勞動(dòng)能力鑒定申請書

填寫《勞動(dòng)能力鑒定申請表》，表上貼上本人的一寸近期免冠照片，若有單位負(fù)責(zé)則壓照片蓋上單位公章;個(gè)人申請需提供單位名稱、單位詳細(xì)地址、單位聯(lián)系人姓名及電話，并且當(dāng)場通知單位聯(lián)系人。

(2)工傷認(rèn)定決定書原件及復(fù)印件。

(3)攜帶被鑒定人本人身份證原件復(fù)印件。

(4)提供完整連續(xù)的病歷材料

其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份證到醫(yī)院病案室復(fù)印病志，同時(shí)加蓋醫(yī)院病案管理專用章之后即病志原件)，原件被鑒定中心保留，再用可以再去病案室再提。

未住院的需提供急診或門診的病志原件并復(fù)印件、診斷書及輔助檢查報(bào)告單原件并復(fù)印件,審核原件保留復(fù)印件。

特殊傷病情況需額外提供的申報(bào)資料及要求

(1)精神疾病需額外提供由專門的精神病醫(yī)院開具的《醫(yī)學(xué)精神病鑒定書》原件及復(fù)印件。

(2)智能損傷需提供智商、記憶商測定報(bào)告。

(3)聽力受損需提供電測聽、帶******值，的聽覺誘發(fā)電位檢測報(bào)告。

(4)工傷職業(yè)病需提供指定醫(yī)院出具的《職業(yè)病診斷證明》。

勞動(dòng)能力鑒定申請書范本

申請人：王××，男，××年×月×日生，漢族，琢×市××路358號，系××建筑工程有限公司職工。

委托代理人：××，××律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xx-xxx-xxx-xxx

請求事項(xiàng)：

請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

事實(shí)與理由：

2011年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在××施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往××人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在××人民醫(yī)院住院治療257天，于2011年10月30日出院并轉(zhuǎn)往××附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至2006年6月3日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

××勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

申請人：王××

2012年8月20日

【勞動(dòng)能力鑒定申請書】相關(guān)文章：

勞動(dòng)能力再次鑒定申請書04-22

勞動(dòng)能力鑒定的再次鑒定和復(fù)查鑒定05-01

上海市勞動(dòng)能力鑒定08-12

生病失去勞動(dòng)能力低保申請書范文（精選5篇）10-27

生病失去勞動(dòng)能力低保申請書（通用9篇）10-27

幼兒勞動(dòng)能力培養(yǎng)論文05-02

勞動(dòng)能力喪失的損害賠償問題05-01

鑒定申請書04-29

論勞動(dòng)能力喪失及其損害賠償05-01

筆跡鑒定申請書03-21