安全免責(zé)協(xié)議書范本
在社會(huì)一步步向前發(fā)展的今天，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，協(xié)議的簽訂是雙方或數(shù)方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。協(xié)議的注意事項(xiàng)有許多，你確定會(huì)寫嗎？下面是小編整理的安全免責(zé)協(xié)議書范本，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
安全免責(zé)協(xié)議書范本1
甲方：________
乙方：________
為認(rèn)真貫徹"第一、預(yù)防為主"的方針，確保施工生產(chǎn)的，按規(guī)定搞好防護(hù)措施，把生產(chǎn)落實(shí)到實(shí)處，在各種經(jīng)濟(jì)承包中必須包括生產(chǎn)，做到講效益必須講，抓生產(chǎn)必須抓。因此，雙方特簽訂本工程項(xiàng)目施工生產(chǎn)責(zé)任狀。
一、乙方的生產(chǎn)責(zé)任：
1、嚴(yán)格管理，認(rèn)真組織落實(shí)施工組織設(shè)計(jì)（或施工方案）中的.施工技術(shù)措施，建立統(tǒng)一規(guī)格的五牌一圖，現(xiàn)場(chǎng)有標(biāo)志、色標(biāo)、警示牌，做到文明施工。
2、領(lǐng)導(dǎo)所屬班組定期召開工作例會(huì)，認(rèn)真開展每周一次日活動(dòng)，對(duì)照建筑施工檢查表，經(jīng)常檢查生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的管理，認(rèn)真查出事故隱患，制定各種技術(shù)措施，確保施工全過(guò)程的生產(chǎn)。
3、組織學(xué)習(xí)操作規(guī)程，并檢查執(zhí)行情況，對(duì)新工人必須進(jìn)行教育，特別是勞動(dòng)用工的管理和教育，教育工人遵章守紀(jì)和正確使用防范設(shè)施和防護(hù)用品，負(fù)責(zé)檢查特殊作業(yè)人員是否有持證上崗。
4、督促指導(dǎo)班組嚴(yán)格按工藝規(guī)程和操作，制止違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)的行為。
5、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)的"二架一網(wǎng)"及安裝的大型機(jī)械、電器設(shè)備（配合機(jī)管員）等防護(hù)裝置，必須有技術(shù)交底的驗(yàn)收手續(xù)，方能使用。
6、對(duì)工地不隱患，由市或公司部門工程處員所發(fā)出隱患通知書必須簽字，并按通知限期整改。
7、發(fā)生工傷事故尤其重大傷亡事故、重大未逐事故，要保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，立即報(bào)告參加事故調(diào)查結(jié)果，填表上報(bào)，落實(shí)整改措施，不得隱瞞不報(bào)。虛報(bào)或有意拖延報(bào)告，更不能擅自處理。
8、工地建立崗位責(zé)任制和防火措施，督促有關(guān)人員做好施工各項(xiàng)技術(shù)內(nèi)業(yè)資料。
二、獎(jiǎng)罰條例：
1、乙方在項(xiàng)目施工過(guò)程中，保證認(rèn)真貫徹執(zhí)行勞動(dòng)法、建筑安裝工程技術(shù)規(guī)程及部、省、市、公司一系列規(guī)定、規(guī)程及法規(guī)、法令。嚴(yán)格遵守一切指令，嚴(yán)禁違章作業(yè)，按照“一標(biāo)三規(guī)范"的標(biāo)準(zhǔn)要求做好施工現(xiàn)場(chǎng)的一切防護(hù)設(shè)施。做到：在公司的檢查及上級(jí)主管安監(jiān)部門的定期或不定期檢查中評(píng)分值在80分（含80分）以上
主要內(nèi)容包括：
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⑨消防衛(wèi)生等九項(xiàng)的工地現(xiàn)場(chǎng)、輕傷事故頻率不超過(guò)1人次/每季度。年終時(shí)甲方獎(jiǎng)勵(lì)乙方________元。
2、乙方工地在主管部門或公司檢查中出現(xiàn)不合格時(shí)（檢查評(píng)分值不到70分）視評(píng)分值之高低甲方對(duì)乙方罰款________元。
3、乙方工地在市安監(jiān)部門或公司檢查中發(fā)現(xiàn)防護(hù)設(shè)施缺項(xiàng)或不合格，同時(shí)，經(jīng)過(guò)一次限期整改后復(fù)查都不合格的，甲方對(duì)乙方罰款________元。
4、工地發(fā)生工傷事故，不上報(bào)公司，而且沒(méi)有妥善處理好，工傷者投訴到市有關(guān)主管部門，有損公司形象和聲譽(yù)者，甲方對(duì)乙方罰款________元。
5、乙方工地發(fā)生重大傷亡事故，除承擔(dān)事故的一切責(zé)任外，視事故情節(jié)輕重，甲方對(duì)乙方罰款________元。觸犯法規(guī)者，要追究刑事責(zé)任。
本責(zé)任狀一式二份，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名蓋章后即生效。
甲方負(fù)責(zé)人：________
乙方負(fù)責(zé)人：________
__年__月__日
__年__月__日
安全免責(zé)協(xié)議書范本2
甲方(賣方)：________________乙方(買方)：________________
身份證號(hào)碼：________________身份證號(hào)碼：________________
電話：________________電話：________________
車型：________________車架號(hào)：________________
發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)：________________車牌號(hào)：________________登記日期：________________車身顏色：________________
丙方：________________
協(xié)議內(nèi)容
一、甲方自愿將車賣給乙方，車輛所有權(quán)屬于甲方，內(nèi)容真實(shí)，無(wú)產(chǎn)權(quán)糾紛，一旦發(fā)生問(wèn)題由甲方負(fù)責(zé)。
