪園306,湘AC20xx號東風(fēng)牌重型自卸貨車車主。
周xx未持有道路運輸經(jīng)營許可證。
(二)肇事車輛駕駛?cè)嘶厩闆r
1.重型自卸貨車駕駛?cè)巳~穎康,男,身份證號碼:xxx,持B2E駕駛證(有效期限20xx年4月23至20xx年4月23日)駕駛湘AC20xx號東風(fēng)牌重型自卸貨車,廣東省梅縣梅南鎮(zhèn)軒內(nèi)村龍運窩人。
2. 湘AC20xx號東風(fēng)牌重型自卸貨車駕駛?cè)巳~穎康:持有道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證,從業(yè)資格證號:xxx,有效期至: 20xx年7月28日,從業(yè)資格類別:貨運駕駛員。
(三)肇事車輛基本情況
東風(fēng)牌重型自卸貨車,車牌號碼湘AC20xx,發(fā)動機號碼:xxx,車輛識別代號:xx,初次登記日期為20xx年5月09日,發(fā)證日期為20xx年5月09日,車輛檢驗有效期至20xx年5月31日,強制報廢期止:20xx年05月09日,使用性質(zhì):貨運,機動車所有人:周xx,車輛已繳納交通事故責(zé)任強制保險。
。ㄋ模┥婢凭珯z驗報告
1.梅州市公安局交通警察支隊直屬大隊事故處理中隊現(xiàn)場使用呼出氣體酒精含量檢測儀對葉穎康進行吹氣檢測,檢測結(jié)果:酒精含量為0mg/100ml。
2.梅州市公安局交通警察支隊直屬大隊提取了王金森血液樣本進行檢測,并由廣東省梅州市公安司法鑒定中心出具檢驗報告梅市(司)鑒(化)字〔20xx〕380號,檢驗結(jié)果:乙醇成分,含量為1154.8mg/100ml。
。ㄎ澹┥娑緳z驗報告
梅州市公安局交通警察支隊直屬大隊提取了葉穎康的尿液進行檢測,并出具了現(xiàn)場檢測報告書 (20xx)梅公交(直)毒檢字第A0012號,檢測結(jié)果呈陰性。
。┸囕v安全技術(shù)檢驗鑒定情況
梅州市公安局交通警察支隊直屬大隊委托廣東康怡司法鑒定中心對湘AC20xx號東風(fēng)牌重型自卸貨車進行了車輛安全技術(shù)檢驗鑒定,鑒定意見:受檢的湘AC20xx號東風(fēng)牌重型自卸貨車制動及轉(zhuǎn)向功能有效;照明、信號裝置不符合GB7258-20xx《機動車運行安全技術(shù)條件》的相關(guān)規(guī)定。
。ㄆ撸┦鹿尸F(xiàn)場道路狀況
該道路為平直道路,瀝青路面,路面單向?qū)挾葹?.8米;照明條件為白天,交通控制方式為:標(biāo)志、標(biāo)線,道路類型為省道。
。ò耍┕步煌ü芾聿块T事故責(zé)任認(rèn)定情況
公安交通管理部門依照《道路交通事故處理程序規(guī)定》第六十條之規(guī)定,認(rèn)定事故當(dāng)事人責(zé)任為:
1.當(dāng)事人葉穎康承擔(dān)此事故的同等責(zé)任。
2.當(dāng)事人王金森承擔(dān)此事故的同等責(zé)任。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年06月09日13時15分左右,葉穎康接到周xx電話,東山醫(yī)院建設(shè)工地有一批廢料需回收,葉穎康便駕駛湘AC20xx號東風(fēng)牌重型自卸貨車從梅縣區(qū)水府寺附近的倉庫前往東山醫(yī)院建設(shè)工地,當(dāng)葉穎康駕車從梅江區(qū)秀蘭大橋經(jīng)過223省道往東山醫(yī)院方向行駛,行駛至黃坑路段的一處沒有交通指示燈的路口(路口有一個叫生產(chǎn)隊的飯店處)左轉(zhuǎn)調(diào)頭時,與王金森駕駛的粵MTH520號普通二輪摩托車(豪爵牌)發(fā)生碰撞,葉穎康聽到碰撞聲響后,立即下車查看情況,發(fā)現(xiàn)摩托車及倒在路面的王金森,他走前叫喊王金森已無任何反應(yīng)。
。ǘ⿷(yīng)急救援及善后處理情況
葉穎康停車并下車觀察,發(fā)現(xiàn)被碰撞倒地的摩托車和受傷的王金森,馬上撥打了“120”急救電話,隨后“120”急救醫(yī)務(wù)人員到達現(xiàn)場, 梅州市公安局交通警察支隊直屬大隊民警也到達現(xiàn)場對事故現(xiàn)場進行處置;經(jīng)確認(rèn)受傷的王金森已當(dāng)場死亡。6月15日廣東省梅州市梅江區(qū)公安司法鑒定中心出具了《檢驗報告》(梅江)公(司)鑒(法尸)字[20xx]13號,檢驗結(jié)果:王金森符合頭部與鈍性物體作用致重度顱腦損傷死亡。事后,周xx方積極主動做好死者家屬的安撫及善后的保險賠理賠工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
(一)死亡人員情況
本次事故造成1人死亡,死者王xx,男,漢族,現(xiàn)年32歲,出生日期為1990年2月8日,xx省贛州市尋烏縣水源鄉(xiāng)龍?zhí)链迳衔菪〗M10號人,身份證號碼為xx。
。ǘ┙(jīng)濟損失情況
本次事故造成的直接經(jīng)濟損失共為約94萬元(包括賠償金、喪葬費等費用)。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
。ㄒ唬┌l(fā)生原因
經(jīng)現(xiàn)場勘查和調(diào)查取證,事故調(diào)查組認(rèn)為造成該起事故發(fā)生的原因是:
1、當(dāng)事人葉穎康駕駛機動車在沒有禁止掉頭標(biāo)志的地點掉頭時,妨礙正常行駛的車輛通行;駕駛機動車未按照交通信號通行,是導(dǎo)致此事故的一方面原因;
2、當(dāng)事人王金森未按照駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型駕駛機動車;醉酒后駕駛機動車;駕駛未定期進行安全技術(shù)檢驗的'機動車上道路行駛;駕駛摩托車在道路同方向劃有2條以上機動車道的未在最右側(cè)車道行駛,是導(dǎo)致此事故的另一方面原因。
。ǘ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定: “6.9”一般生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。
五、相關(guān)單位履職情況
(一) 周xx。湘AC20xx號東風(fēng)牌重型自卸貨車的車主,無法提供道路運輸經(jīng)營許可證,開展道路運輸經(jīng)營活動不符合相關(guān)規(guī)定,履職不到位。
。ǘ┟分菔忻方瓍^(qū)西陽鎮(zhèn)人民政府。領(lǐng)導(dǎo)班子有對轄區(qū)的`重點道路的安全工作,有召開會議進行研究、有工作部署,有帶隊檢查記錄;開展了農(nóng)村道路、汽車站等場所的交通安全知識的宣傳,基本履職到位。
六、事故責(zé)任追究建議
(一) 周xx。未持有道路運輸經(jīng)營許可證,開展運輸活動違反了《中華人民共和國道路運輸條例》的相關(guān)規(guī)定,建議由交通運輸部門依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。
。ǘ┤~xx。在沒有禁止掉頭標(biāo)志的地點掉頭時,妨礙正常行駛的車輛通行;駕駛機動車未按照交通信號通行,違反了《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第四十九條第二款和《中華人民共和國道路交通安全法》第三十八條之規(guī)定,是導(dǎo)致此事故的一方面原因,承擔(dān)此事故的同等責(zé)任。根據(jù)為梅州市交通警察支隊直屬大隊《交通事故調(diào)查報告書》建議公安交通管理部門依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)追究相關(guān)責(zé)任。
