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建筑材料合同書樣本(通用8篇)
在當今社會,人們對合同愈發(fā)重視,越來越多的場景和場合需要用到合同,它也是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么問題來了,到底應如何擬定合同呢?下面是小編整理的建筑材料合同書樣本(通用8篇),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
建筑材料合同書樣本1
購買方(甲方):
供應方(乙方):
依據《中華人民共和國合同法》和《中華人民共和國建筑法》的有關規(guī)定,結合建筑材料生產、銷售、使用的具體要求,經協商甲方同意購買乙方的建筑材料一批,為明確甲、乙雙方的共同責任,經雙方協商一致,簽訂本合同。
一、 質量要求、技術標準按國家現行標準執(zhí)行。
二、 交貨方式:乙方將貨物送達甲方指定收貨地點。
三、 貨款金額:伍佰零貳萬叁仟元整(材料明細附后)
四、 付款方式:貨到甲方指定地點驗收合格后全額支付貨款。
五、 包裝標準、包裝物的'供應與回收:捆扎包裝不散捆,不回收。
六、 本合同解除條件:如遇甲、乙雙方中有一方未按合同約定履行義務時,另一方有權解除本合同。
七、 本合同在履行過程中產生的爭議由雙方協商解決,如雙方確實無法協商的,可向合同簽訂的人民法院起訴。
八、 本合同一式貳份,雙方各執(zhí)一份,從簽字蓋章之日起生效。
九、 材料明細表:
購買方:(章)
法人代表:
經辦人:
開戶行:
帳號:
年 月 日
供應方:(章)法人代表:
經辦人:
開戶行:
帳號:
年 月 日
建筑材料合同書樣本2
甲方(需方):
乙方(供方):
依據國家相關法律規(guī)定,甲、乙雙方在平等自愿協商的`基礎上就乙方向甲方供 貨物一事,訂立本合同,以茲雙方共同遵照執(zhí)行。
第一條 乙方所供材料名稱、規(guī)格型號、數量、單位、單價
第二條 質量要求
乙方所供材料必須達到國家相關合格標準,提供合格的證明檢驗報告,符合項目施工要求。
第三條 供貨規(guī)定
甲、乙雙方約定交貨地點為甲方施工現場,由甲方負責承擔貨物的運輸費用。
第四條 付款及結算方式
甲方每次提前兩日將未來兩日所需材料款項與運輸費用以匯款方式匯入甲
乙雙方協議指定賬戶,貨到施工現場,驗收合格,甲方收貨,甲、乙雙方協商下一個兩日計劃,以此類推。
第五條 履約責任
本協議經甲、乙雙方商定,甲方承諾_____年____月____日至_____年____月____日每月采購乙方本協議貨物貳萬噸(小寫:20000噸)以上,并在簽訂本協議之日付給乙方拾萬元(¥100000、00)履約保證金。如甲方達不到此約定采購量,此保證金作為甲方因違約所帶來的經濟補償,賠付于乙方,自動解除合同;如遇乙方無法供應以上數量貨物于甲方,乙方如數退還此保證金于甲方,并承擔相應責任。
本合同自簽字之日起生效,合同期滿,款項結完,自動失效。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
建筑材料合同書樣本3
購貨單位:_____________________(以下簡稱甲方)
供貨單位:_____________________(以下簡稱乙方)
根據《中華人民共和國合同法》及其他有關法律、法規(guī)的規(guī)定,買賣雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上就建材買賣事宜達成協議如下:
第一條所購建材基本情況
單位:____________________
建材名稱:_____________
產地:_____________
品牌:_____________
規(guī)格型號:_____________
顏色標號:_____________
材質:_____________
批次:_____________
數量:_____________
單價:_____________
總價:_____________
