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防溺水學(xué)生保證書

時(shí)間:2022-12-28 09:42:09 保證書 我要投稿

防溺水學(xué)生保證書

  在不斷進(jìn)步的時(shí)代,保證書的使用頻率呈上升趨勢(shì),保證書實(shí)際上是合同的一種,也具有法律效力。那么保證書一般是怎么寫的呢?以下是小編為大家整理的防溺水學(xué)生保證書,希望能夠幫助到大家。

防溺水學(xué)生保證書

防溺水學(xué)生保證書1

  我已接受了學(xué)校關(guān)于防范溺水的專題教育,保證遵守學(xué)校關(guān)于“防溺水”教育的相關(guān)要求,在上下學(xué)途中及節(jié)假日期間,不在無監(jiān)護(hù)人陪同下私自下河(江或池塘)游泳、玩水。

學(xué)校及班級(jí):XX

學(xué)生簽名:XX

XX年XX月XX日

防溺水學(xué)生保證書2

  游泳,是廣大青少年喜愛的體育鍛煉項(xiàng)目之一。然而,不做好準(zhǔn)備、缺少安全防范意識(shí),遇到意外時(shí)慌張、不能沉著自救,極易發(fā)生溺水傷亡事故。

  為了確保游泳安全,防止溺水事故的'發(fā)生,我們必須做到以下幾點(diǎn):

  1、不獨(dú)自一人外出游泳,更不到不摸底和不知水情或比較危險(xiǎn)且宜發(fā)生溺水傷亡事故的地方去游泳。

  2、必須要有組織并在老師或熟悉水性的人的帶領(lǐng)下去游泳。以便互相照顧。

  3、要清楚自己的身體健康狀況,平時(shí)四肢就容易抽筋者不宜參加游泳或不要到深水區(qū)游泳。

  4、對(duì)自己的水性要有自知之明,下水后不能逞能,不要貿(mào)然跳水和潛泳,更不能互相打鬧,以免喝水和溺水。

  5、在游泳中如果突然覺得身體不舒服,如眩暈、惡心、心慌、氣短等,要立即上岸休息或呼救。

  6、在游泳中,若小腿或腳部抽筋,千萬(wàn)不要驚慌,可用力蹬腿或做跳躍動(dòng)作,或用力按摩、拉扯抽筋部位,同時(shí)呼叫同伴救助。

  7、在游泳中遇到溺水事故時(shí)其不可貿(mào)然下水施救,應(yīng)立即去周圍找人幫忙。 為了保證我們的人身安全,平安度過夏天,我決定做到以上幾點(diǎn)。

  保證人:年級(jí)班學(xué)生:

  XXX中學(xué)

  XX年月XX日

防溺水學(xué)生保證書3

我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:

  1、遵照學(xué)校要求,堅(jiān)決做到不到危險(xiǎn)水域旁游玩。

  2、不到溝港河道、池、井邊等可能發(fā)生落水的危險(xiǎn)區(qū)域玩耍、戲水。

  3、在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不避而不見或者盲目下水救人,我會(huì)采取大聲呼救或者報(bào)警(110)等措施。

  4、做到按點(diǎn)午息、不遲到、不早退、嚴(yán)格按學(xué)校規(guī)定去做。

  學(xué)生簽名:

  班級(jí):xx年級(jí)xx班

  時(shí)間:

防溺水學(xué)生保證書4

尊敬的各位xx:

  你們好!

  我認(rèn)真學(xué)習(xí)了學(xué)校防溺水安全知識(shí),并向?qū)W校作出以下保證:

  1、不在沒有監(jiān)護(hù)人陪同的情況下,到水庫(kù)、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。

  2、不私自或結(jié)伴到水庫(kù)、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

  3、自覺遵守學(xué)校提出的夏季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度,牢記老師的'安全教育要求;自覺服從家長(zhǎng)的監(jiān)督管理和教育。