(三)王金森。未按照駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型駕駛機動車;醉酒后駕駛機動車;駕駛未定期進行安全技術(shù)檢驗的機動車上道路行駛;駕駛摩托車在道路同方向劃有2條以上機動車道的未在最右側(cè)車道行駛,違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十九條第四款、第二十二條第二款、第十三條第一款和《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第四十四條第一款之規(guī)定,是導(dǎo)致此事故的另一方面原因,承擔(dān)此事故的同等責(zé)任。鑒于王金森已死亡,不再追究其責(zé)任。
七、事故防范和整改措施
。ㄒ唬┲躼x。
一是要停止相關(guān)的運輸經(jīng)營活動。
二是要在取得相應(yīng)資質(zhì)后方可開展運輸活動。
(二)各鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)。要高度重視此次事故暴露出來的問題和教訓(xùn),舉一反三,要綜合運用督查、通報約談等制度措施,督促轄區(qū)內(nèi)的道路貨運企業(yè)嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任;要加強道路交通安全宣傳教育,提升道路運輸企業(yè)安全管理和公眾交通安全文明守法意識,有效預(yù)防道路交通事故的發(fā)生,營造安全、有序、暢通的道路交通環(huán)境。
(三)公安、交通運輸?shù)炔块T。要加強路面巡邏管控,加強貨運車輛的資質(zhì)、證件的檢查,始終保持對各類型貨運車輛違法、非法運營的高壓嚴(yán)打態(tài)勢,有效防范、化解各類安全風(fēng)險。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 13
20xx年5月4日中午12點左右,一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(云P:13531)運送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū),在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時,由于車輛后輪負(fù)荷太重,引起車輛后輪下陷,自卸車不能順利卸出車內(nèi)的磚塊,司機就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人忙卸車,在工人卸車時,由于后車門未處置穩(wěn)當(dāng),造成后車門下落,擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部,造成沙爾哈頭部重傷,該公司項目部接到電話后,立即啟動安全事故應(yīng)急救援方案及時組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院,由于傷勢較重,醫(yī)院全力搶救無效死亡。
12點37分,劉立國打電話到寧蒗縣工巢全監(jiān)督管理站報案,稱工地上一人被下磚的車門打著了,在送往醫(yī)院搶救,不知道是否死亡。接到報案后,縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場進行現(xiàn)場勘查;同時安監(jiān)局的楊新紅副局長、毛應(yīng)國、楊凱龍及興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長等單位同志到了現(xiàn)場,全面展開了“54”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午,縣人民政府和強副縣長進一步做了批示。
5月5日上午9:00時左右,縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、興派出所、工會等有關(guān)部門,成立了事故調(diào)查組進行調(diào)查,經(jīng)過現(xiàn)場勘查,證人詢問、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書和安全管理機構(gòu)、制度、教育記錄等,到目前為止,事故情況已基本調(diào)查清楚,現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下:
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè),具有《建筑施工資質(zhì)證書》、《安全生產(chǎn)許可證書》等,安全生產(chǎn)機構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車輛云P:13531是磚廠自派的,運紅磚到工地上賣磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司,與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車車主是楊文華,與司機李XX)是屬舅侄關(guān)系。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過
20xx年5月4日中午12點左右,云P:13531自卸翻斗車運紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁,在自卸車翻斗車卸紅磚時,由于車輛后輪負(fù)荷太重,引起車輛云P13531后輪下陷,自卸車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊。
就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人忙卸車,在工人卸車時,由于上翻的后車門未處理穩(wěn)當(dāng),造成后車門下落,擊打到下磚的沙爾哈頭部,造成頭部重傷,該公司項目部接到電話后,立即啟動安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時組織人員把傷員送到縣醫(yī)院,經(jīng)醫(yī)院全力搶救,由于傷勢較重,搶救無效死亡。同時報告給安監(jiān)局、建設(shè)局、興派出所等有關(guān)部門。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失
“54”事故造成一死一傷,其中:沙爾哈,彝族,死亡,身份證號:xx,屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華,彝族,輕傷,現(xiàn)已經(jīng)出院,屬xx省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的`經(jīng)濟損失約30萬元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理條例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求,“54”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下:
一、直接原因