二、甲方于________年________月________日________時(shí)________分將車賣給乙方，經(jīng)雙方協(xié)商價(jià)格為(大寫)：________________整。
并于________年________月________日________時(shí)________分交付車輛于乙方，交付時(shí)已由丙方安排專人檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為：
甲乙雙方對(duì)此檢測(cè)結(jié)果不持異議，并確認(rèn)丙方無(wú)需基于該檢測(cè)承擔(dān)責(zé)任。
三、因，故甲乙雙方約定該車輛在乙方全部付款后仍登記在甲方名下，但由乙方享有所有權(quán)并實(shí)際使用，待________后甲方應(yīng)當(dāng)按照乙方要求將車輛及時(shí)過(guò)戶給乙方，具體事宜由甲乙雙方另行協(xié)商。甲乙雙方確認(rèn)：丙方已將全款交付但車輛不過(guò)戶的風(fēng)險(xiǎn)告知甲乙雙方，甲乙雙方明確知曉該風(fēng)險(xiǎn)但仍然愿意進(jìn)行交易，若在本協(xié)議簽訂后發(fā)生任何爭(zhēng)議或受到任何損失的，都與丙方無(wú)涉，丙方無(wú)需承擔(dān)任何責(zé)任。
四、此車自________年________月________日________時(shí)________分以前所發(fā)生的法律責(zé)任與所有費(fèi)用由甲方負(fù)責(zé)。
此車自________年________月________日________時(shí)________分以后所發(fā)生的法律責(zé)任與所有費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。
五、甲乙雙方簽署本協(xié)議以后車輛所有權(quán)屬于乙方，甲方不得擅自進(jìn)行處置，否則應(yīng)賠償乙方和丙方全部損失。
六、因本協(xié)議的'訂立履行所引起的或與此相關(guān)的任何爭(zhēng)議，協(xié)商不成三方均可向被告所在地的人民法院提起訴訟。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份。
甲方(賣方)：________________乙方(買方)：________________
代理人：________________代理人：________________
身份證：________________身份證：________________
丙方：________________
簽訂日期：________________
安全免責(zé)協(xié)議書范本3
施工單位：__________（以下簡(jiǎn)稱甲方）
指定分包：__________（以下簡(jiǎn)稱乙方）
業(yè)主將__________項(xiàng)目指定給甲方施工，為了明確生產(chǎn)責(zé)任，確保施工，雙方在簽訂原合同協(xié)議、補(bǔ)充協(xié)議時(shí)，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴(yán)格執(zhí)行。
一、承包工程項(xiàng)目：
1、工程項(xiàng)目名稱：__________
2、工程：_______________
3、承包范圍：_______________
4、承包方式：_______________
二、工程項(xiàng)目期限：
自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日（按雙方簽訂合同協(xié)議書工期為準(zhǔn)。）
三、協(xié)議內(nèi)容：
1、雙方必須認(rèn)真貫徹國(guó)家和上級(jí)勞動(dòng)保護(hù)、生產(chǎn)主管部門頒發(fā)的有關(guān)生產(chǎn)、消防工作的方針、政策、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)勞動(dòng)保護(hù)法規(guī)、條例、規(guī)定。
2、雙方都應(yīng)有管理組織體制，包括抓生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，各級(jí)專職和兼職的干部。應(yīng)有各工種的操作規(guī)程，特種作業(yè)工人的審證考核制度及各級(jí)生產(chǎn)崗位責(zé)任制放定期檢查制度。
3、雙方在施工前要認(rèn)真勘察現(xiàn)場(chǎng)：
�。�1）工程項(xiàng)目應(yīng)由乙方編制施工隊(duì)組織設(shè)計(jì)；
�。�2）專項(xiàng)分包施工組織設(shè)計(jì)必須有針對(duì)性的技術(shù)措施施工要求，需經(jīng)業(yè)主、甲方審核，乙方必須嚴(yán)格按施工組織設(shè)計(jì)的要求實(shí)施施工。
4、乙方的領(lǐng)導(dǎo)必須認(rèn)真對(duì)本單位職工進(jìn)行生產(chǎn)制度及技術(shù)知識(shí)教育，增強(qiáng)法制觀念，提高職工的思想意識(shí)和自我保護(hù)的能力，督促職工自覺(jué)遵守紀(jì)律、制度法規(guī)。
5、施工前，乙方應(yīng)組織召開管理、施工人員生產(chǎn)教育會(huì)議，并通知甲方委派有關(guān)人員出席會(huì)議。介紹施工中有關(guān)防火等規(guī)章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴(yán)格遵守、認(rèn)真執(zhí)行。
6、工程施工期間，乙方施工單位指派同志負(fù)責(zé)本工程項(xiàng)目的有關(guān)、防火工作；甲方指派同志負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、檢查督促乙方執(zhí)行有關(guān)、防火規(guī)定。雙方應(yīng)經(jīng)常聯(lián)系，相互協(xié)助檢查和處理工程有關(guān)的、防火工作，共同預(yù)防事故發(fā)生。
7、乙方在施工期間必須嚴(yán)格執(zhí)行和遵守甲方的生產(chǎn)、防火管理的各項(xiàng)規(guī)定，接受甲方的督促、檢查和指導(dǎo)。甲方有協(xié)助乙方搞好生產(chǎn)、防火管理以及督促檢查的業(yè)務(wù)工作要求，對(duì)于查出的隱患，乙方必須限期整改，對(duì)乙方違反生產(chǎn)規(guī)定、制度等情況，甲方有權(quán)要求乙方整改的權(quán)利，乙方應(yīng)認(rèn)真整改。