合計人民幣(大寫):_____________(小寫):_____________
第二條質量標準
《室內裝飾裝修材料中有害物質限量國家標準》、_____________
第三條交貨
交貨方式為(賣方送貨/買方取貨);交貨時間:_________________
交貨地點:_____________。
第四條安裝
安裝方式為(賣方安裝/買方自裝);選擇賣方安裝的,安裝標準為□《山東省居室裝飾工程質量驗收標準》/□《山東省高級建筑裝飾工程質量驗收標準》,安裝費用由承擔,買方應為賣方提供必要的安裝條件。
第五條驗收
對于生態(tài)木的數量、規(guī)格、顏色等與約定不符或有其他表面瑕疵的,買方異議期為賣方交貨后日內,異議經核實賣方應無條件補足或換貨;選擇賣方安裝的.,雙方應在安裝完畢后日內共同驗收安裝質量,經驗收未達到約定安裝標準的,賣方應無條件返工。
第六條換貨
交貨驗收完畢后買方因對生態(tài)木的規(guī)格、顏色等需求發(fā)生變化而提出換貨要求的,在包裝完好且沒有損傷、泡水、沾灰等影響二次銷售的情況下,買方可憑本合同在交貨之日起日內辦理換貨手續(xù),換貨費用由買方承擔。
第七條余貨處理
安裝后的剩余生態(tài)木,在包裝完好且沒有損壞、泡水、沾灰等影響二次銷售的情況下,買方可憑本合同在交貨之日起日內辦理退貨手續(xù),退貨費用由買方承擔。
第八條付款方式及時間
雙方約定以第種方式支付價款。
簽訂本合同時,買方支付(定金/預付款)_____________元(定金不得超過總價款的______%),貨到驗收后一次性支付余款;
第九條違約責任
(一)賣方違約責任:
1.生態(tài)木經專業(yè)檢測機構檢測不符合國家強制性標準或合同約定質量標準的,賣方應無條件換、退貨,或賠償買方由此受到的損失;對于其他質量問題,包修期限為_________年,賣方負責免費修理;
2.賣方遲延交貨的,每日應向買方支付遲延部分價款_________%的違約金;遲延交貨超過_________日的,除支付違約金外,買方還有權解除合同,賣方已收取的定金、預付款或價款應全額返還,但買方在不收取違約金的情況下有權要求賣方雙倍返還定金。
(二)買方違約責任:
1.買方遲延提貨的,應提前通知賣方;
2.買方無正當理由單方解除合同的,應賠償由此給賣方造成的損失,已支付的定金無權要求返還。
第十條爭議解決方式
本合同項下發(fā)生的爭議,雙方應協商或向市場主辦單位、消費者協會申請調解解決,也可向行政機關提出申訴;協商、調解、申訴解決不成的,應向人民法院提起訴訟,或按照另行達成的仲裁條款或仲裁協議申請仲裁。
第十一條
其他約定事項:__________________
第十二條
對本合同的變更或補充不合理地減輕或免除賣方應承擔的責任的,仍以本合同為準。
甲方(公章):___________乙方(公章):___________
_________年______月______日_________年______月______日
建筑材料合同書樣本4
托運方:(以下簡稱甲方)
承運方:(以下簡稱乙方)
鑒于甲方貨物需要使用運輸工具配送至甲方的指定地點,乙方承諾有足夠運力承運甲方貨物,按照《中華人民共和國合同法》及其他關法律、法規(guī),依照平等、公平、自愿、和誠信的原則、茲此雙方訂立本協議,以明確雙方權利和義務并共同遵守之。
第一條、運輸價款、結算和付款
1、甲方按照一公里以內3元、每超過一公里疊加一元的方式、根據實際運輸距離計算,超過三公里后、不足一公里的距離不于計算。
2、如遇運輸道路條件不利、致使運輸成本增加的情況、經甲方審定后、在上述第一條、第1、項中、追加運費0.3元/公里。
3、甲乙雙方每月25日核對運輸數量(核對依據為甲方開具的貨物運輸票據以及甲方指定的收貨方所開具的有效收貨憑證;如乙方丟失上述結算依據、甲方概不負責、且導致甲方不能向收貨方結算的損失由乙方全部承擔。)、提交正式發(fā)票后辦理結算手續(xù),結算手續(xù)完畢后、甲方7個工作日內進行支付(如遇節(jié)假日順延)。
第二條、 運輸工具
一 、 運輸工具數量、質量要求