  4、在校期間,自覺遵守學(xué)校紀(jì)律,有事出校要向班主任請(qǐng)假。

  5、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,立即向周圍的大人求救,不盲目下水施救。

此致

敬禮

  保證人:xxx

  日期:xxxx年xx月xx日

防溺水學(xué)生保證書5

  為杜絕溺水事故的發(fā)生,確保自己的人身安全,我保證做到:

  1、積極參加以“預(yù)防溺水、珍愛生命”為主題的'班(隊(duì))會(huì)等多種形式的防溺水安全教育活動(dòng),認(rèn)真學(xué)習(xí)《學(xué)生自救自護(hù)安全常識(shí)》,提高防溺水的警惕性、自覺性和識(shí)別險(xiǎn)情、緊急避險(xiǎn)、自救自護(hù)的能力。

  2、不私自或結(jié)伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫(kù)等地玩耍和游泳。不借用器具當(dāng)船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等。

  3、任何時(shí)間不到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

  4、遵守學(xué)校路隊(duì)管理制度和上下學(xué)學(xué)校安全管理制度。不在來往學(xué)校途中逗留玩耍,經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時(shí)特別注意安全。

  5、遇雷雨大風(fēng)等惡劣天氣盡量不在路上通行,及時(shí)采取安全措施躲藏,盡量與同學(xué)結(jié)伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍,不走有水的道路。

  6、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請(qǐng)假手續(xù)。

  7、及時(shí)將學(xué)校下發(fā)的《致學(xué)生家長(zhǎng)一封信》送家長(zhǎng)閱簽,將保證書交給老師。

  8、樹立“私自游泳危險(xiǎn),檢舉揭發(fā)光榮”的良好風(fēng)氣。發(fā)現(xiàn)有同學(xué)違反學(xué)校規(guī)定私自玩水的,及時(shí)進(jìn)行勸止并報(bào)告老師。

  9、萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)有人不幸落水,不盲目進(jìn)行施救,而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打110、120或其它緊急電話求救。

  10、在家要外出活動(dòng)或娛樂,必須征得家長(zhǎng)同意。

  以上保證如有違反,愿意接受家長(zhǎng)的嚴(yán)厲懲罰和老師的嚴(yán)肅處理。

  學(xué)生(簽名):_______

  家長(zhǎng)(簽名):_______

  20_______年5月4日

防溺水學(xué)生保證書6

各位家長(zhǎng)、各位同學(xué):

  溺水一直是造成學(xué)生非正常死亡的主因,在非正常死亡的學(xué)生中,70%以上是因私自下水游泳或無家長(zhǎng)監(jiān)管不慎落水造成溺水死亡的`。夏季即將來臨,而夏季又是學(xué)生溺水事故的危險(xiǎn)期、高發(fā)期。為使學(xué)生能安全度夏,朝陽(yáng)路小學(xué)正在開展防溺水專項(xiàng)教育,為使該項(xiàng)教育起到良好的效果,我們殷切希望能得到你們的關(guān)注和配合,并簽訂以下承諾:

  一、預(yù)防溺水學(xué)生承諾書

  我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:

  1、不在無家長(zhǎng)(或監(jiān)護(hù)人)帶領(lǐng)下私自外出游泳或戲水;

  2、不擅自(未經(jīng)家長(zhǎng)許可)與同學(xué)結(jié)伴游泳或戲水;

  3、不到不熟悉的水域游泳或戲水;

  4、不到無安全保障的水域游泳或戲水;

  5、不在無人監(jiān)管和有禁止游泳告示的江河、溪流、水塘、水庫(kù)、不明水坑邊玩耍戲水;

  6、在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不要懼怕逃離或者冒然下水施救,要采取呼救及報(bào)警等。

  學(xué)生簽名:

    家長(zhǎng)簽名:

  202_年5月7日

防溺水學(xué)生保證書7

  隨著天氣的變熱,各地學(xué)生溺水等安全事故頻發(fā),我市已發(fā)生多起學(xué)生溺水死亡事故,教訓(xùn)慘痛。平度市教體局在全市中小學(xué)校開展了“珍愛生命,遠(yuǎn)離危險(xiǎn)水域”系列主題教育活動(dòng)。為了自己的人身安全和全家的幸福,在夏季來臨之際,我決心做好以下幾點(diǎn):

