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醫(yī)保檢查整改報告
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醫(yī)保檢查整改報告1
根據(jù)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險辦法》(臨政辦發(fā)﹝20xx﹞17號)和《全市醫(yī)療保障系統(tǒng)“橫向打擂臺、縱向抓攻堅”活動
實施方案》(臨醫(yī)保字﹝20xx﹞13號)等文件精神,為實現(xiàn)我區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查全覆蓋,進一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生,確保醫(yī);鸷侠硎褂谩A_莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機構(gòu)對全區(qū)醫(yī)保定點診所(門診部、小區(qū)衛(wèi)生室)進行專項檢查;11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)醫(yī)保定點村衛(wèi)生室進行交叉檢查,下旬局相關(guān)科室、第三方機構(gòu)又對交叉檢查情況進行復(fù)查,F(xiàn)將專項檢查、復(fù)查情況及處理意見通報如下:
一、檢查情況
。ㄒ唬┒c診所(門診部、小區(qū)衛(wèi)生室)專項檢查情況
通過專項檢查發(fā)現(xiàn),大部分定點診所對此次檢查比較重視,能夠?qū)φ諜z查標準,在短時間內(nèi)開展自查自糾,不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務(wù)行為。但檢查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足:一是部分定點診所未按協(xié)議管理要求設(shè)置“基本醫(yī)療保險政策宣傳欄”,未設(shè)置醫(yī)保意見箱、張貼投訴電話,未配備醫(yī)保專(兼)職管理人員,各項管理制度不夠健全。二是大部分定點診所未建立完整的藥品進銷存臺賬,藥品價格未公示,部分藥品加價過高。三是部分定點診所在醫(yī)保報銷系統(tǒng)中,長期采用同一種藥品進行刷卡或系統(tǒng)刷卡顯示“未知藥品”,存在串換藥品刷卡現(xiàn)象;大額刷卡未留存患者個人信息,無相應(yīng)的處方及門診登記。
。ǘ┒c村衛(wèi)生室交叉檢查及復(fù)查情況
通過交叉檢查及復(fù)查發(fā)現(xiàn),大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作比較重視,能夠密切配合,成立檢查小組,在規(guī)定時間內(nèi)對定點村衛(wèi)生室進行交叉檢查。但在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足:一是個別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作重視程度不夠,配合不力,存在消極應(yīng)付情緒,未按規(guī)定時限及時報送檢查報告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)定點村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力,對衛(wèi)生室每月報送的居民門診報銷資料(處方、發(fā)票)審核把關(guān)不嚴,本次檢查問題較多的街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊山街道。三是部分定點村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專(兼)職管理人員,未設(shè)置醫(yī)保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書寫不規(guī)范,門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報銷平臺不一致。五是部分定點村衛(wèi)生室發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字,或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字(手印)現(xiàn)象。六是部分定點村衛(wèi)生室未嚴格執(zhí)行國家基本藥物制度,私自通過其它渠道采購藥品,隨意抬高藥價。
二、處理意見
(一)對定點診所(門診部、小區(qū)衛(wèi)生室)處理意見
依據(jù)《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十六條、第十七條相關(guān)規(guī)定,對在專項檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴重的定點診所(名單見附件1)作出如下處理:
1、約談該定點診所法人(負責(zé)人),限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。
2、從即日起暫停該定點診所職工醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)一個月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開通申請及整改報告,待區(qū)醫(yī)療保障局組織復(fù)查合格后按程序予以開通。
。ǘ⿲Χc村衛(wèi)生室處理意見
依據(jù)《關(guān)于進一步加強定點村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的通知》文件有關(guān)規(guī)定,對在檢查中存在發(fā)票報賬聯(lián)無患者本人簽字、代簽字(手。┘捌渌鼏栴}較嚴重的.定點村衛(wèi)生室(名單見附件2)作出如下處理:
1、約談該定點村衛(wèi)生室法人(負責(zé)人),限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。
2、扣除該定點村衛(wèi)生室10月份報銷墊付居民醫(yī)保費用50%。(扣除金額見附件3)