甲方貨物交乙方運輸,乙方提供運輸工具為適合甲方貨物運輸的 _____________ 貨車,共計 ________ 部車輛,車號分別為______________________.乙方運輸工具須保持整潔,以適合甲方貨物運輸品質要求及貨物安全需求。若因乙方運輸工具質量不良致甲方貨物受污受損,乙方應按甲方所售貨物零售價賠償甲方損失。
二、 運輸工具性質要求
乙方承運甲方貨物之運輸工具必須是乙方自有或與乙方簽署雇傭或租賃協議之運輸工具。前述運輸工具履行本合同產生的一切責任。(不限于對甲方造成損害的賠償責任,均由乙方負責承擔)
三、 運輸工具合法性要求
乙方用于履行本合同的所有運輸工具必須證照齊全,符合營運要求,且需向甲方提供其明細及相關資料或復印件為本合同附件.相關資料包括行車執(zhí)照 ,司機身份證、駕駛證等;除上述資料外乙方有義務按甲方要求提供其它證明。乙方對承運運輸工具的任何變更應提前一日書面通知甲方并附相關資料,否則甲方有權要求乙方解釋或終止其合同。
第三條、 承 運
四、 操作規(guī)范要求
1、 甲方應在使用運輸工具前由專人負責通知乙方以便乙方準備。乙方接到前述通知,必須派專人負責在甲方指定時間內到甲方指定地點領取貨單,若非乙方指派專人領取,領取人必須持乙方出具書面證明方可領取。
2、甲方指派運輸地點后,乙方按要求將貨物送到甲方指定的收貨地點。乙方不得以任何理由拒絕運送。
五、 送貨安全性要求
1、甲方所托運貨物不得是違反國家相關法律法規(guī)禁止運輸的貨物。
2、乙方應保證貨物運輸途中的安全、如因意外事故和其他糾紛造成貨物損失,乙方除承擔全責任外,需按市場零售價賠償,且所發(fā)生的事故,民事糾紛等與甲方無關。
3、 在運輸途中一旦發(fā)生貨運事故,乙方應在事故發(fā)生起半小時內通知甲方,乙方亦采取補救措施,防止損失過大,乙方應做好貨損及事故記錄并取得相關證明。
4、除特殊情況外,如天災、路壞、天氣造成貨物運輸耽誤,不予賠償。
六、 送貨的及時性,準確性要求
1、 乙方必須按甲方規(guī)定時間將貨物運至甲方指定地點、并與收貨人當面點清貨物、如配送中發(fā)生異常,應立即與甲方聯系,以便甲方及時處理,乙方必須按甲方的處理意見辦理。否則,因此而造成貨物遲送或錯送由乙方承擔。
2、 乙方在抵達目的'地時,應確認收貨人身份與甲方指定的收貨人相符并取得有效收貨憑證。(收貨憑證應有收貨人簽字蓋章),因簽收無效或有誤造成一切損失,由乙方承擔。甲方應明確貨物的交付地點及有權收貨人。
3、乙方應在甲方規(guī)定時間內把貨物安全送至指定地點。若乙方逾期,乙方需在逾期后最短時間內將貨物送至指定地點,且必須承擔逾期造成的一切責任與損失,如收貨人因逾期拒收貨物,所造成的一切經濟損失由乙方承擔,甲方有權扣除當次運費的10%作為處罰,扣款金額在當月運費中扣除。
5、乙方需在甲方規(guī)定時間內將收貨人簽收憑證交回甲方,否則甲方不予結算運費,若乙方逾期交回或將憑證丟失,破損所造成之甲方貨款不能結算等一切損失,由乙方賠償。
第四條、 爭議解決
雙方在履行本合同時如發(fā)生爭議、應本著實事求是、友好協商的原則解決、如協商不成、可向雙方所在地人民法院提起訴訟。
第五條、 其他事宜
1、本合同在履行期間雙方簽訂的補充協議,合同書以及附件、與本合同具有同等法律效力。
2、未盡事宜雙方友好協商解決。
3、本合同一式__4__份,甲乙雙方各執(zhí)2份。經雙方簽字蓋章后生效。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
建筑材料合同書樣本5
出租人:(以下簡稱甲方)
承租人:(以下簡稱乙方)履行地點:承租人公司住所地
根據《合同法》及有關法律規(guī)定,為明確雙方權利和義務,遵循平等、自愿、公平和誠信原則,雙方就租賃事宜協商一致,訂立本合同。
第二條租賃期限
租賃期限暫定為自______年______月______日至______年______月______日。準確的租賃期限從承租人簽收合格租賃物之日起算(租賃物需要驗收、安裝、調試的,從簽發(fā)驗收、安裝、調試合格證書時起算),至歸還租賃物時為止。
第三條租金及其支付方式與期限