  一、為預(yù)防溺水事故的發(fā)生,堅(jiān)決不私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫(kù)、海邊等地玩耍和游泳。

  二、不擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的'地方游泳、嬉水、玩耍。

  三、若去游泳,必須有家長(zhǎng)陪同,應(yīng)該到合格的、安全設(shè)施齊全的游泳場(chǎng)館活動(dòng)。

  四、在沒有家長(zhǎng)陪同的情況下,不到河流、池塘、礦坑等危險(xiǎn)水域邊洗手或洗衣服。

  五、不到任何水域釣魚、捕魚;看到水中的漂浮物不去打撈。

  六、暴風(fēng)雨天不外出;半路遇暴風(fēng)雨立即就近避雨,不冒險(xiǎn)行走。

  七、看到未成年人到危險(xiǎn)水域洗澡或從事其他活動(dòng)及時(shí)勸阻或報(bào)告老師、家長(zhǎng)。

  八、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水,應(yīng)及時(shí)呼救或撥打110、119報(bào)警,讓成年人來?yè)尵。不盲目下水施救?/p>

  學(xué)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)以上內(nèi)容,家長(zhǎng)按以上規(guī)定教育學(xué)生認(rèn)真遵守本責(zé)任書。如違約,后果自負(fù)。

  本責(zé)任書一式二份,學(xué)生、家長(zhǎng)簽字后,學(xué)生家長(zhǎng)留存一份,學(xué)校一份存檔。

  年級(jí) 班

  學(xué)生姓名(簽字):_______

  長(zhǎng)樂小學(xué)

  20____年5月 日

防溺水學(xué)生保證書8

  我們認(rèn)真學(xué)習(xí)了學(xué)校防溺水安全知識(shí),并向?qū)W校作出以下保證:

  1、不在沒有監(jiān)護(hù)人陪同的情況下,到水庫(kù)、池塘、河流游泳、洗澡或玩耍等。

  2、不私自或結(jié)伴到水庫(kù)、河流、池塘等水域玩耍、游泳。

  3、自覺遵守學(xué)校提出的夏季防溺水相關(guān)安全規(guī)章制度,牢記老師的安全教育要求;自覺服從家長(zhǎng)的.監(jiān)督管理和教育。

  4、在校期間,自覺遵守學(xué)校紀(jì)律,有事出校要向班主任請(qǐng)假。

  5、如發(fā)現(xiàn)有人溺水,要冷靜處理,立即向周圍的大人求救,不盲目下水施救。

  學(xué)生簽字:

防溺水學(xué)生保證書9

尊敬的各位·xx:

  你們好!

  游泳,是廣大青少年喜愛的體育鍛煉項(xiàng)目之一。然而,不做好準(zhǔn)備、缺少安全防范意識(shí),遇到意外時(shí)慌張、不能沉著自救,極易發(fā)生溺水傷亡事故。

  為了確保游泳安全,防止溺水事故的發(fā)生,我們必須做到以下幾點(diǎn):

  1、不獨(dú)自一人外出游泳,更不到不摸底和不知水情或比較危險(xiǎn)且宜發(fā)生溺水傷亡事故的地方去游泳。

  2、必須要有組織并在老師或熟悉水性的人的帶領(lǐng)下去游泳。以便互相照顧。

  3、要清楚自己的`身體健康狀況,平時(shí)四肢就容易抽筋者不宜參加游泳或不要到深水區(qū)游泳。

  4、對(duì)自己的水性要有自知之明,下水后不能逞能,不要貿(mào)然跳水和潛泳,更不能互相打鬧,以免喝水和溺水。

  5、在游泳中如果突然覺得身體不舒服,如眩暈、惡心、心慌、氣短等,要立即上岸休息或呼救。

  6、在游泳中,若小腿或腳部抽筋,千萬(wàn)不要驚慌,可用力蹬腿或做跳躍動(dòng)作,或用力按摩、拉扯抽筋部位,同時(shí)呼叫同伴救助。

  7、在游泳中遇到溺水事故時(shí)其不可貿(mào)然下水施救,應(yīng)立即去周圍找人幫忙。為了保證我們的人身安全,平安度過夏天,我決定做到以上幾點(diǎn)。

