行政申訴書(shū)（適用法人、行政機(jī)關(guān)提出行政申訴使用）

申訴人名稱：___________________所在地址：_____________________法定代表人（或代表人）：________________（姓名、職務(wù)、電話）

委托代理人：__________________________（姓名、性別、年齡、民族、籍貫、職業(yè)或工作單位和職務(wù)、住所。如果是律師，只寫(xiě)姓名、工作單位和職務(wù)）

申訴人________（名稱）對(duì)_______人民法院______年______月______日（年度） _____字號(hào)行政判決（或裁定）不服，現(xiàn)提出申訴。

請(qǐng)求事項(xiàng)：……（根據(jù)具體案情，可請(qǐng)求人民法院維持、撤銷(xiāo)或部分撤銷(xiāo)、變更行政機(jī)關(guān)的處罰決定等）

事實(shí)與理由：……（從生效判決或裁定認(rèn)定事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否確定、充分，適用法律是否正確，審判是否符合法定程序等方面提出意見(jiàn)）

此 致________人民法院（或______人民檢察院）

附：1. 原審判決書(shū)（或裁定書(shū)）抄件1份；2. 證據(jù)名稱、件數(shù)。

申訴人：________________ _______年______月_____日（法人、行政機(jī)關(guān)加蓋公章）

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