3、從即日起暫停該定點村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報銷業(yè)務(wù)一個月。期滿后向當?shù)亟宙?zhèn)醫(yī)保辦提交開通申請及整改報告,由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科,待組織復(fù)查合格后按程序予以開通。
三、工作要求
(一)各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負其責(zé),加強對定點村衛(wèi)生室的管理,進一步加強報銷資金審核,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,維護參保居民合法權(quán)益,保障醫(yī);鸢踩\行。
。ǘ└鹘宙(zhèn)醫(yī)保辦、定點衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點村衛(wèi)生室針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足,對照檢查標準舉一反三,自查自糾,確保存在問題及時整改到位。
。ㄈ└鞫c診所(門診部、小區(qū)衛(wèi)生室)、村衛(wèi)生室要引以為戒,自律自省,避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)科室將加大打擊力度,對違法違規(guī)問題嚴重的定點診所、村衛(wèi)生室,將取消醫(yī)保報銷業(yè)務(wù),并移交有關(guān)部門嚴肅處理。
醫(yī)保檢查整改報告2
根據(jù)《精河縣醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)20xx年精河縣醫(yī)保基金監(jiān)管專項治理工作方案的通知》(精醫(yī)保發(fā)【20xx】9號)文件精神要求,我局醫(yī);饘m椥袆宇I(lǐng)導(dǎo)小組對照工作方案,部署我局醫(yī)保基金監(jiān)管專項治理工作任務(wù),對我局醫(yī);鹗褂们闆r進行了自查自糾,現(xiàn)將自查情況報告如下:
一、無存在偽造醫(yī)療文書、處方、票據(jù)、病歷、檢查化驗報告單,出具虛假診斷證明、結(jié)論等行為。
二、無存在降低收住院標準、虛假住院、誘導(dǎo)住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報銷等行為。
三、無存在超范圍開展診療活動并報銷、虛記醫(yī)療費用、醫(yī)囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為;
但存在有違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥,不符合自治區(qū)醫(yī)保局藥品目錄里的限定適應(yīng)癥(條件),導(dǎo)致費用被報銷,我局加強用藥方面的管理,要求科室存在問題進行落實整改,盡量減少此類事情發(fā)生。
1.無存在未按醫(yī)療服務(wù)價格亂收費、重復(fù)收費等行為。
2.無存在虛開發(fā)票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數(shù)據(jù)信息等行為。
3.有存在多收費行為,我院將加強醫(yī)療費用管理,認真核查費用,杜絕多收費,要求科室存在問題進行落實整改,盡量避免此類事情發(fā)生。
4.退回違規(guī)醫(yī)療費用共11.55萬元,關(guān)于違規(guī)醫(yī)療費用在年度醫(yī)保費用結(jié)算已清算退回。
今后我局將繼續(xù)依法依規(guī),廉潔自律,切實加強醫(yī)療保障基金使用的`管理,進一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運行,嚴厲打擊欺詐騙保行為,維護醫(yī);鸢踩。同時要進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動,規(guī)范診療服務(wù)行為,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平,旨在堅持合理診治、合理用藥、合理收費,保障醫(yī);鸢踩瑯(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)保檢查整改報告3
為堅決落實好全市開展“三假”問題和使用醫(yī);饘m椪谓徊鏅z查反饋問題整改工作,當好保康醫(yī);鸬摹笆刈o者”,?悼h醫(yī)療保障局針對全市交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題進行梳理分析,精心安排部署,明確整改責(zé)任,截止目前,所有反饋問題實現(xiàn)清零,全面整改到位,為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績單。
一、杠牢“政治責(zé)任”,強化“以會促改”
該局把開展“三假”問題和使用醫(yī);饘m椪谓徊鏅z查反饋問題整改工作作為首要政治任務(wù),把職責(zé)擺進去、把工作擺進去,堅決扛牢問題整改的政治責(zé)任,對癥下藥抓好落實。8月30日,該局召開全市開展“三假”問題和使用醫(yī);饘m椪谓徊鏅z查反饋問題整改督辦會議,組織全縣19家定點醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人、醫(yī)保辦主任、藥劑科主任參加督辦會。該局主要負責(zé)同志結(jié)合全市醫(yī);饘m椪谓徊鏅z查反饋問題對本次全縣定點醫(yī)療機構(gòu)存在問題整改工作進行了安排部署,通過統(tǒng)一政治站位,達成問題整改共識,強力推進整改工作落實。會議強調(diào)各定點醫(yī)療機構(gòu)要強化擔當意識,明確各自整改工作責(zé)任,對于檢查發(fā)現(xiàn)的問題,要堅決立行立改;同時要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機,舉一反三,健全自身管理機制,強化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點崗位的風(fēng)險監(jiān)控,不斷規(guī)范業(yè)務(wù)流程制度,推動整改工作取得實效。