此致

敬禮

  保證人:xxx

  日期:xxxx年xx月xx日

防溺水學(xué)生保證書10

  為杜絕溺水事故的發(fā)生,確保自己的人身安全,我保證做到:

  1、積極參加以“預(yù)防溺水、珍愛生命”為主題的班(隊(duì))會(huì)等多種形式的防溺水安全教育活動(dòng),認(rèn)真學(xué)習(xí)《學(xué)生自救自護(hù)安全常識(shí)》,提高防溺水的警惕性、自覺性和識(shí)別險(xiǎn)情、緊急避險(xiǎn)、自救自護(hù)的能力。

  2、不私自或結(jié)伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫(kù)等地玩耍和游泳。不借用器具當(dāng)船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等。

  3、任何時(shí)間不到不熟悉的`、無安全設(shè)施的、無救護(hù)人員的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

  4、遵守學(xué)校路隊(duì)管理制度和上下學(xué)學(xué)校安全管理制度。不在來往學(xué)校途中逗留玩耍,經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時(shí)特別注意安全。

  5、遇雷雨大風(fēng)等惡劣天氣盡量不在路上通行,及時(shí)采取安全措施躲藏,盡量與同學(xué)結(jié)伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍,不走有水的道路。

  6、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請(qǐng)假手續(xù)。

  7、及時(shí)將學(xué)校下發(fā)的《致全市中小學(xué)校、幼兒園學(xué)生家長(zhǎng)一封信——防溺水》送家長(zhǎng)閱簽,將保證書交給老師。

  8、樹立“私自游泳危險(xiǎn),檢舉揭發(fā)光榮”的良好風(fēng)氣。發(fā)現(xiàn)有同學(xué)違反學(xué)校規(guī)定私自玩水的,及時(shí)進(jìn)行勸止并報(bào)告老師。

  9、萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)有人不幸落水,不盲目進(jìn)行施救,而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打

  110、120或其它緊急電話求救。

  10、在家要外出活動(dòng)或娛樂,必須征得家長(zhǎng)同意。以上保證如有違反,愿意接受學(xué)校的嚴(yán)肅處理。

  年( )班學(xué)生(簽名):

  年 月 日

防溺水學(xué)生保證書11

  我們認(rèn)真學(xué)習(xí)了學(xué)校防溺水安全知識(shí),并向?qū)W校作出以下保證:

  我向父母親及學(xué)校鄭重承諾:

  1、未經(jīng)父母或其他監(jiān)護(hù)人同意不下水游泳;

  2、未經(jīng)父(母)親或者其他監(jiān)護(hù)人同意,不在上(放)學(xué)、雙休日、節(jié)假日等時(shí)段下下河(塘)游泳。

  3、不擅自邀請(qǐng)其他同學(xué)下水游泳;

  4、不跟不會(huì)游泳的監(jiān)護(hù)人下水游泳;

  5、不到河邊、水渠、水溝或者建筑取土形成的'水坑邊玩耍、戲水、嬉鬧;

  6、在見到有人落水而自己又無能力救護(hù)的情況下,不避而不見或者冒然下水救人,我會(huì)采取大聲呼救或者報(bào)警(110)等措施。

保證人:XXX

XXXX年XX月XX日

防溺水學(xué)生保證書12

尊敬的各位xx:

  你們好!