1、運磚車輛云P:13531的駕駛員違章指揮,違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違操作程序,違勞動紀(jì)律,在自卸翻斗車不能順利自卸出車內(nèi)的磚塊時,沒有固定好后車門,就在后車門下作業(yè),造成后車門下落,并擊打到沙爾哈的頭部,至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、XX縣建設(shè)局對該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位,存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、XX省XX市建設(shè)工程公司對該公司所雇用的.農(nóng)民工安全教育不到位,該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識,安全生產(chǎn)意識淡薄,缺乏自我保護意識,這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過調(diào)查、取證后認(rèn)定:20xx年5月4日上午12:00時左右發(fā)生在XX縣XX區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度,但沒有按制度對現(xiàn)場的施工作業(yè)進行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督,在此次事故中負(fù)次要責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工巢全生產(chǎn)管理條例》第六十六條之規(guī)定,對四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部處以罰款壹萬元人民幣。
沙爾哈及同伙違勞動紀(jì)律,在沒有支撐穩(wěn)定好后車門的前提下進行作業(yè),造成生產(chǎn)安全事故,負(fù)事故的主要責(zé)任,但因沙爾哈已經(jīng)死亡,同伙屬于弱勢群體,其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項目部承擔(dān),不再對其進行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識教育和培訓(xùn),提高安全生產(chǎn)意識。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加對建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度,結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專項行動”對建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀,進行一次清理和整頓,嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場管理混亂和違章指揮、違章操作等行為,杜絕“54”事故相類似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生,暴露了該企業(yè)對作業(yè)人員管理混亂,監(jiān)管不到位,特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力,通過對“54”事故的認(rèn)真分析,特提出以下整改建議:
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實到人;
。4)加強現(xiàn)場安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強安全生產(chǎn)知識的教育和培訓(xùn)。
。6)加強施工現(xiàn)場的封閉管理和人員來往登記制度。
(7)對原材料的往來管理進行專人指揮,并跟蹤督促落實。
(8)對施工現(xiàn)場的臨時用電、腳手架、施工機具、四口五臨邊的防護、施工現(xiàn)場等部位加強管理。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 14
一、事故發(fā)生單位概況:
工程負(fù)責(zé)人:蒲xx;工程經(jīng)理:姚xx;技術(shù)負(fù)責(zé)人:xx;施工員:左xx;質(zhì)檢員:xxx;平安員:王x。劉xx;材料員:姜x;造價員劉xx。
二、工程主體單位概況:
。ㄒ唬┙ㄔO(shè)單位:xx有限責(zé)任公司。
。ǘ┍O(jiān)理單位:四川元豐建設(shè)工程管理,工程總監(jiān)鄭運春。
。ㄈ┦┕挝唬壕d陽市開元建設(shè),工程負(fù)責(zé)人蒲xx,工程經(jīng)理姚xx。
三、事故死亡人身份概況:
羅xx,女,漢族,xx年1月xx日生,籍貫:xx區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號,工作單位:寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況:
。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時間:20xx年3月24日星期一,上午10:00左右。
(二)事故發(fā)生地點:廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進小區(qū)7樓基坑臨原有車行道路邊。
。ㄈ┦鹿拾l(fā)生過程描述:由于7樓基坑臨
原有車行道路邊,在根底開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通,20xx年3月24日上午綿陽市開元建設(shè)派由何先軍(機械駕駛員)駕駛50型裝載機挖土,上午10:00在施工作業(yè)時,由于裝載機斗未降落阻擋前方視線,在車前行時擦掛后當(dāng)場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足。雙手。胸腹部傷害)。施工單位值班專職平安員王明在事故現(xiàn)場。
(四)事故處理過程:事故發(fā)生后,施工單位。建設(shè)單位。監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事,通過保護現(xiàn)場。報警。上報建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下:
1、寶輪派出所當(dāng)場了解記錄案情后,將司機帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對死者進行了必要程序。
3、監(jiān)理單位。建設(shè)單位積極主動配合主管部門調(diào)查,責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報后,建設(shè)局質(zhì)安站。利州區(qū)安辦。城建大隊;鸹瘡S。地方政府等相繼到場指導(dǎo)事故后續(xù)工作。
生產(chǎn)安全事故調(diào)查報告 15
一、水上交通事故概況
2010年,溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件,無人員傷亡,沉船3艘,直接經(jīng)濟損失349.67萬元(估計)。與2009年相比,事故件數(shù)下降了75%,下降100%,沉船艘數(shù)下降63%,直接經(jīng)濟損失上升632%。事故四項指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢,轄區(qū)安全形勢相對穩(wěn)定。
