- 相關(guān)推薦
工傷鑒定申請表
工傷鑒定申請表申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
申請人地址:
郵政編碼:
聯(lián)系電話:
填表日期: 年 月 日
填表說明
1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2,申請人可以是用人單位,工會(huì)組織或受傷職工,直系親屬。如申請人為用人單位或工會(huì)組織的,需加蓋公章。
3,申請人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會(huì)組織則填寫工會(huì);如為用工單位則填寫單位。
4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫疾病名稱。
5,診斷時(shí)間一欄。職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫。
6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫。不是職業(yè)病的不添。
7,受傷者事故經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果。
8,受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9,用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
家庭詳細(xì)
住 址
職業(yè),工種或工作崗位
入廠時(shí)間
年 月 日
工作單位
單位工傷保險(xiǎn)參保日期
年 月 日
職工工傷保險(xiǎn)參保日期
年 月 日
申請認(rèn)定工傷或視同工傷
事故時(shí)間
年 月 日
診斷時(shí)間
年 月 日
傷害部位或疾病名稱
傷害程度
輕傷□重傷□死亡□
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病危害崗位
職業(yè)病名稱
單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)
職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)
受傷害經(jīng)過簡述:
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見:
年 月 日
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
申請人地址:
郵政編碼:
聯(lián)系電話:
填表日期:
職工姓名 性別 出生年月
身份證號(hào)碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位 參加工作
時(shí) 間 申請工傷或視同工傷
事故時(shí)間 診斷時(shí)間 傷害部位或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時(shí)間 接觸職業(yè)病危害崗位 職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì)
地 址
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見:
印章
年 月 日
備注:
【工傷鑒定申請表】相關(guān)文章:
工傷認(rèn)定申請表05-01
轉(zhuǎn)正申請表自我鑒定12-29
畢業(yè)申請表自我鑒定11-22
工傷鑒定怎么查詢04-30
工傷鑒定申請書05-03
2022申請表自我鑒定(精選15篇)12-29
工傷自我鑒定書05-03
工傷等級(jí)鑒定申請書05-03
工傷重新鑒定申請書05-05