本租金價格是雙方經充分協商確定,已經充分考慮了施工中可能遇到的諸種復雜因素和一切必需的費用。除本合同中另有規(guī)定或經雙方協商變更,在合同履行期間,除非根據本合同,不論發(fā)生其他任何情況,雙方均不得變更合同價格。
每月結算一次租金,每次支付為本次實際租金發(fā)生______%,其余租金待______時支付。
其他約定:第四條租賃物交付地點、運輸方式、驗收(安裝、調試)和費用承擔。
1、承租人自通知出租方所用物資的名稱、規(guī)格、數量、交付地點之日起,出租方應當在______日內按期交付租賃物。
2、出租人應按適合保護租賃物性能和適合租賃物運輸的包裝方式對租賃物進行包裝,由此產生的費用由出租人承擔。因出租人包裝不合理,在運輸過程中造成租賃物損毀的,由出租人負責。
3、運送租賃物到指定地點所產生的運輸及裝卸等費用由______負責,歸還租賃物所產生的運輸及裝卸等費用由______負責。
4、租賃物運至交付地點后,需要驗收(安裝、調試)的,出租人應按照承租人要求,派專業(yè)技術人員協助承租人對租賃物進行驗收(安裝、調試)。驗收(安裝、調試)合格,雙方需簽字確認;若在驗收(安裝、調試)過程中發(fā)現租賃物不符合本合同約定要求的,出租人應立即調換,負擔調換租賃物所需費用并賠償由此給承租人造成的損失。
5、出租方應向承租方提供出租方的經年檢并加蓋印章的營業(yè)執(zhí)照、租賃資質、機組人員操作資格,以及建委和特種設備檢測中心審發(fā)的各種有效證件和拆裝單位的拆裝資質證書復印件。
6、出租方保證提供的租賃設備經特種設備檢測中心和市建委檢驗合格,技術性能良好。
第五條租賃物的維修保養(yǎng)及費用承擔
1、出租人應當保證提供的租賃物能夠滿足承租人的正常使用要求,保證機械維護保養(yǎng)制度的落實,使設備處于良好的運行狀態(tài)。
2、出租人維修責任范圍及時間。出租人未履行維修義務的,承租人可以自行維修,維修費用由出租人承擔。因租賃物維修影響承租人使用的,應當相應減少租金或延長租期。
3、承租人維修責任范圍及費用承擔:____________。
第六條租賃物損壞賠償責任
歸還租賃物時,雙方檢查驗收,如有損壞、缺少等,雙方應簽字確認損壞程序及數量,并按以下方式處理:
第七條違約責任
1、出租人不能按期提供本合同約定的租賃物,應向承租人償付違約期租金______%的違約金并賠償造成的損失,承租人有權要求出租人繼續(xù)履行合同,逾期超過______天的承租人有權要求解除合同;
2、出租人提供的租賃物不符合本合同約定的質量、數量、規(guī)格、型號等要求,應向承租人償付違約期租金______%的違約金并賠償造成的損失,承租人有權選擇繼續(xù)使用該租賃物或解除合同;
3、出租人不按期派人協助承租人對租賃物進行驗收、調試、安裝,致使租賃物不能正常使用的,出租人除繼續(xù)履行外,應向承租人償付違約期租金______%的違約金并賠償造成的損失;
4、承租人未按約定支付租金,應按欠付租金的.同期銀行貸款利息支付違約金,違約金總額不超過實際欠付租金的5%。
第八條爭議解決方式
本合同在履行過程中發(fā)生爭議,由雙方當事人協商解決。協商不成,在承租人公司所在地法院處理。本合同關于爭議解決方式的約定具有最高的效力,雙方以后發(fā)生的補充合同、會議紀要、來往函件、發(fā)料單、結算單等涉及到爭議解決方式的,均不得對抗此約定。
第九條其他約定事項:
1、因履行本合同一方所享有的權利和應承擔的義務,未經另一方書面同意,不得轉讓給任何第三人。
2、出租人所出租材料必須為自有財產,不存在任何經濟糾紛和知識產權糾紛,否則,引發(fā)第三人對承租人訴訟的,出租人應當賠償給承租人造成的損失。
3、租賃物的所有權歸屬于出租人,承租人不得將租賃物出租、出售、轉讓、抵押。
4、出租人和承租人保證提供的聯系方式真實有效,任何一方發(fā)生變動,均應立即書面通知對方。
5、出租人授權作為本合同出租人代表,負責承擔本合同的具體執(zhí)行工作,負責本合同履行包括租賃材料送達、收取、結算和收款等一切事宜。出租人代表電話:退貨地點:承租人授權為本合同承租人代表,電話:。負責承擔本合同的具體執(zhí)行工作,對本合同履行包括租賃材料的收取、退還、保管、使用事宜作出決定,對本合同事項結算和賠償的確認還須加蓋承租人與本合同相同的印章方為有效;對于只加蓋承租人與本合同相同印章沒有承租人代表簽字或者與本合同不相同印章的,不作為確認雙方債權債務的依據。