  隨著天氣的變熱,各地學(xué)生溺水等安全事故頻發(fā),我市已發(fā)生多起學(xué)生溺水死亡事故,教訓(xùn)慘痛。XX市教體局在全市中小學(xué)校開展了“珍愛生命,遠(yuǎn)離危險(xiǎn)水域”系列主題教育活動(dòng)。為了自己的人身安全和全家的幸福,在夏季來臨之際,我決心做好以下幾點(diǎn):

  一、為預(yù)防溺水事故的發(fā)生,堅(jiān)決不私自到河、溏、池、沼、溝渠、水庫(kù)、海邊等地玩耍和游泳。

  二、不擅自與同伴下水游泳、嬉水、玩耍;不到不熟悉的水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

  三、若去游泳,必須有家長(zhǎng)陪同,應(yīng)該到合格的`、安全設(shè)施齊全的游泳場(chǎng)館活動(dòng)。

  四、在沒有家長(zhǎng)陪同的情況下,不到河流、池塘、礦坑等危險(xiǎn)水域邊洗手或洗衣服。

  五、不到任何水域釣魚、捕魚;看到水中的漂浮物不去打撈。

  六、暴風(fēng)雨天不外出;半路遇暴風(fēng)雨立即就近避雨,不冒險(xiǎn)行走。

  七、看到未成年人到危險(xiǎn)水域洗澡或從事其他活動(dòng)及時(shí)勸阻或報(bào)告老師、家長(zhǎng)。

  八、一旦發(fā)現(xiàn)有人溺水,應(yīng)及時(shí)呼救或撥打110、119報(bào)警,讓成年人來?yè)尵取2幻つ肯滤┚取?/p>

  學(xué)生要認(rèn)真學(xué)習(xí)以上內(nèi)容,家長(zhǎng)按以上規(guī)定教育學(xué)生認(rèn)真遵守本責(zé)任書。如違約,后果自負(fù)。

  本責(zé)任書一式二份,學(xué)生、家長(zhǎng)簽字后,學(xué)生家長(zhǎng)留存一份,學(xué)校一份存檔。

此致

敬禮

  保證人:xxx

  日期:xxxx年xx月xx日

防溺水學(xué)生保證書13

  伴隨著夏季高溫季節(jié)的來臨,往往是學(xué)生溺水事故的高發(fā)期!八馃o情”,每年因游泳、嬉水而引發(fā)的溺水死亡的中小學(xué)生人數(shù)占全省學(xué)生各類意外死亡人數(shù)的首位,這些事故大多發(fā)生在校外,發(fā)生在脫離家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)和學(xué)校老師管理的時(shí)段。為進(jìn)一步提高學(xué)生的安全防范意識(shí),嚴(yán)防學(xué)生溺水和交通安全的事故的發(fā)生,我校開展防溺水防交通事故為重點(diǎn)的專項(xiàng)教育。教育學(xué)生時(shí)時(shí)處處謹(jǐn)慎小心。為使該項(xiàng)教育起到好的'效果,杜絕意外事故發(fā)生,我校承諾如下:

  一、 學(xué)校與家長(zhǎng)簽訂汛期安全責(zé)任書和交通安全責(zé)任書。

  二、 學(xué)生寫一份汛期防溺水的安全保證書和交通安全保證書

  三、 開家長(zhǎng)會(huì)號(hào)召家長(zhǎng)參與到防溺水、防交通事故事故的安全教育活動(dòng)中,讓家長(zhǎng)明確各自的責(zé)任,齊抓共管,讓孩子遠(yuǎn)離危險(xiǎn)。

  四、 班級(jí)出一期以“防溺水、防交通事故”為主題的黑板報(bào),提高學(xué)生防范意識(shí)和自護(hù)自救能力。

  五、 舉辦一次“防溺水、防交通事故”安全知識(shí)演講比賽。讓學(xué)生了解防溺水、防交通事故的知識(shí)并掌握利用。

  六、 學(xué)校在塘、壩、河、溪流等重要地段安排臨近教師雙休日和節(jié)假日到塘、壩、河、溪流等地巡邏。

  家長(zhǎng)簽名:_______

  學(xué)校:_______小學(xué)

  時(shí)間:20__ 年__ 月__ 日

防溺水學(xué)生保證書14

  溺水死亡事故是中小學(xué)生意外死亡的“頭號(hào)殺手”。為預(yù)防溺水事故發(fā)生,確保自身安全,我保證做到:

