醫(yī)院三好一滿意自查報告

　　醫(yī)院質控部“三好一滿意”活動自查報告

　　按照市、區(qū)衛(wèi)生局今年“三好一滿意”活動部署和安排及我院制定的相應活動方案，質控部按方案及工作分工組織實施“質量好”活動內容的落實，

醫(yī)院三好一滿意自查報告

　　一、基本情況

　　1、醫(yī)療核心制度落實：

　　(1)十八個指標符合率：各指標基本符合。(急診留觀時間按病歷書寫基本規(guī)范要求，原則上不超過72小時，我院按規(guī)范執(zhí)行此項工作)

　　(2)落實《病歷書寫基本規(guī)范》：有組織全院培訓，有定期檢查、反饋，總結分析。

　　(3)嚴格執(zhí)行《手術安全核對制度》，手術安全率100%：按要求執(zhí)行，制定了符合本院的手術安全核查單(大、小兩格式)

　　2、健全醫(yī)療質量與控制體系：

　　(1)有完善的院、科二級質量管理體系，院長作為醫(yī)療質量管理第一責任人，有定期專題研究醫(yī)療質量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責本科質量管理工作，

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　　(2)我部組織實施全面質量管理，指導、監(jiān)督、檢查、考核和評價質量管理工作，嚴格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實整改建立多部門(綜合醫(yī)療)質量管理協(xié)調機制。

　　(3)建立醫(yī)療質量管理組織，包括七大管理委員會，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題：我部負責醫(yī)療質量管理委員會，有組織架構，工作職責，有制度及活動記錄。

　　(4)有醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案并組織實施。

　　(5)有健全的醫(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術操作規(guī)程和醫(yī)療護理質量標準，并組織實施。

　　3、嚴格規(guī)范診療服務行為：

　　(1)三十二個指標符合率：基本符合，個別指標未能全面統(tǒng)計，只能抽樣調查。

　　(2)臨床路徑和單病種付費執(zhí)行情況：按要求開展，有相關制度和文件;有實施臨床路徑科室工作文本和管理檔案;有相關工作記錄。

　　二、存在問題及整改措施

　　在自查過程中，我們發(fā)現(xiàn)以下問題還可以進一步提高或改善：一是提高醫(yī)務人員開展“三好一滿意”活動的積極性;二是“18”、“32”部分指標未能全面統(tǒng)計，需進一步完善，加強核心制度落實，進一步規(guī)范診療行為;三是健全“各管理委員會制度”，按計劃落實工作職責并記錄相關活動;四是加強臨床路徑及單病種付費管理工作。(質控部)

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