8、在生產(chǎn)操作過(guò)程中的個(gè)人防護(hù)用
品，由乙方自理，且應(yīng)督促施工現(xiàn)場(chǎng)人員自覺(jué)穿戴好防護(hù)用品。乙方住宿衛(wèi)生必須落實(shí)到位，凡發(fā)生因生活衛(wèi)生檢查不符要求的處罰則應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。
9、乙方施工人員應(yīng)對(duì)其所處的施工區(qū)域、作業(yè)環(huán)境、操作設(shè)施設(shè)備、工具用具等必須認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)隱患，應(yīng)即停止施工。并向甲方匯報(bào)。凡一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認(rèn)施工場(chǎng)所、作業(yè)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備、工具用具等符合要求和處于狀態(tài)。乙方對(duì)施工過(guò)程中產(chǎn)生的`后果自行負(fù)責(zé)。
10、總包單位提供的機(jī)構(gòu)設(shè)備嚴(yán)禁在未經(jīng)驗(yàn)收或驗(yàn)收不合格的情況下投入使用，否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負(fù)責(zé)。乙方施工機(jī)械必須符合檢測(cè)、驗(yàn)收，因乙方施工機(jī)械問(wèn)題則由乙方全部承擔(dān)責(zé)任。
11、乙方在施工期間所使用的各種設(shè)備以及工具等均應(yīng)由乙方自備。
12、乙方施工人員，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的腳手架、各類防護(hù)措施、標(biāo)志和警告牌，不得擅自拆除、更動(dòng)。如確實(shí)需要拆除、更動(dòng)的，必須經(jīng)總包方、甲方、乙方施工負(fù)責(zé)人同意，并采取必要、可靠的措施后方能拆除。乙方施工人員，擅自拆除所造成的后果，均由該人員及其單位負(fù)責(zé)承擔(dān)。
13、特種作業(yè)須執(zhí)行《國(guó)家特種作業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)考核管理規(guī)定》、經(jīng)省、市、地區(qū)的特種作業(yè)技術(shù)考核站培訓(xùn)考核后持證上崗，并按規(guī)定定期審證；中、小型機(jī)械操作人員，必須按規(guī)定做到“定機(jī)定人”和持證操作；嚴(yán)禁不懂電器、機(jī)械設(shè)備的人擅自操作使用電器、機(jī)械設(shè)備。
14、乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行各類防火、防爆制度。易燃易爆場(chǎng)所嚴(yán)禁吸煙機(jī)動(dòng)用明火，消防器材不準(zhǔn)挪作他用。進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)必須戴帽，高空作業(yè)必須佩帶帶，電焊、氣割作業(yè)應(yīng)按規(guī)定辦理審批手續(xù)，嚴(yán)格遵守“十不燒”規(guī)定，嚴(yán)禁使用電爐。冬季施工如必須采用明火加熱防凍措施時(shí)，應(yīng)取得防火主管人員同意，落實(shí)防火、防中毒措施，并指派專人值班。凡發(fā)生乙方擅自動(dòng)用明火、油煙等發(fā)生火警，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
15、乙方應(yīng)全面負(fù)責(zé)承包范圍內(nèi)的防盜、防竊保安工作，該施工承包區(qū)域內(nèi)發(fā)生盜竊均由乙方承擔(dān)責(zé)任。
16、貫徹先訂合同后施工的原則。甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務(wù)。乙方應(yīng)拒絕合同外的施工任務(wù)，否則由此造成的一切后果均有關(guān)方負(fù)責(zé)。
17、乙方專業(yè)施工單位屬業(yè)主指定分包單位，在乙方承擔(dān)施工范圍內(nèi)，若發(fā)生生產(chǎn)事故，甲方免于承擔(dān)任何責(zé)任。
18、貫徹誰(shuí)施工誰(shuí)負(fù)責(zé)的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、機(jī)械等其他事故（包括由乙方責(zé)任造成甲方人員、它方人員、行人傷亡等），甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務(wù)，乙方負(fù)責(zé)事故上報(bào)，經(jīng)濟(jì)賠償及善后處理。事故的損失和善后處理費(fèi)用應(yīng)歸責(zé)任方承擔(dān)。
19、其他：
（1）專業(yè)分包單位施工人員，必須按規(guī)定先進(jìn)行三級(jí)教育，在進(jìn)行施工作業(yè)，未經(jīng)三級(jí)教育者嚴(yán)禁上崗作業(yè)。
�。�2）特殊作業(yè)人員及憑上崗證作業(yè)人員，應(yīng)按規(guī)定持證上崗，否則作違章處罰。
�。�3）分包單位施工作業(yè)人員由于違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成重大事故的，分包單位應(yīng)對(duì)事故負(fù)全部責(zé)任，并追究當(dāng)事人的法律責(zé)任。
�。�4）本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后即生效：本協(xié)議作為合同正本的補(bǔ)充，享有法律效力，甲、乙雙方各執(zhí)一份，望共同遵守。
甲方：__________
法人或委托代表：__________
乙方：__________
法人或委托代表：__________
簽約日期：_____年_____月_____日
安全免責(zé)協(xié)議書范本4
發(fā)包方（簡(jiǎn)稱甲方）：_______
承包方（簡(jiǎn)稱乙方）：_______