  1、認(rèn)真學(xué)習(xí)預(yù)防溺水安全知識(shí),服從學(xué)校管理,珍愛生命,遠(yuǎn)離危險(xiǎn)水域。

  2、上下學(xué)路上、節(jié)假日不私自下水游泳;不擅自與他人結(jié)伴游泳;不在無家長(zhǎng)或教師帶領(lǐng)的情況下游泳;不到無安全設(shè)施、無救援人員的水域游泳;不到不熟悉的水域游泳;不擅自下水手拉手施救落水同伴。

  3、上下學(xué)路上、節(jié)假日不私自或擅自與同學(xué)結(jié)伴到江河、水庫(kù)、水畜飲用水池、山坪塘、堰渠、建筑施工形成的`水凼等危險(xiǎn)水域玩耍、戲水,不得借用器具當(dāng)船來劃水,不私自到江河、池塘邊釣魚、捉魚,防止溺水事故的發(fā)生。

  4、其他同學(xué)邀約自己私自到河塘游泳或玩耍時(shí)堅(jiān)決不去,發(fā)現(xiàn)其他同學(xué)私自到河塘游泳或玩耍時(shí)及時(shí)勸阻,并及時(shí)向家長(zhǎng)或?qū)W校老師報(bào)告。

  5、節(jié)假日在家服從家長(zhǎng)管理,需要外出時(shí)要向家長(zhǎng)說清楚到什么地方、與什么人在一起、做什么事、什么時(shí)間回家,家長(zhǎng)允許后才能外出。

  年級(jí) 班 年級(jí) 班

  班主任簽字:_______

  保證人(學(xué)生簽字):_______

防溺水學(xué)生保證書15

尊敬的各位xx:

  你們好!

  為杜絕溺水事故的發(fā)生,確保自己的人身安全,我保證做到:

  1、積極參加以“預(yù)防溺水、珍愛生命”為主題的班會(huì)等多種形式的防溺水安全教育活動(dòng),提高防溺水的警惕性、自覺性和識(shí)別險(xiǎn)情、緊急避險(xiǎn)、自救自護(hù)的能力。

  2、不私自或結(jié)伴到河、溏、池、沼、溝渠、水庫(kù)等地玩耍和游泳。不借用器具當(dāng)船來劃水,不到河邊捉魚,釣蝦等。

  3、任何時(shí)間不到不熟悉的'水域或水情險(xiǎn)惡的地方游泳、嬉水、玩耍。

  4、遵守學(xué)校路隊(duì)管理制度和上下學(xué)學(xué)校安全管理制度。不在來往學(xué)校途中逗留玩耍,經(jīng)過河、溝、塘、橋或低洼地帶時(shí)特別注意安全。

  5、遇雷雨大風(fēng)等惡劣天氣盡量不在路上通行,及時(shí)采取安全措施躲藏,盡量與同學(xué)結(jié)伴而行。大雨過后不到有積水的地方玩耍,不走有水的道路。

  6、到校園后不隨意外出,外出必須經(jīng)班主任同意,必須履行請(qǐng)假手續(xù)。

  7、和家長(zhǎng)學(xué)習(xí)學(xué)校下發(fā)的《致學(xué)生家長(zhǎng)一封信》,將此保證書交給老師。

  8、樹立“私自游泳危險(xiǎn),檢舉揭發(fā)光榮”的良好風(fēng)氣。發(fā)現(xiàn)有同學(xué)違反學(xué)校規(guī)定私自玩水的,及時(shí)進(jìn)行勸止并報(bào)告老師。

  9、萬(wàn)一發(fā)現(xiàn)有人不幸落水,不盲目進(jìn)行施救,而采取大聲呼喊向路人求救或想法撥打110、120或其它緊急電話求救。

  10、在家要外出活動(dòng)或娛樂,必須征得家長(zhǎng)同意。

  以上保證如有違反,愿意接受家長(zhǎng)的嚴(yán)厲懲罰和老師的嚴(yán)肅處理。

此致

敬禮

  保證人:xxx

  日期:xxxx年xx月xx日

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