其中,運輸船舶到達一般以上等級上報的船舶水上交通事故2件,無人員傷亡,沉船2艘,直接經(jīng)濟損失346.27萬元,與2009年相比,事故件數(shù)下降了60%,下降100%,沉船艘數(shù)下降60%,直接經(jīng)濟損失上升1302%,一般以上等級事故四項指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中,與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起,占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計,沿海貨船共發(fā)生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要進一步加強對沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起,各占事故總件數(shù)的33%,水域分布相對均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起,占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件,占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時間相對集中
按月份統(tǒng)計,8月份事故件數(shù)最多,共2件,占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件,占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無事故。
(五)等級以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中,重大事故2起,占事故總件數(shù)的67%,小事故1起,占事故總件數(shù)的33%,等級以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看,主要是船員主觀方面失誤造成的,但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看,造成事故的原因是多方面的,也是復(fù)雜和綜合的。但針對轄區(qū)2010年度所發(fā)生的.事故,究其根源,主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質(zhì)較低,駕駛技能差,安全意識淡薄,沒有樹立“我要安全”的安全觀,是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為:
1、船員值班疏忽,沒有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛,最容易造成事故,主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽,及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時,沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險航行等。如8月4日,“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中,船員望疏忽,在碰撞前一向沒有發(fā)現(xiàn)對方船所導(dǎo)致的。8月23日,“靜濤16”觸礁沉沒事故,其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機存在安全隱患后,沒有及時選取安全水域錨泊檢查,而繼續(xù)冒險航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能,在實際操縱過程中,沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境狀況等,及早采取防范措施,最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝,結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時水域狀況,提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故,在船舶觸礁后,經(jīng)檢查,發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進水,船長在沒有決定船舶當(dāng)時是否存在沉沒危險和灘涂陡峭狀況下,就采取全速沖灘,是導(dǎo)致船舶沉沒,損失擴大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識淡薄
隨著溫州經(jīng)濟的不斷發(fā)展,轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多,個別橋梁業(yè)主存在安全意識淡薄,對橋涵標(biāo)的維護存在疏忽,沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光,給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響,容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理職責(zé)
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實各項安全制度和措施,平時缺乏對船員的安全教育,在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故,不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機器故障,是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故,與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂,導(dǎo)致舵機失控,存在必須的因果關(guān)系。
五、安全管理推薦和對策
針對我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計和原因分析,為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生,我們認(rèn)為,要動員社會各界力量,從建立長效管理機制出發(fā),狠抓源頭管理,透過提高船員綜合素質(zhì)、加強對船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強執(zhí)法力度等措施或方法,全面消除各種事故隱患,保障航道安全暢通,確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定,具體推薦如下:
(一)加強船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素,是安全管理的關(guān)鍵因素,也是造成事故的主要因素,因此,要從根本上減少事故的發(fā)生,提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄,安全意識差,缺乏基本的航海技能等,經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此,加強船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點資料。加強船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作,定期組織召開安全專題分析會,使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn),以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識。要認(rèn)真落實船員后續(xù)教育工作,教育活動每年不少于24小時,教育中要注重對船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn),以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中,要注重對船員法律、法規(guī)和安全意識的教育,使船員及早樹立“安全第一”的思想意識,同時還要加強對船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門要加強對船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度,防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴(yán)格執(zhí)法,加大對事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強運砂船管理
今年轄區(qū)運砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%,與往年相比,有了很大幅度的下降,同時,往年的死人事故基本有運砂船導(dǎo)致,今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的良好勢態(tài),與加大運砂船管理密切相關(guān),因此,繼續(xù)加大運砂船管理尤其重要。管理中,要不斷總結(jié)和探索管理新方法,同時,還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時要嚴(yán)格把關(guān),在確保船員適任的同時,還要合理安排值班船員,保證船員得到充分的休息,防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、個性是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件,要求船員在航行、作業(yè)時穿著救生衣,以提升船員自我保護潛力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時,如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等,駕駛員不要擅自冒險航行,特別是夜間,駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道狀況,以便提早采取防范措施,同時還要使用安全航速,謹(jǐn)慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強巡查力度,采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式,加大力度打擊運砂船超載等違法行為,對存在違法行為的運砂船,要按照從嚴(yán)、從快的原則,依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續(xù)實行對違法給予運砂船裝載,造成運砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果,通過“鏈網(wǎng)工程”,發(fā)揮各職能部門的作用,齊抓共管,以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點,同時在運砂船運輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上,也予以嚴(yán)打和施壓,以全面杜絕運砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境,帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜,橋梁多,航道綜合治理措施沒有與港口航運業(yè)發(fā)展同步進行,加上個別業(yè)主單位對橋涵標(biāo)維護存在疏忽,因此,轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此,就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境,推薦如下:
1、港口管理部門應(yīng)及時進行航道綜合規(guī)劃和治理,改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識,嚴(yán)格按照“兩防”等要求,切實加強對橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護,確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下,相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量,應(yīng)主動向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。
4、各重點工程施工單位要切實加強現(xiàn)場管理,在重要時段要派人實施連續(xù)職守,同時,各單位要配置相關(guān)的宣傳器材,加強對過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作,對違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為,要進行嚴(yán)厲的打擊,進一步維護好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴(yán)格船舶機械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中,因船舶機械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮,嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作,是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視,嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定,認(rèn)真履行好自己的職責(zé),仔細(xì)做好對機械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作,對發(fā)現(xiàn)的缺陷,應(yīng)及時糾正,不得存在半點僥幸心理,確保船舶航行安全。
(五)加大對船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主,公司對船舶的實際營運狀況和船員配備狀況了解甚少,缺乏一套有針對性的管理辦法和措施,無法壓束船舶各種活動,帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強對船公司的行業(yè)管理,同時海事機構(gòu)也要加強對船公司監(jiān)督檢查,以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施,并全面予以落實,切實提高其管理水平。
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