二、堅持“問題導(dǎo)向”,深化“以督促改”
該局堅持杠牢問題導(dǎo)向,對醫(yī)保基金專項整治交叉檢查反饋問題進行分析、摸清問題底數(shù),逐項細化研究、制定整改措施,并督導(dǎo)全縣各定點醫(yī)療機構(gòu)逐項落實整改責(zé)任、明確整改時限,實事求是對待問題,從嚴從實從細抓整改落實,做到整改不折不扣、一項不漏。針對在全市醫(yī);饘m椪谓徊鏅z查發(fā)現(xiàn)的全縣定點醫(yī)療機構(gòu)存在的過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費、超標準收費問題,該局將問題類型進行匯總分析,多次會同各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦、物價辦、財務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科相關(guān)負責(zé)人開展問題整改分析研討,找準問題癥結(jié),建好問題臺賬,并督導(dǎo)各定點醫(yī)療機構(gòu)對照診療規(guī)范、物價收費標準、醫(yī)保管理細則逐條進行整改落實。通過督導(dǎo),各定點醫(yī)療機構(gòu)也針對自身的.問題,采取不同的方式開展整改,?悼h中醫(yī)醫(yī)院針對不合理治療問題,開展了專題業(yè)務(wù)培訓(xùn),指導(dǎo)臨床醫(yī)生按要求認真書寫醫(yī)療文書,做到治療有醫(yī)囑、有依據(jù)、有療效分析。?悼h人民醫(yī)院針對不合理用藥問題,開展了專項整治工作,制作了專題PPT,通過培訓(xùn)會形式將存在的問題一一進行剖析,并舉一反三,指出工作中還可能存在的問題盲區(qū)和不足,圍繞經(jīng)辦流程、疑點數(shù)據(jù)和內(nèi)控設(shè)置,由點到面、縱向深入,查找解決問題的措施,并刀刃向內(nèi)督促相關(guān)科室限期整改,將整改成效納入績效考核,切實封堵基金安全漏洞。目前,該局已督導(dǎo)?蹈鞫c醫(yī)療機構(gòu)已將醫(yī);饘m椪谓徊鏅z查反饋問題全部整改到位,已追回全部違規(guī)使用醫(yī);。
三、構(gòu)建“長效機制”,細化“以制促改”
該局通過建立醫(yī);鸢踩(guī)范運行長效機制,以定期下發(fā)整改通報、集體約談、嚴格協(xié)議扣款等方式為抓手,倒逼各定點醫(yī)療機構(gòu)單位正視醫(yī);饘m椪谓徊鏅z查中的反饋問題,限時銷號抓整改,樹立行業(yè)自律意識,嚴肅醫(yī)保服務(wù)行為。該局進一步完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理,從規(guī)范定點準入管理、強化協(xié)議執(zhí)行、協(xié)議執(zhí)行與基金總額核定掛鉤等方面創(chuàng)新管理方式,強化日常管理,將違法違規(guī)行為查處情況、醫(yī)保基金使用情況等重要指標納入醫(yī)療機構(gòu)定點協(xié)議管理,并建立相應(yīng)考核指標體系,將協(xié)議管理各項要求切實落到實處。同時把抓好問題整改與?倒ぷ鲗嶋H緊密聯(lián)系起來,加強權(quán)力制約監(jiān)督,形成靠制度管定點醫(yī)療機構(gòu)、管醫(yī);鹬С龅拈L效機制。針對交叉檢查反饋問題指出的具有反復(fù)性、規(guī)律性、普遍性的問題,該局落實好標本兼治,拿出了“當下改”的扎實舉措,形成了“長久立”的長效機制,建立健全了科學(xué)有效的制度體系、責(zé)任體系,通過一個問題整改、推動一類問題解決,從源頭上預(yù)防問題再次發(fā)生。通過建立長效機制,該局著力營造了良好的醫(yī)保服務(wù)秩序,構(gòu)建了讓全縣人民放心的醫(yī)療和就醫(yī)環(huán)境。
醫(yī)保檢查整改報告4
市醫(yī)保局檢查組共抽查了4家協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu),其中三級和二級公立醫(yī)療機構(gòu)各一家,分別為阜南縣人民醫(yī)院和柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院;非營利性二級民營醫(yī)療機構(gòu)和協(xié)議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫(yī)院和阜南縣人民大藥房。經(jīng)檢查共反饋有三家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)存在違規(guī)收費和超醫(yī)保支付限定范圍用藥等問題。
依據(jù)《安徽省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定,現(xiàn)給予如下處理:
(一)醫(yī);鸩挥柚Ц。
對阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院分別涉及的違規(guī)金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元,醫(yī);鸩挥柚Ц,已經(jīng)支付的予以追回。阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶。
(二)支付違約金。
依據(jù)《安徽省定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十六條規(guī)定,阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院應(yīng)支付上述違規(guī)金額的' 30%,作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元,阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣財政局非稅局。
(三)通報批評,約談負責(zé)人。
對阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院違規(guī)行為在全縣醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通報批評,約談相關(guān)負責(zé)人,責(zé)令立行立改。
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