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辨析一縣兩制模式構(gòu)思及其可行性論文
摘要:在新型農(nóng)村合作醫(yī)療“一縣一制”籌資模式基礎(chǔ)上，提出了“一縣兩制”的籌資模式。這種創(chuàng)新的籌資模式從理論與實(shí)際兩方面論證其可行性。這種籌資模式的推行有助于解決目前農(nóng)村合作醫(yī)療中籌資水平低、不能滿足不同經(jīng)濟(jì)能力的農(nóng)民需求的問(wèn)題，有利于提高農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和農(nóng)民的受益水平。
關(guān)鍵詞：“一縣兩制”；補(bǔ)償比例；籌資水平
新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)實(shí)行數(shù)年，在一定程度上緩解了“因病致貧、因病返貧”的狀況，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，也存在著些許問(wèn)題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平低，保障水平低始終是最難解決的問(wèn)題，僅靠國(guó)家（包括中央財(cái)政、省、市級(jí)財(cái)政）補(bǔ)貼來(lái)提高籌資水平，進(jìn)而達(dá)到提高保障水平的方法，終究是有限的，整體大幅度提高農(nóng)民的繳納數(shù)額又不太現(xiàn)實(shí)，那么能否讓有能力的農(nóng)民自愿提高繳納數(shù)額呢？本文提出的“一縣兩制”模式正是對(duì)此問(wèn)題的探討。
一、關(guān)于“一縣一制”籌資模式
關(guān)于“一縣一制”模式下籌資與補(bǔ)償存在的問(wèn)題。傳統(tǒng)的單一的合作醫(yī)療籌資方式，在一定程度上制約了合作醫(yī)療的發(fā)展，經(jīng)過(guò)認(rèn)真調(diào)查，研究對(duì)策，針對(duì)不同層次、不同結(jié)構(gòu)的人群，制定不同的多層次的籌資和報(bào)銷政策。對(duì)不同收入狀況的人群實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)收入較高的人群征繳自付保險(xiǎn)金多，而一般無(wú)穩(wěn)定收入的人口則繳費(fèi)較少，對(duì)一些較為貧困的個(gè)人給予全額撥付；新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資機(jī)制應(yīng)實(shí)現(xiàn)資金籌集的多元化，即農(nóng)民個(gè)人、集體、各級(jí)政府都必須承擔(dān)相應(yīng)的出資責(zé)任，同時(shí)也要積極爭(zhēng)取社會(huì)資金的援助。此兩種雖然都是多元渠道相關(guān)研究，不同之處在于前者是農(nóng)民個(gè)體內(nèi)的多元化，而后者是國(guó)家、集體、農(nóng)民三個(gè)籌資主體以外的社會(huì)力量籌資，后者的籌資沒(méi)有保證，只能作為補(bǔ)充，所以筆者認(rèn)為，前者的多元化籌資渠道對(duì)合作醫(yī)療提供資金相對(duì)更有保障。綜上所述，新型農(nóng)村合作醫(yī)療中，籌資和補(bǔ)償問(wèn)題是影響其發(fā)展的兩個(gè)重要因素，如何合理設(shè)計(jì)籌資與補(bǔ)償?shù)姆桨�，使其可持續(xù)發(fā)展已迫在眉睫。
由于國(guó)家投入的資金有限，不可能一下子建立起全面的、較高水平的農(nóng)村醫(yī)療保障體系，所以只能把有限的資金用于最急需的地方，即農(nóng)民的重大疾病上，為農(nóng)民建立最基本的“重大疾病保障制度”。因此要堅(jiān)持建立重大疾病保障的原則，逐步建立起更全面的醫(yī)療保障體系。
綜述以上學(xué)者的研究，同一縣域多層次的農(nóng)民經(jīng)濟(jì)水平存在差異，對(duì)新農(nóng)合的籌資水平就存在差異，“一縣一制”已經(jīng)不能滿足當(dāng)前農(nóng)民的需求。目前，少有學(xué)者對(duì)現(xiàn)在條件下農(nóng)民需求設(shè)計(jì)更好的籌資模式，本文提出“一縣兩制”來(lái)滿足這一需求，以提高籌資水平，提高農(nóng)民受益水平。
二、“一縣兩制”籌資模式的提出
對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療在一個(gè)縣（市）區(qū)域內(nèi)實(shí)行兩種或多種籌資與補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，我們稱之為“一縣兩制”籌資模式。這種模式是基于同一縣（市）區(qū)域內(nèi)農(nóng)民收入水平相差很大與現(xiàn)有險(xiǎn)種單一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)單一等矛盾存在提出的。
“一縣兩制”籌資模式，簡(jiǎn)單的說(shuō)，就是農(nóng)民可以自由選擇不同繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，多交多受益，少交少受益�！耙豢h兩制”中的“兩”是與“一”相對(duì)，是多的意思�！耙豢h兩制”籌資模式是在國(guó)家對(duì)每個(gè)參合農(nóng)民補(bǔ)貼不變的情況下，有經(jīng)濟(jì)能力的農(nóng)民通過(guò)多繳費(fèi)來(lái)獲得多補(bǔ)償?shù)囊环N制度。對(duì)其基本要義可以歸納如下：