鑒于甲方委托乙方承擔(dān)保衛(wèi)工作，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，為嚴(yán)格明確甲乙雙方管理責(zé)任，維護(hù)雙方合法權(quán)益，在平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)的原則下，雙方就事項(xiàng)協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議：
一、本協(xié)議履行期限與雙方簽訂的《中糧保安外包合同》履行期限相同，屬合同的附件，與合同具有同等法律效力。如有未盡事宜，雙方協(xié)商后可簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
二、乙方每月10日前須將派駐甲方所有保安人員（含試用期保安員）名單、人員照片及無(wú)犯罪記錄證明、復(fù)印件等相關(guān)資料報(bào)甲方備案，對(duì)于有變動(dòng)的隊(duì)員，也需及時(shí)上報(bào)甲方，并附上前述材料。
三、乙方在甲方的管理區(qū)域內(nèi)應(yīng)：
1、負(fù)責(zé)對(duì)保安員進(jìn)行上崗前、上崗后的教育和日常管理工作，保安員應(yīng)具備相應(yīng)的知識(shí)和能力。由于未進(jìn)行培訓(xùn)，或培訓(xùn)不到位造成的事故、損失和后果，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
2、嚴(yán)禁保安員或車輛私自進(jìn)入甲方其他不需保安巡檢的生產(chǎn)區(qū)域，如天然氣、淀粉粉塵危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)等危險(xiǎn)區(qū)域，由此造成的.事故，責(zé)任由乙方承擔(dān)。
3、乙方應(yīng)當(dāng)接受甲方的監(jiān)督管理，遵守甲方的規(guī)章制度，并接受甲方提供的教育。
四、乙方須根據(jù)本行業(yè)要求及國(guó)家相關(guān)規(guī)定為在甲方工作的乙方所有人員繳納國(guó)家規(guī)定的各類社會(huì)保險(xiǎn)等，其費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)。
五、乙方保安員在甲方工作過(guò)程中，因公產(chǎn)生的各類職業(yè)病、人身、財(cái)產(chǎn)事故、保安上下班及工余時(shí)間出現(xiàn)的交通事故或其他事故，均由乙方自行負(fù)責(zé)。
六、在合同有效期內(nèi)，乙方如不遵守法律法規(guī)或甲方管理規(guī)定，未能達(dá)到本合同約定的標(biāo)準(zhǔn)和要求，甲方有權(quán)開具處罰單，處罰金額在每月結(jié)算時(shí)進(jìn)行扣除。造員傷亡、其他事故、設(shè)備設(shè)施的財(cái)產(chǎn)損失或?qū)Φ谌皆斐蓳p失的，甲方有權(quán)單方終止合同，并由乙方承擔(dān)由此造成的一切直接和間接經(jīng)濟(jì)損失。
七、爭(zhēng)議的解決
本協(xié)議在履行中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)及時(shí)協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)將協(xié)議爭(zhēng)議事項(xiàng)向甲方公司注冊(cè)所在地人民法院提起訴訟，通過(guò)法定程序解決。
八、本協(xié)議壹式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)貳份。
九、本協(xié)議經(jīng)雙方蓋章、簽字后生效。
甲方蓋章：_______乙方蓋章：_______
法定代表人簽字：_______法定代表人簽字：_______
____年__月__日____年__月__日
安全免責(zé)協(xié)議書范本5
甲方：_______
乙方：_______
為了貫徹落實(shí)“第一，預(yù)防為主”的生產(chǎn)方針，強(qiáng)化管理，確保項(xiàng)目施工人員的人身與健康，保障工程的順利進(jìn)行，經(jīng)雙方協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：
1、施工人員必須牢記施工作業(yè)人員生產(chǎn)知識(shí)，不違章作業(yè)；
2、施工現(xiàn)場(chǎng)如有高處的交叉作業(yè)、拆除實(shí)墻面、頂面設(shè)施及其他存在隱患的作業(yè)時(shí)，施工人員施工時(shí)必須戴好帽；
3、兩米以上的高空、懸空作業(yè)，施工人員必須系好帶，扣好保險(xiǎn)鉤，穿防滑鞋，系帶方法為高掛低用，必要時(shí)平掛也可以；
4、存在著隱患的'作業(yè)面，在無(wú)防護(hù)設(shè)施或防護(hù)設(shè)施未達(dá)到防護(hù)效果前，施工人員不得進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)施工；
5、施工人員不得隨意進(jìn)入危險(xiǎn)場(chǎng)所或觸摸非本人操作機(jī)械、電氣等設(shè)備及電閘、閥門、開關(guān)等；
6、用高凳或其他架板設(shè)施鋪腳手板時(shí)，架板設(shè)施必須牢固、平穩(wěn)，鋪設(shè)板寬度不少于兩塊腳手板；
7、不得在禁止煙火的地方、有易燃易爆物品處抽煙動(dòng)火，不得隨意丟煙頭（煙頭必須熄滅）；
8、作業(yè)中出現(xiàn)危險(xiǎn)征兆時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)立即暫停作業(yè)，撤至區(qū)域，并向上級(jí)報(bào)告；
9、施工現(xiàn)場(chǎng)不準(zhǔn)隨地大小便，嚴(yán)禁盜竊破壞設(shè)備、材料、廢料、廢料頭及公共和私人財(cái)產(chǎn)；
10、施工人員必須做到活完料凈腳下清，施工現(xiàn)場(chǎng)打掃干凈。
11、全年無(wú)重大事故，輕傷率低于5‰。（注意：該條為與分包方約定的生產(chǎn)指標(biāo)）
甲方（項(xiàng)目經(jīng)理簽字、蓋章）：_______乙方（簽字）：_______
時(shí)間：__年__月__日時(shí)間：__年__月__日
安全免責(zé)協(xié)議書范本6
甲方：____________________
乙方：____________________
為了保障甲、乙雙方的合作愉快，避免乙方承接甲方的華融大廈外墻高空作業(yè)人員出現(xiàn)責(zé)任事故及經(jīng)濟(jì)糾紛，特制定如下協(xié)議：
