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工商調(diào)解協(xié)議書格式

時間:2024-10-06 06:30:00 資料大全 我要投稿
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工商調(diào)解協(xié)議書格式

  受傷職工經(jīng)認(rèn)定工傷后,按《工傷保險條例》和《關(guān)于農(nóng)民工參加工傷保險有關(guān)問題的通知》(魯勞社<2006>23號)有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇,

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  工傷事故調(diào)解協(xié)議書

  編號:(___)___調(diào)___號

  申請人:劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

  被申請人:哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址,法人及社會組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù))

  糾紛簡要情況:___年___月___日晚___時左右,申請人劉_______在被申請人哈_______開辦的_______拉絲廠工作時,因操作不慎被鋼絲將手拉傷,造成其右手小指、無名指及中指被截去的嚴(yán)重后果,并因此花去醫(yī)療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫(yī)療費用。劉_______在多次于其交涉未果的情況下,向本調(diào)委會提出申請,要求對此事進(jìn)行調(diào)解。

  經(jīng)調(diào)解,自愿達(dá)成如下協(xié)議:

  1.由哈_______承擔(dān)所有的醫(yī)療費用_________元;

  2.劉_______與哈_______即日起終止勞動關(guān)系及工傷保險關(guān)系。

  履行協(xié)議的方式、地點、期限:

  1.本協(xié)議簽定之時,由哈_______一次性支付劉_______現(xiàn)金_______元;

  2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫(yī)療費用。

  本協(xié)議一式三份,當(dāng)事人、人民調(diào)解委員會各持一份,

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工商調(diào)解協(xié)議書格式》(http://www.oriental01.com)。

  當(dāng)事人(簽名)________

  調(diào)解員(簽名)________

  _______年____月_____日

  (人民調(diào)解委員會印)

  甲方(用人單位):

  乙方(員工):

  甲乙雙方當(dāng)事人就***于2010年*月**日上班時意外受傷一事,雙方經(jīng)過平等友好協(xié)商,就此次事宜達(dá)成如下協(xié)議:

  1、除甲方已墊付的25000元醫(yī)療費外,甲方在 年 月 日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產(chǎn)生的持號費、住院費、藥費及交通費及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、工傷待遇等),乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權(quán)利。

  2、乙方承諾:對此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定,并認(rèn)可本協(xié)議工傷待遇可能與實際的工傷待遇不一致的客觀情況。

  3、經(jīng)乙方申請,依其意愿,甲方亦同意,本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方勞動關(guān)系終止。

  4、乙方承諾:乙方不因勞動關(guān)系存在的任何問題主張權(quán)利。如乙方違反,則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外,還需支付上述費用的雙倍利息。

  5、甲乙雙方承諾:本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為,雙方均是真實意思的表示。

  6、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)壹份,自雙方簽字之日生效。

  甲方:

  乙方:

  年 月 日

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