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醫(yī)院病歷管理制度
在不斷進步的社會中，人們運用到制度的場合不斷增多，制度是各種行政法規(guī)、章程、制度、公約的總稱。相信很多朋友都對擬定制度感到非常苦惱吧，下面是小編為大家整理的醫(yī)院病歷管理制度，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院病歷管理制度1
一、基本要求
�。ㄒ唬┎v書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
�。ǘ┽t(yī)師應(yīng)當嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫病歷，應(yīng)當使用藍黑或碳素墨水鋼筆書寫。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。
�。ㄈ┎v書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
�。ㄋ模┎v書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
�。ㄎ澹┦謱懙牟v文書出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽字。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。打印的醫(yī)療文書出現(xiàn)錯字時，所在頁必須重新打印。上級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷資料。
�。┎v應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容、格式書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽字。實習醫(yī)務(wù)人員、進修醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過醫(yī)院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。
�。ㄆ撸┎v書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
（八）對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書�；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
二、門（急）診病歷書寫的基本要求
�。ㄒ唬┮喢鞫笠；颊叩男彰⑿詣e、年齡、職業(yè)、籍貫或工作單位或住所由患者或患者家屬在掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記錄于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。
（二）間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診患者。一般都應(yīng)與初診患者同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)當寫明“初診”字樣。
�。ㄈ┟看卧\察，均應(yīng)當填寫日期，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。
�。ㄋ模╅T（急）診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。
�。ㄎ澹┘痹\留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。
�。┱埱笏茣\，應(yīng)當將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。
�。ㄆ撸┍谎埖臅\醫(yī)師應(yīng)當在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
（八）門（急）診患者需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
�。ň牛╅T（急）診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)當負責填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
三、住院病歷書寫的基本要求
�。ㄒ唬┳≡横t(yī)師要為每一位新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、入院時間、記錄日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女性患者月經(jīng)史、婚育史、家族史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。
�。ǘ⿻鴮憰r力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)當即刻檢查填寫。
�。ㄈ┳≡横t(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)當審查修正并簽字。
（四）若病房設(shè)有實習醫(yī)師，亦可由實習醫(yī)師書寫，但需由帶教住院醫(yī)師審查簽字認可，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。
�。ㄎ澹┰俅稳朐赫邞�(yīng)當寫再次入院病歷。
�。┗颊呷朐汉�，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。
（七）病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間；病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負責記錄，上級醫(yī)師應(yīng)當及時進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
�。ò耍┛苾�(nèi)或全院性會診及疑難病例的'討論，應(yīng)當做詳細記錄。請其他科室醫(yī)師會診者，由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。
�。ň牛┦中g(shù)患者的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)當詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。
（十）凡移交患者均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責填入病程記錄內(nèi)。
（十一）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。
�。ㄊ└鞣N檢查回報單應(yīng)當按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。
（十三）出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)當在當日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)當建立隨診制度），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。
�。ㄊ模┧劳鲇涗洺v摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)當記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡在本院做病理解剖的患者應(yīng)當有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)當做詳細記錄。
醫(yī)院病歷管理制度2
（一）建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。
1．一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。
2．二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標考評內(nèi)容，進行量化管理。
3．三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。
4．四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。
�。ǘ┴瀼貓�(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書寫規(guī)范》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。
�。ㄈ┘訌妼\行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。
1．病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻�。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。
2．平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，入院記錄原則上應(yīng)在24小時內(nèi)完成；首次病程記錄原則上應(yīng)在8小時內(nèi)完成；搶救記錄因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。
3．新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少1--2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。
4．重�；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽�1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成；死亡討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成，應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師主持下進行，死亡討論綜合意見記入病歷中。
5．階段小結(jié)：
(1)第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周完成；
(2)以后每個月寫1次階段小結(jié)。
6．各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。
7．出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。
8．加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或由病案室專人復(fù)印。
9．各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。
10．發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，可以根據(jù)患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應(yīng)有醫(yī)患雙方簽字，封存的`病歷由醫(yī)務(wù)處保管，封存的病歷可以是復(fù)印件。
11．除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續(xù)。
12．本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。
13．住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應(yīng)按照《保密法》予以保密。
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