一、甲方的權(quán)利及義務(wù)：
1、甲方應(yīng)為乙方講解其有關(guān)規(guī)章制度。
2、乙方進(jìn)場(chǎng)，甲方如需辦出入證的，甲方協(xié)助乙方辦出入證，需乙方自行辦理出入證的由乙方自行辦理。
二、乙方的權(quán)利及義務(wù)
1、乙方負(fù)責(zé)對(duì)全體高空作業(yè)人員進(jìn)行法制教育和管理，確保做到懂法、守法，自覺(jué)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度；高空作業(yè)人員必須持證上崗，并且身體健康。
2、乙方負(fù)責(zé)對(duì)高空作業(yè)的全體員工進(jìn)行必要的'消防教育，尤其是電器設(shè)備的使用以及甲方電氣設(shè)備區(qū)域衛(wèi)生的處理方法。
3、乙方員工嚴(yán)禁在甲方施工現(xiàn)場(chǎng)吸煙。
4、乙方負(fù)責(zé)對(duì)在甲方工作的員工進(jìn)行行政教育，并將在甲方工作的乙方員工的個(gè)人復(fù)印件交甲方備案。
5、嚴(yán)格遵守甲方的出入登記制度，走指定通道，自覺(jué)接受甲方保安人員的常規(guī)檢查。
6、所有作業(yè)人員必須統(tǒng)一著裝，必須戴帽，系帶，佩戴胸卡。
7、愛護(hù)建筑物及各種設(shè)施，如因乙方人員失誤造成損壞，乙方承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，照價(jià)賠償。
8、乙方在施工過(guò)程中，如需使用易燃品（如汽油、酒精、油漆、稀料等）應(yīng)事先報(bào)甲方有關(guān)部門，并按照甲方的要求采取有效防范措施，要按消防管理規(guī)定在樓內(nèi)使用易燃品的不能超過(guò)當(dāng)日用量，每日收工時(shí)將剩余易燃品帶出施工現(xiàn)場(chǎng)。
9、乙方設(shè)專人負(fù)責(zé)作業(yè)管理，做到作業(yè)前的檢查，作業(yè)中有監(jiān)督，作業(yè)后有記錄。乙方高空作業(yè)人員因問(wèn)題造成的傷害，由乙方自負(fù)其責(zé)。
10、乙方進(jìn)場(chǎng)后，在施工中如有損壞甲方及周邊設(shè)施的財(cái)產(chǎn)物品，乙方照價(jià)賠償。
11、乙方在施工作業(yè)中，乙方施工人員在操作過(guò)程中及施工現(xiàn)場(chǎng)范圍內(nèi)造員傷害、死亡的，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任，與華融大廈無(wú)關(guān)。
12、此協(xié)議一式肆份，甲、乙雙方各執(zhí)兩份。
13、此協(xié)議如有未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。
甲方：____________________
乙方：____________________
簽訂日期：____________________
安全免責(zé)協(xié)議書范本7
甲方：__級(jí)負(fù)責(zé)人
乙方：__級(jí)負(fù)責(zé)人
丙方：校方
1、本次聯(lián)誼晚會(huì)舉辦各個(gè)環(huán)節(jié)必須遵紀(jì)守法，內(nèi)容健康向上。
2、本次活動(dòng)要求組織者與參與者之間相互配合、相互支持，保持晚會(huì)各個(gè)環(huán)節(jié)的順利開展。
3、晚會(huì)籌備組成員應(yīng)認(rèn)真對(duì)待自己負(fù)責(zé)的每一項(xiàng)任務(wù)，細(xì)心地處理好自己的工作，協(xié)助晚會(huì)其他籌備組的工作;
4、在活動(dòng)期間，出現(xiàn)了意外情況，應(yīng)立即向活動(dòng)負(fù)責(zé)人匯報(bào)，由負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)解決;如果負(fù)責(zé)人解決不了的，則立即上報(bào)指導(dǎo)老師，由指導(dǎo)老師來(lái)協(xié)調(diào)解決。
5、在節(jié)目演出中，表演節(jié)目之后的'兩個(gè)節(jié)目必須在后臺(tái)做好準(zhǔn)備，若前一個(gè)節(jié)目由于各種原因不能按時(shí)演出時(shí)，由下一個(gè)節(jié)目及時(shí)跟進(jìn)。觀看者不得起哄，各班班長(zhǎng)維持好各班參與者現(xiàn)場(chǎng)秩序。
6、若在晚會(huì)期間出現(xiàn)停電情況，在30分鐘內(nèi)沒(méi)有正常供電，則由主持人宣布晚會(huì)改天舉行，停電期間不得而騷動(dòng)，聽從負(fù)責(zé)人安排，有序離場(chǎng)。
7、保管好個(gè)人財(cái)產(chǎn)，如財(cái)產(chǎn)丟失，及時(shí)向負(fù)責(zé)人報(bào)告。
8、活動(dòng)結(jié)束后，由機(jī)動(dòng)組負(fù)責(zé)組織觀眾的有序退場(chǎng);
9、活動(dòng)結(jié)束后，除清理、打掃現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生的同學(xué)外，其他人不得逗留。
10、所有參與者不得攜帶危險(xiǎn)易爆物品。
11、校方財(cái)產(chǎn)損壞，損壞者照價(jià)賠償。
備注：注意安全用電，嚴(yán)禁飲酒，打架斗毆，杜絕踐踏事件發(fā)生。
甲方簽字：__X
乙方簽字：__X
丙方簽字：__X
簽訂時(shí)間：____年__月__日
安全免責(zé)協(xié)議書范本8
甲方：___________________
乙方：___________________
一、此次活動(dòng)由商場(chǎng)組織顧客出游，成年人均采取自費(fèi)制度，即出游個(gè)人產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用由其個(gè)人承擔(dān)（兒童免費(fèi)）。
二、黃山一日游活動(dòng)為非盈利性質(zhì)活動(dòng)，并有一定潛在的危險(xiǎn)性，如出現(xiàn)意外、意外事故等，責(zé)任均由顧客本人承擔(dān)。
三、黃山一日游活動(dòng)是個(gè)人自愿參加的活動(dòng)，建議顧客自行購(gòu)買出游人身意外保險(xiǎn)。
