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導(dǎo)致MHD患者血管鈣化的危險因素探討論文
【摘要】目的分析維持性血液透析（MHD）患者的主動脈情況，探討導(dǎo)致患者血管鈣化的危險因素。方法選擇114例MHD患者，行腹部側(cè)位X線平片檢查，計算患者的腹主動脈鈣化（AAC）積分，按照積分結(jié)果將MHD患者分為無或輕度鈣化組和中或重度鈣化組，分別檢測2組患者的總膽固醇、血清肌酐、血鐵、全段甲狀旁腺素、血糖、血鈣、血磷等指標(biāo)，計算校正鈣，統(tǒng)計透析齡和年齡、性別構(gòu)成等數(shù)據(jù)。采用Logistic回歸分析MHD患者血管鈣化的影響因素，將單因素分析P<0.10的因素納入多因素分析。結(jié)果114例MHD患者中，納入無或輕度鈣化組80例，中或重度鈣化組34例。與無或輕度鈣化組MHD患者比較，中或重度鈣化組MHD患者的年齡較大，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。單因素Logistic回歸顯示患者的年齡、校正鈣和血糖水平與血管鈣化可能有關(guān)（P均<0.10）。把單因素分析P<0.10的3個指標(biāo)以及性別、鈣磷乘積、PTH、透析齡納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示MHD患者的年齡、校正鈣、鈣磷乘積與血管鈣化程度呈正相關(guān)（P均<0.05）。結(jié)論MHD患者的年齡、校正鈣、鈣磷乘積是血管鈣化的危險因素，降低患者的血鈣水平可能是減輕患者血管鈣化程度的重要方式。
【關(guān)鍵詞】維持性血液透析；腹主動脈；血管鈣化
在心血管系統(tǒng)的血管軟組織中出現(xiàn)異常的礦質(zhì)化現(xiàn)象稱為血管鈣化。在維持性血液透析（MHD）的患者中，血管鈣化較為普遍。MHD患者經(jīng)歷的血液透析時間越長，出現(xiàn)血管鈣化的幾率越大。同時，由于心血管和瓣膜出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象而導(dǎo)致的MHD患者病死率大幅上升。據(jù)研究顯示，終末期腎臟病的病死率與血管鈣化有關(guān)[1].有學(xué)者利用腹部側(cè)位X線平片對患者進(jìn)行腹主動脈鈣化的檢測，結(jié)果顯示其鈣化和冠狀動脈鈣化有關(guān)[2].美國腎臟病基金會（KDIGO）在2009年曾表示，利用腹部側(cè)位X線片代替CT對CKD 3~5期患者進(jìn)行血管鈣化水平成像檢測是更為合理的[3].國內(nèi)有關(guān)MHD患者合并血管鈣化情況的研究較少。為此，本研究分析MHD患者的主動脈情況，探討導(dǎo)致MHD患者血管鈣化的危險因素，現(xiàn)報告如下。
對象與方法
一、研究對象
選擇2016年6月至8月在我院血液凈化中心行MHD治療的114例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：透析時間超過3個月，每周2次透析，每次4 h,血流量200~250 ml/min,透析液流量500 ml/min,透析液鈣濃度1.25~1.5 mmol/L.排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀旁腺切除術(shù)后、心律失常、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性、惡性腫瘤或合并嚴(yán)重感染者。其中男68例、年齡（54.4±14.4）歲，女46例、年齡（54.9±12.8）歲。所有患者均已簽署知情同意書。
二、檢測方法
記錄患者性別、年齡、透析齡。透析前、后分別抽取患者的空腹靜脈血5 ml,利用Beckman Coulter Unicel Dxi 800免疫分析系統(tǒng)、Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析儀、Sysmex XN-1000血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)、CRP、PaCO2、全段甲狀旁腺素（iPTH）、血尿素氮、尿酸、血清肌酐、總膽固醇、LDL、血糖、總鐵結(jié)合力、鐵蛋白、血清鐵、鈣、鉀、磷、白蛋白，計算轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）、尿素氮下降率（URR）、校正鈣、鈣磷乘積。其中校正鈣的計算公式為：校正鈣=血清鈣×0.02×（40-白蛋白）。
三、血管鈣化評分
于患者透析后的次日行腹部側(cè)位X線平片檢查。使用Kauppila等（1997年）報道的半定量積分法，測量患者的第1~4腰椎位置對應(yīng)的腹主動脈后壁和前壁的鈣化斑塊長度，并進(jìn)行評分：①鈣化范圍大于2/3的動脈壁長度為重度鈣化，評3分；②鈣化范圍累及1/3~2/3動脈壁為中等鈣化，評2分；③鈣化范圍小于1/3的動脈壁長度為少量鈣化，評1分；④無鈣化評0分。由同一位放射科醫(yī)師進(jìn)行所有X線片的審閱及評分。每例患者的腹主動脈鈣化總積分（AAC）從0~24分不等。根據(jù)CORD研究中的分段方法，將AAC≤4分的患者納入無或輕度鈣化組，AAC 5~16分的中度鈣化者及AAC 16分以上的重度鈣化者納入中或重度鈣化組[5].