6、如遇春節(jié)停租,停租時間______日,停租期間不計租金。
7、租賃期間,租賃設備和機組人員的全部保險由出租方承擔。因不可抗力導致的設備損失和機組人員傷亡的賠償責任由出租方承擔。
第十條本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式______份,雙方各執(zhí)______份。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
建筑材料合同書樣本6
甲方:
乙方:
本工程材料運輸,經過議價,確定由 承擔運輸任務,現甲、乙雙方自愿達成以下協議。
一、運輸內容:毛石、石子、鋼沙、細沙、廢土、廢渣等。
二、材料質量,所運輸的材料必須由甲方及施工技術人員認定,方可下車,有不合格材料不得下車,廢材料不得占道,若不合格材料占道,城管罰款由乙方負責。
三、價格及付款
1、基腳用料
毛石按車計價,每車248.00元(5立方米)材料必須是滴水的青石。鋼沙每車248.00元(5立方米)。材料必須是長坡嶺的'沙。
2、主體用料
澆筑板、柱、過梁所用材料必須是長坡嶺的沙,按每平方米26.00元計價。
3、廢土70.00元一車(5立方米),由運沙車拉走,基礎完工后付清。
4、廢渣拉出不付款,由建筑方幫吊下裝車順車帶走。
四、本合同未盡事宜,由甲、乙雙方協商解決。 以上合同,望雙方共同遵守,如有違約造成的一切經濟損失由違約方負責。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________ 法定代表人(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
建筑材料合同書樣本7
供應方:(以下簡稱甲方)________
承擔人:(以下簡稱乙方)________
一、物數量及價款
二、開票:提供發(fā)票□是□否。
三、質量驗收標準:符合國家相關規(guī)定,符合樣品規(guī)格,________。
四、驗收期限:需方收到供方貨物后____天內提出數量、質量狀況,如有任何問題隨時通知供方解決,屬有效退出。
五、付款期限、方式______________________________________。
六、運費:□需方支付運費□供方支付運費。
七、開戶銀行乙方賬戶開戶行名稱:中國XX銀行用戶名稱:賬號號碼:
八、違約責任:乙方對于其提供貨物的質量、數量以及交貨時間和交貨地點等必須符合甲方的.施工要求,否則由此帶來的損失乙方承擔。甲方未經乙方同意有延遲付款行為,乙方有權向甲方收取當筆貨款違約金,雙方不得以任何理由提出任何異議。本協議在履行過程中如發(fā)生爭議,由雙方當事人協商解決,協商不成可以向甲方所在地人民法院提起訴訟。
九、合同生效:合同一式二份,甲、乙雙方共同執(zhí)行,供需雙方蓋章,簽字生效。合同有效期自________年____月____日起至________年____月____日止。
甲方(公章):_________
乙方(公章):_________
法定代表人(簽字):_________
法定代表人(簽字):_________
________年____月____日
________年____月____日
建筑材料合同書樣本8
合同編號:__________________
出賣人:_____________________________
買受人:_____________________________
根據《中華人民共和國合同法》、《建筑法》及相關法律法規(guī),遵循公平和誠實信用的原則,出賣人和買受人經協商達成如下協議:
第一條
質量標準、要求:______________________________________________________。