四、出發(fā)前所有參加活動(dòng)的顧客必須提供真實(shí)的本人姓名+電話號(hào)碼（以及緊急聯(lián)系電話），簽署《黃山一日游出游活動(dòng)免責(zé)協(xié)議書》，甲方及組織者不承擔(dān)任何法律、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任。
五、如活動(dòng)前、中、后發(fā)生個(gè)人物品的壞損或丟失、與他人沖突、急性疾病、意外事故等，甲方及組織者亦不承擔(dān)因意外傷亡或個(gè)人的經(jīng)濟(jì)損失而產(chǎn)生的任何法律責(zé)任和相關(guān)的.費(fèi)用。
六、參加活動(dòng)的顧客如有特殊情況需要中途離開務(wù)必通知組織者，聲明自愿離開，離隊(duì)后的、經(jīng)濟(jì)及一切連帶責(zé)任自負(fù)。
七、凡是共同出行的顧客必須簽署《黃山一日游出游活動(dòng)免責(zé)協(xié)議書》，如不能接受，后果自負(fù)。
八、該協(xié)議生效日期為雙方簽字日期，協(xié)議一經(jīng)簽署立即生效直至本次活動(dòng)結(jié)束。
甲方（簽字）：___________________
乙方（簽字）：___________________
日期：___________________
安全免責(zé)協(xié)議書范本9
為進(jìn)一步加強(qiáng)課堂管理，維護(hù)正常的教育教學(xué)秩序，創(chuàng)建平安校園，消除隱患，防止各類事故的發(fā)生，根據(jù)上級(jí)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我校實(shí)際，特與教師簽訂工作責(zé)任書如下：
1、任課教師是課堂學(xué)生管理的第一責(zé)任人。
2、不準(zhǔn)隨意離開課堂。預(yù)備鈴響及時(shí)進(jìn)教室，按時(shí)上下課。杜絕課中擅離職守。
3、不準(zhǔn)體罰學(xué)生或變相體罰學(xué)生，要保證教學(xué)過(guò)程的性。
4、要教育學(xué)生遵守學(xué)校規(guī)章制度及管理制度，及時(shí)制止學(xué)生的危險(xiǎn)行為。要結(jié)合學(xué)科特點(diǎn)，對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育。
5、不準(zhǔn)組織或安排學(xué)生從事不宜的勞動(dòng)或其他活動(dòng)。對(duì)已知有特異體質(zhì)或特定疾病的學(xué)生，要作好保護(hù)工作。
6、對(duì)突發(fā)疾病或受傷的學(xué)生，應(yīng)及時(shí)采取措施救護(hù)，并報(bào)告學(xué)校及監(jiān)護(hù)人。
7、任課教師在組織體育教學(xué)或參加校外活動(dòng)時(shí)，應(yīng)事先對(duì)學(xué)生進(jìn)行教育，在可預(yù)見的范圍內(nèi)采取必要的措施。
8、進(jìn)入教室后應(yīng)檢查學(xué)生的出勤情況，若發(fā)現(xiàn)有學(xué)生末到課堂，應(yīng)及時(shí)報(bào)告學(xué)校、班主任及監(jiān)護(hù)人。
9、學(xué)生進(jìn)校后，教師不準(zhǔn)以任何理由讓其離校。特殊情況需有教師陪同或有班主任教師簽條，并由家長(zhǎng)接走。
10、按時(shí)放學(xué)。放學(xué)后，若滯留學(xué)生，任課教師必須在場(chǎng)，不能出現(xiàn)教師已離校，學(xué)生還留在學(xué)校的現(xiàn)象。
11、為維持正常的教學(xué)秩序，任何教師未經(jīng)教導(dǎo)處同意，不得擅自調(diào)課；無(wú)特殊情況，課堂中途不得擅自離開，若確要離開，要請(qǐng)其他教師暫代為管理學(xué)生，被請(qǐng)教師為課堂責(zé)任人。
12、學(xué)校實(shí)行“首遇負(fù)責(zé)”制度，首先遇到事故的教師是第一知情人，要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，及時(shí)處理，及時(shí)匯報(bào)。教師一旦遇到事故就要高度負(fù)責(zé)，妥善處理好事故。對(duì)“首遇”而不負(fù)責(zé)任、采取回避態(tài)度的`教師，定為師德不稱職，年終考核定為不定等次；導(dǎo)致事態(tài)擴(kuò)大、出現(xiàn)重大事故的，上報(bào)上級(jí)主管部門給予紀(jì)律處分。
學(xué)校對(duì)教育管理不力、玩忽職守、違反制度而造成事故的教師，根據(jù)后果嚴(yán)重程度給予相應(yīng)的處分，情節(jié)嚴(yán)重的依法追究法律責(zé)任。
______
20______年______月______日
安全免責(zé)協(xié)議書范本10
甲方：XX
乙方：XX
經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，在平等自愿、協(xié)商一致的情況下，就乙方在甲方工作時(shí)間內(nèi)及從事垃圾清運(yùn)過(guò)程中的相關(guān)事宜，達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：
一、乙方使用駕駛甲方提供的電動(dòng)三輪車輛，不得轉(zhuǎn)借他人使用，不得私自開出與工作范圍以外的'場(chǎng)地，如發(fā)生，一切責(zé)任將由乙方承擔(dān)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。
二、甲方提供的電動(dòng)三輪車，乙方負(fù)責(zé)保養(yǎng)維護(hù)和清洗，如出現(xiàn)人為損壞，修理費(fèi)用由乙方自行承擔(dān)，甲方有權(quán)監(jiān)督乙方正確使用車輛的權(quán)利。
三、甲方有權(quán)對(duì)乙方在使用車輛期間的違規(guī)行為，做出具體處理措施。乙方應(yīng)無(wú)條件執(zhí)行。
四、乙方因自身原因常年患病，且血壓較高和心臟疾病。如突發(fā)疾病造成任何意外和事故，甲方不承擔(dān)任何法律責(zé)任。所產(chǎn)生的一切后果由乙方全部承擔(dān)。
五、本協(xié)議書雙方簽字后產(chǎn)生法律效力，未盡事宜，雙方協(xié)商解決。協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，以做法律之依據(jù)。
甲方：XXX年X月X日乙方：X年X月X日
安全免責(zé)協(xié)議書范本11
甲方：_______
乙方：_______
