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實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理實踐探索
摘要：職工基本醫(yī)療保險、企業(yè)補充醫(yī)療保險和“三不讓”醫(yī)療救助構建起我局多層次多形式的職工醫(yī)療保障體系。本文結合實際，分析實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理的必要性，提出完善的具體思路，確保職工醫(yī)療費用補助機制的良好落實和長遠發(fā)展。
關鍵詞：醫(yī)療費用補助
管理一體化
上海鐵路局在參加屬地基本醫(yī)療保險后，建立由企業(yè)自行管理的職工醫(yī)療費用補助機制，并在管理實踐中不斷探索優(yōu)化職工醫(yī)療費用補助流程，提高醫(yī)療幫扶工作的時效性和有效性，實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理。
一、職工醫(yī)療費用補助及“一體化”管理的含義
上海鐵路局職工醫(yī)療費用補助是由企業(yè)補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助兩部分組成。企業(yè)補充醫(yī)療保險是職工在地方醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療后，對個人負擔的醫(yī)療費用給予補助，并設立起付標準與最高封頂額。資金籌集不超過上年全局職工工資總額的4%，由社保部門管理；“三不讓”醫(yī)療救助是在享受基本醫(yī)療保險和企業(yè)補充保險規(guī)定待遇的基礎上，對患病職工個人負擔的醫(yī)療費用進行適度補助，偏重對患重大疾病職工及女職工特殊疾病、工傷職工等人群的補助，資金由單位及職工個人、社會共同籌集，體現(xiàn)互助性質，由工會管理。實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理，就是通過整合企業(yè)補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助的業(yè)務流程，簡化操作程序，縮短補助款的兌現(xiàn)周期，從而惠及全體職工。
二、實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理必要性
1 報銷周期長。職工發(fā)生醫(yī)療費用后，先到單位社保部門報銷補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險報銷完畢后再到工會報銷職工醫(yī)療救助，存在報銷周期長、手續(xù)繁瑣問題。
2 缺乏有效監(jiān)督。補充醫(yī)療保險和“三不讓”醫(yī)療救助實行單行線管理，單位經(jīng)辦人員在政策的認知和理解上不同，造成在政策執(zhí)行過程中對報銷范圍的認定及病名的核定等不統(tǒng)一，直接影響職工的醫(yī)療補助待遇。
3 缺乏協(xié)調配合。兩個部門“各念各家經(jīng)”，有的基層單位經(jīng)辦人員能力有限、工作不主動，經(jīng)常出現(xiàn)社保和工會對接不到位、出現(xiàn)問題時互相推諉。
三、完善職工醫(yī)療費用補助“一體化”管理具體思路
1 做好補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助的制度銜接，完善企業(yè)補充醫(yī)療保障體系。建立企業(yè)補充醫(yī)療保險需要對職工基本醫(yī)療的保障程度、醫(yī)療需求的多樣性和實施的可能性進行調查和分析，有針對性地建立相應的補充醫(yī)療保險方案，在方案設計上遵循合法性原則、合理負擔原則、有針對性原則、與基本醫(yī)療保險制度相銜接的原則。我局在兩個層次的基礎上建立企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，即補充醫(yī)療保險制度與“三不讓”醫(yī)療救助制度相結合，同基本醫(yī)療保險共同構建下部銜接的多層次多形式的職工醫(yī)療保障體系，既滿足職工基本醫(yī)療需要，又考慮到患重大疾病人員醫(yī)療費用負擔過重的問題，從而滿足職工多元化的醫(yī)療需求，對企業(yè)長遠發(fā)展非常必要。
2 建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費用補助管理系統(tǒng)，實現(xiàn)資源共享。整合上海鐵路局原有企業(yè)補充醫(yī)療保險管理系統(tǒng)和“三不讓”醫(yī)療救助系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的職工醫(yī)療費用補助管理系統(tǒng)，實現(xiàn)“流程統(tǒng)一、軟件統(tǒng)一、數(shù)據(jù)統(tǒng)一、運行安全高效”。補充醫(yī)療保險與“三不讓”醫(yī)療救助實現(xiàn)同步結算，大大縮短補助款的兌現(xiàn)周期。同時提倡基層單位積極開設車間級用戶，分別由車間一站段一社保中心（工會）逐級實現(xiàn)職工醫(yī)療費用補助網(wǎng)上受理一申報一審批流程，實現(xiàn)了當月申報當月結算，提高工作效率。
3 明確各部門的職責，嚴格檢查考核，確保工作順利開展。職工醫(yī)療費用補助是一項需要多部門配合的工作，要明確各部門的職責，避免出現(xiàn)“龍多不治水”的情況。從職工醫(yī)療費用相關資料的收集、粘貼、系統(tǒng)數(shù)據(jù)錄入受理、對錄入數(shù)據(jù)、病種信息的核定申報到職工醫(yī)療費用的初審、復核及高額費用的審批，到補助款的撥付，每一個環(huán)節(jié)都應有明確的負責人，并建立內(nèi)控制度，實行初審復核AB角互審，高額費用集體審批，系統(tǒng)操作實名制，各項環(huán)節(jié)有跡可循等原則，實現(xiàn)科學化、規(guī)范化的醫(yī)療費用補助流程。
4 加大醫(yī)療費用補助政策宣傳力度，提高管理透明度。充分利用網(wǎng)絡、報刊等各種宣傳媒介，印發(fā)專題知識手冊，開展知識競賽等形式對醫(yī)療費用補助政策進行宣傳，包括職工關注的就醫(yī)流程、費用補助的標準和流程問題，對職工關心的熱點問題進行梳理，并置換為通俗易懂、生動形象、易于職工理解的語言、圖像，為職工答疑解惑。經(jīng)辦人員要建立良好的服務意識，更要注意工作的方式方法。把換位思考帶入服務意識，熱心講解，誠心服務。另外，要在系統(tǒng)中開發(fā)職工查詢醫(yī)療費用補助明細功能，加強監(jiān)督，對弄虛作假等違規(guī)行為，要依法及時進行核實處理，進一步增強職工醫(yī)療費用補助工作的透明度和公正性。
參考文獻
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