標的物的技術標準按國家標準和行業(yè)標準執(zhí)行;無國家標準、行業(yè)標準或買受人有特殊要求的,按如下標準執(zhí)行:________________________________。標的物的包裝費用由出賣人承擔。標的物的包裝方式應符合國家和行業(yè)標準,如國家/行業(yè)標準對標的物包裝方法沒有規(guī)定的,出賣人應采取通用的、足以保護標的物的包裝方式。
買受人對標的物的包裝方式有特殊要求的,出賣人應按買受人的要求執(zhí)行。
第二條
標的物的隨附必備品(使用保養(yǎng)說明、技術指標、質量合格證明文件等)、配件、工具的規(guī)格、型號、數量及包裝方式:。標的物的交付方式為出賣人送貨,費用由出賣人承擔。
出賣人按約定的時間、地點向買受人交付標的物(包括標的物的隨附必備品、配件、工具等),并經買受人檢驗合格的,方為正式交付。交付時間:_____________________________________。交付地點:。
第三條
標的物所有權自正式交付時轉移;標的物損毀、滅失的風險自正式交付時起由買受人承擔。
標的物交付時,買受人按約定的質量要求和技術標準對標的物進行檢驗。在檢驗中發(fā)現標的物質量、數量、品種、規(guī)格、型號、花色、包裝方式等事項不符合約定標準的,買受人有權提出異議和處理方法。出賣人應在買受人提出異議后3日內負責處理,否則視為認可買受人提出的異議和處理方法。出賣人和買受人對標的物檢驗時間、方式的其他約定:。
第四條
標的物為需要安裝和調試的成套設備的,出賣人應按照買受人要求的時間、地點完成標的物的安裝、調試。標的'物的合理損耗標準及計算方法:_____________________________________。
第五條買受人付款方式及付款期限:。
第六條出賣人對標的物的質量承擔保修責任,保修期從___年__月__日至___年__月__日。保修期內,買受人按合同總價的___%預留質量保修金,保修期滿無質量問題的予以退還。
標的物在保修期內出現質量問題的,出賣人應及時予以維修、更換,并賠償由此給買受人造成的全部損失(包括但不限于停窩工損失、向第三方承擔的經濟責任)。出賣人未按買受人要求及時維修、更換標的物的,買受人有權自行維修,費用直接從預留的質量保修金中抵扣,不足部分買受人有權繼續(xù)向出賣人追償。
第七條違約責任:
1、出賣人逾期交付標的物、交付標的物的質量、數量、品種、規(guī)格、型號、花色、包裝方式不符合合同約定標準的,是出賣人違約;買受人逾期付款的,是買受人違約。
2、因出賣人違約導致買受人遭受損失或向第三人承擔經濟責任(包括但不限于停窩工損失、向建設單位、分包單位承擔違約責任等),出賣人應當賠償買受人全部經濟損失。
3、出賣人交付標的物的質量、數量、品種、規(guī)格、型號、花色、包裝方式不符合合同約定標準的,買受人有權拒收該部分貨物或拒付該部分貨款;出賣人應負責更換、修復標的物至合同約定標準。如出賣人未按買受人要求更換、修復標的物至合同約定標準,買受人有權要求其繼續(xù)履行或要求解除合同。買受人解除合同的,出賣人應向買受人支付合同總價3%的違約金,不足彌補買受人損失的,出賣人應繼續(xù)賠償。
第八條本合同在履行過程中發(fā)生爭議的,由雙方當事人協商解決,協商不成的,依法向買受人所在地人民法院起訴。
第九條本合同一式____份,雙方各執(zhí)____份,自雙方加蓋公章之日起生效。
第十條補充條款:_________________________
出賣人:_______________________________
住所地:______________________________電話:_______________委托代理人:______________
買受人:_______________________________
住所地:______________________________電話:_______________委托代理人:______________
________年_____月_____日
________年_____月_____日
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