為了做好的管理工作，防止事故的發(fā)生，確保人身，經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，在依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，本著自愿平等的原則簽訂此協(xié)議。
一、甲方的責(zé)任：
1、甲方在乙方進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前，對(duì)乙方人員進(jìn)行告知。
2、甲方在乙方進(jìn)行施工時(shí)，有權(quán)對(duì)乙方進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。
3、作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)人員傷害情況，甲方不負(fù)任何責(zé)任。但甲方有義務(wù)協(xié)助乙方做好事故的處理工作，協(xié)助相關(guān)部門做好事故的調(diào)查取證工作，期間發(fā)生的一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
二、乙方的責(zé)任：
1、本次施工過(guò)程中，乙方必須設(shè)立專職員，負(fù)責(zé)作業(yè)人員的.防護(hù)告知，操作規(guī)程培訓(xùn)。
2、乙方施工人員施工時(shí)必須嚴(yán)格按照《高空作業(yè)操作規(guī)程》等有關(guān)規(guī)定施工，必須持證上崗，并已購(gòu)買人身意外保險(xiǎn)。系好帶，戴好帽，做好必要的防護(hù)措施。
3、乙方在作業(yè)過(guò)程中，對(duì)于作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱患，及時(shí)采取措施，予以消除。
4、乙方在作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)的事故，將由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。
5、乙方人員在作業(yè)過(guò)程中，禁止酗酒，疲勞作業(yè)，違規(guī)作業(yè)。
6、根據(jù)“一崗雙責(zé)”的規(guī)定：乙方的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，也是負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)施工人員的管理工作，并對(duì)乙方作業(yè)人員的負(fù)責(zé)。
7、在作業(yè)開始前，乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行防護(hù)措施教育，并有文字存根以備檢查，不得安排未經(jīng)教育的員工進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)。
8、不得隨意進(jìn)入非該施工作業(yè)項(xiàng)目區(qū)域外的場(chǎng)所及觸摸、啟動(dòng)機(jī)械、電器、控制閥等設(shè)備，否則因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。
9、乙方所使用的工具應(yīng)對(duì)其防護(hù)措施負(fù)責(zé)并承擔(dān)責(zé)任。發(fā)現(xiàn)吊繩、吊板、帶如有損壞必須更換，因由此而引起的事故，乙方負(fù)全部責(zé)任。
三、甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議條款，履行各自職責(zé)，搞好文明作業(yè)。
四、本協(xié)議自簽訂之日起生效至項(xiàng)目結(jié)束，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。
五、未盡事宜，甲乙雙方本著友好協(xié)商的原則解決。
甲方（蓋章）：_______乙方（蓋章）：_______
代表（簽字）：_______負(fù)責(zé)人（簽字）：_______
______年___月___日______年___月___日
安全免責(zé)協(xié)議書范本12
1、本次景區(qū)非商業(yè)景區(qū)，非旅行社組團(tuán)旅游，也非贏利性質(zhì)自助游景區(qū)；是屬于個(gè)人設(shè)計(jì)的出行日期及路線，景區(qū)性質(zhì)僅限共同愛好者自愿參加、共同參與、風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、責(zé)任自負(fù)；全程遵循“自助，互助，低碳環(huán)�！钡脑瓌t；發(fā)起者和其它參加景區(qū)人員一樣，同樣也是自愿參與者，對(duì)其他參加者沒(méi)有絕對(duì)的管理和支配權(quán)力；對(duì)于景區(qū)中突發(fā)的一切足以影響到大家切身安全和利益的不可抗因素等重大事項(xiàng)尚需參加者共同商定；景區(qū)中發(fā)起者僅有義務(wù)對(duì)全隊(duì)景區(qū)進(jìn)行組織協(xié)調(diào)，參加者也有義務(wù)服從景區(qū)的整體安排。
2、戶外運(yùn)動(dòng)不同于常規(guī)的旅游景區(qū)，采取的線路也不是一般的常規(guī)旅游線路，有時(shí)氣象條件也非常規(guī)，而是具有一定的探險(xiǎn)性質(zhì)；該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)本身最大的特點(diǎn)在于其具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性；景區(qū)安排的時(shí)間是估算時(shí)間，實(shí)際景區(qū)時(shí)間可能出現(xiàn)較大的差異；報(bào)名前，我已閱讀景區(qū)內(nèi)容和《戶外景區(qū)免責(zé)協(xié)議書》的全部條款，并經(jīng)過(guò)合理判斷，同意接受本景區(qū)計(jì)劃和《戶外景區(qū)免責(zé)協(xié)議書》全部條款，同意自行承擔(dān)本次景區(qū)的所有的風(fēng)險(xiǎn)和后果；包括交通工具及其他第三方設(shè)施帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)；如果由于我的行為和我的參加而導(dǎo)致了第三方的財(cái)產(chǎn)損失或個(gè)人傷害，我同意免除所有其他人的賠償連帶責(zé)任。