四、統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。影響因素采用Logistic回歸分析，將單因素分析P<0.10的因素納入多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
討論
慢性腎臟病患者出現(xiàn)最多的并發(fā)癥是慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD），而血管鈣化是骨異常的其中一種主要表現(xiàn)，血管鈣化的發(fā)生幾率會由于患者腎臟功能的減退而不斷升高。在MHD患者中，血管鈣化的出現(xiàn)頻率較高，按照患者血管壁出現(xiàn)鈣化的位置分為心臟瓣膜鈣化、中膜鈣化、內(nèi)膜鈣化以及鈣化防御。終末期腎病患者出現(xiàn)動脈鈣化的位置主要集中在血管壁的中膜和內(nèi)膜上。其中，中膜的鈣化位于血管壁中膜的內(nèi)彈力層，該層存在的磷灰石和晶體鈣的線性沉淀是其鈣化的關(guān)鍵特征，而內(nèi)膜鈣化主要和患者機(jī)體的閉合損傷、斑塊形成和炎癥相關(guān)，具有局限性�，F(xiàn)階段，由于血管鈣化的治療比較困難，所以大部分的治療措施都著重于預(yù)防。由于血清鈣不能夠代表患者的實(shí)際血鈣水平，所以選擇校正鈣來計算患者體內(nèi)的血鈣水平，患者體內(nèi)的血鈣水平和校正鈣呈正相關(guān)。Inaba[5]的研究結(jié)果顯示，MHD患者的血鈣水平是血管鈣化的獨(dú)立影響因素。此外有研究指出，MHD患者的iPTH水平、透析齡、血糖、血磷、血鈣、鈣磷乘積、年齡均和患者的血管鈣化程度有關(guān)[6-7].本研究也顯示，MHD患者的校正鈣和年齡與血管鈣化程度呈正相關(guān)，和既往的研究一致。
血磷水平的控制是患者治療過程中的關(guān)鍵，根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）指南：透析患者或腎小球濾過率低于15 ml/（min·1.73 m2）者的血磷水平要盡量控制在1.13~1.78 mmol/L,血鈣水平保持在0.88~1.38 mmol/L的常規(guī)低限，鈣磷乘積應(yīng)低于4.44 mmol2/L2.對于患者可能會出現(xiàn)的甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)適時、有效地使用骨化三醇，透析充分、改善機(jī)體脂質(zhì)的異常代謝和慢性炎癥同樣是防止患者血管鈣化的重要方法。
與既往研究不同的是，本研究中患者的透析齡、iPTH、血磷水平與血管鈣化無關(guān)。這可能是由于本研究中選擇的患者職業(yè)大部分為農(nóng)民，而且醫(yī)院地處廣東省的山區(qū)，患者由于收入水平、交通問題、報銷形式等原因造成透析不夠充分，透析頻率平均為3.4日/次，與城市MHD患者的2.33日/次存在明顯的差距。此外，由于對患者的治療采取的口服磷結(jié)合劑療效較弱，導(dǎo)致患者的血磷普遍升高，因此患者的血磷水平和患者的血管鈣化無關(guān)。日后研究將增加樣本量及透析參數(shù)指標(biāo)，或者合并采用其他檢測方法，以更準(zhǔn)確地反映問題。
綜上所述，在MHD患者中，血管鈣化的現(xiàn)象較為普遍，利用腹部側(cè)位X線平片能夠較好地檢測血管鈣化的情況。MHD患者的年齡、校正鈣、鈣磷乘積是血管鈣化的危險因素，降低患者的血鈣水平可能是減輕患者血管鈣化程度的重要方式。
參考文獻(xiàn)
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