3、參加本次景區(qū)，包括登山、徒步、郊游、住宿（露營(yíng)）、就餐以及景區(qū)和裝備的使用等都存在有潛在危險(xiǎn)，可能會(huì)受到身體損傷、癱瘓、甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，我也知道健身和休閑等景區(qū)也存在突發(fā)病、心臟病等甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)；我自愿參加這些景區(qū)和使用景區(qū)的裝備，如果因?yàn)樵趨⒓颖揪皡^(qū)中受到傷害，我同意自行承擔(dān)和接受任何和所有傷害的風(fēng)險(xiǎn)，甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)，并且，放棄追究和要求賠償?shù)臋?quán)利，同時(shí)我永遠(yuǎn)免除此次景區(qū)發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任。
4、本次景區(qū)可能對(duì)身體和精神方面都有一定考驗(yàn)，可能遇到在惡劣天氣中進(jìn)行景區(qū)的可能，也可能遠(yuǎn)離救助和醫(yī)療服務(wù)地點(diǎn)，短時(shí)間（或24小時(shí)）內(nèi)無(wú)法得到救援；我清楚的知曉景區(qū)發(fā)起者無(wú)法全面預(yù)見該景區(qū)中所有的風(fēng)險(xiǎn)和不利，我知道以上所列的風(fēng)險(xiǎn)并不完全包含本次景區(qū)中的所有可能的風(fēng)險(xiǎn)；當(dāng)我萬(wàn)一遇到上述等傷害后，所有救援和醫(yī)療等全部費(fèi)用我同意全部承擔(dān)，景區(qū)的發(fā)起者和其它參加者不承擔(dān)所發(fā)生的一切費(fèi)用和法律連帶責(zé)任；同時(shí)我永遠(yuǎn)免除此次景區(qū)的發(fā)起者和同行成員的賠償和法律責(zé)任，并不僅限于以上所列的風(fēng)險(xiǎn)中。
5、我清楚知道此次景區(qū)發(fā)起者不是保險(xiǎn)公司，沒(méi)有義務(wù)為我購(gòu)買意外保險(xiǎn)等險(xiǎn)種，我知道自己購(gòu)買保險(xiǎn)的意義，以防萬(wàn)一；我知道發(fā)起者已在景區(qū)內(nèi)容中提醒我本人，在景區(qū)開始前自己了解保險(xiǎn)類別和購(gòu)買保險(xiǎn)；對(duì)于景區(qū)中可能出現(xiàn)的意外事故，可由投保的保險(xiǎn)公司承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。
6、在此我謹(jǐn)宣布我自己身體健康，適合參加戶外騎行景區(qū)，沒(méi)有那些會(huì)影響我參加戶外騎行景區(qū)或使用裝備的不適、損傷、病痛、心臟病、突發(fā)病歷或其它疾病；我理解我能夠通過(guò)以下措施來(lái)減少我的風(fēng)險(xiǎn)：注意環(huán)境，注意我的身體和精神狀況，注意所有與安全相關(guān)的衣物和裝備的.適用狀況，只參加那些自己精神和身體能力之內(nèi)的景區(qū)；我清楚知道，我的安全是我個(gè)人的責(zé)任和取決于我的警惕和良好的判斷；我同意和保證，如果任何時(shí)候我認(rèn)為是不安全的，那么我會(huì)立刻中斷景區(qū)的進(jìn)行。如我在景區(qū)中發(fā)生各種疾病或傷害，甚至死亡，我同意放棄追究和要求賠償?shù)臋?quán)利，同時(shí)我永遠(yuǎn)免除景區(qū)發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任。
7、當(dāng)由于出現(xiàn)各種意外事故、突發(fā)氣候變化和急性疾病等不可預(yù)測(cè)因素造成身體損害時(shí)，發(fā)起者和同行成員有義務(wù)盡力救助，但如果造成了不可逆轉(zhuǎn)的損害，我同意放棄追究和要求賠償?shù)臋?quán)利，同時(shí)我永遠(yuǎn)免除此次景區(qū)發(fā)起者和同行成員的賠償及法律連帶責(zé)任；我完全理解，在同伴需要協(xié)助的時(shí)候，我將配合協(xié)助發(fā)起者及同行成員盡力協(xié)助我的同伴，但這只是在以下情況：在我的判斷中，這是自己力所能及的范圍內(nèi)，并且不會(huì)給自己帶來(lái)不合理的危險(xiǎn)；我進(jìn)一步理解到，我沒(méi)有法律上的責(zé)任去協(xié)助別人，同時(shí)，發(fā)起者以及我的同伴或者其他成員也沒(méi)有任何法律上的責(zé)任來(lái)協(xié)助我。
8、我在此特意和有意的聲明：我已經(jīng)年滿18歲！我已閱讀和理解以上聲明和全部條款內(nèi)容；我理解參加戶外景區(qū)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；我同意承擔(dān)由于選擇和參加以后的戶外景區(qū)而隨之來(lái)的全部責(zé)任；對(duì)于參加戶外景區(qū)而引發(fā)或與之連帶的任何和所有的法律要求（包括第三方的法律要求）和無(wú)論出現(xiàn)任何形式和性質(zhì)的害傷，無(wú)論這些法律要求是基于某方的疏忽或其它原因引起的，我永遠(yuǎn)免除景區(qū)發(fā)起者和同行成員、任何第三方的賠償及法律責(zé)任。
9、我知曉報(bào)名前必須事先與自己的家屬溝通，取得家屬的理解和支持，知道并同意接受本協(xié)議全部條款后，才能報(bào)名參加本次景區(qū)，報(bào)名后視同其家屬也已知情并同意；我知曉，一旦簽署，此協(xié)議將生效，也知曉本協(xié)議同樣有效于我的繼承人、近親、執(zhí)行人、管理人、個(gè)人代表和轉(zhuǎn)讓人。代為簽名者視為已溝通并被授權(quán)，否則由代簽人承擔(dān)后果。
10、協(xié)議范圍：凡是報(bào)名參加并注冊(cè)成為會(huì)員者均視為已經(jīng)閱讀、理解，并完全接受該協(xié)議條款；該協(xié)議自注冊(cè)成為會(huì)員簽字后開始生效，至退出俱樂(lè)部成員時(shí)終止。（騎行至集合地點(diǎn)前和景區(qū)結(jié)束解散后的路途，已不屬于景區(qū)范圍內(nèi)）。必須本人簽字，方可有效；他人代簽，視為無(wú)效。自簽字后，以后舉行景區(qū)無(wú)需再簽，（協(xié)議中的本次景區(qū)指青春飛揚(yáng)戶外騎行俱樂(lè)部每次舉行的景區(qū)）。所產(chǎn)生的效力直至本人退出俱樂(lè)部為止。
本人簽名（蓋章）：
日期：
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