（1）國(guó)家對(duì)每個(gè)參合農(nóng)民的補(bǔ)貼不變；（2）有經(jīng)濟(jì)能力的農(nóng)民在原有交費(fèi)的基礎(chǔ)上，再交納人均新農(nóng)合資金量（即國(guó)家補(bǔ)貼金額與個(gè)人交納額總和）。
對(duì)于“一縣兩制”籌資模式中具體的個(gè)人繳費(fèi)方式，我們假設(shè)人均交費(fèi)為R，國(guó)家補(bǔ)貼為G，則人均新農(nóng)合資金量為R+G。也就是說(shuō)，如果該縣實(shí)行“一縣兩制”（暫且規(guī)定只允許多交一倍于原有人均新農(nóng)合資金量），則多交費(fèi)的農(nóng)民需要交納R+（R+G）（這里我們可以把原有制度下交納的金額稱為“一份”，把多交一倍于原來(lái)人均資金量的稱為“兩份”，以下同）。
“一縣兩制”籌資模式針對(duì)不同層次、不同結(jié)構(gòu)的人群，制定多層次的籌資和報(bào)銷政策，可以滿足同一區(qū)域內(nèi)不同收入水平的群眾的需要。同時(shí)，“一縣兩制”籌資模式對(duì)不同收入狀況的人群實(shí)行不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)，如對(duì)收入較高的人群征繳自付保險(xiǎn)金多，而一般無(wú)穩(wěn)定收入的人口則繳費(fèi)較少，對(duì)一些較為貧困的個(gè)人給予全額撥付。因此，“一縣兩制”籌資模式的作用，概括來(lái)說(shuō)就是，滿足不同層次的需求，提高整體籌資水平，提高農(nóng)民受益水平。
三、“一縣兩制”可行性理論論證
對(duì)于農(nóng)民而言，“新制度”是否可行，很大程度上在于該制度能否帶來(lái)相對(duì)于“原制度”更大的益處，在多大程度上帶來(lái)益處，或帶來(lái)益處的同時(shí)要承擔(dān)多少損失的風(fēng)險(xiǎn)。參加哪種制度，對(duì)農(nóng)民的區(qū)別在于個(gè)人出資與得到補(bǔ)償?shù)牟铑~的多少，或者更確切地說(shuō)，這個(gè)差額為多少才使得參加“新制度”的農(nóng)民受益更大，我們稱這個(gè)使得參加“新制度”的農(nóng)民比參加“原制度”的農(nóng)民受益更大的“差額的多少”為農(nóng)民的得失平衡點(diǎn)。下面我們將分析農(nóng)民的得失平衡點(diǎn)。
參加“原制度”的一位農(nóng)民發(fā)生補(bǔ)償金額C時(shí)，需有①農(nóng)民的基金墊付；參加“新制度”的一位農(nóng)民發(fā)生補(bǔ)償C′時(shí)，需（也即），參加“新制度”的農(nóng)民的基金墊付，不難看出，n≤m所以在相等的醫(yī)藥費(fèi)用情況下，參加“新制度”的農(nóng)民需要墊付的人數(shù)永遠(yuǎn)小于等于參加“原制度”；參加兩種制度在相等情況下所得補(bǔ)償總額為（C′－C），只有當(dāng)C′－C=2（1+P）R-PR時(shí)，即C=時(shí)，農(nóng)民參加“新制度”得到的補(bǔ)償與交納資金正好相等，所以這就是農(nóng)民選擇“新制度”的得失平衡點(diǎn)。
例如，假定R=10，P=3，如果補(bǔ)償總額為2000元，在“原制度”下，則需要有2000/（10+30）=50位參合農(nóng)民的基金墊付；如果在相同的醫(yī)藥費(fèi)用下，參加“新制度”的農(nóng)民的補(bǔ)償總額為C總′=C總=3000元，n=m/2時(shí)，則3000/2（10+30）=37.5位農(nóng)民的資金墊付；
假如，n=m/2，P=3，R=10，由上面公式C=，C=100，可得出在“原制度”下能獲得100元補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，參加“新制度”與參加“原制度”是等同的，也就是說(shuō)，n=m/2時(shí)，“原制度”下能得到100元的補(bǔ)償，“新制度”下農(nóng)民可得到150元補(bǔ)償，而兩者的差值正好是參加兩種不同制度所交費(fèi)用的差值。所以說(shuō)C=，是農(nóng)民選擇“新制度”的臨界點(diǎn)�！霸贫取毕露嘤�150元的補(bǔ)償，參加“新制度”就是比“原制度”更受益的選擇。
四、一縣兩制”可行性實(shí)證研究
新型農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施與經(jīng)濟(jì)條件是分不開的，籌資水平的確定與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)水平密切相關(guān)，個(gè)人交納資金數(shù)額與農(nóng)民的承受能力要適當(dāng)。通過(guò)到石家莊A市農(nóng)村調(diào)研得到的第一手材料，可以認(rèn)為，目前農(nóng)民已經(jīng)具備參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的經(jīng)濟(jì)條件，也基本具備參加“新制度”的經(jīng)濟(jì)條件。2007年石家莊A市農(nóng)民人均籌資水平是30元，個(gè)人交納10元，國(guó)家補(bǔ)貼每位參合農(nóng)民20元。訪談過(guò)程中，農(nóng)民對(duì)此標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為是比較低的，已經(jīng)不能滿足農(nóng)民的需求，有的甚至認(rèn)為補(bǔ)償?shù)倪@點(diǎn)錢根本幫不上什么忙，愿意通過(guò)多交錢的方式來(lái)獲得多補(bǔ)償，只要按正常操作過(guò)程，違規(guī)現(xiàn)象少些，農(nóng)民還是愿意接受“新制度”的。
資金來(lái)源和籌集方式都是制約中國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)的“瓶頸”。不管是舊的農(nóng)村合作醫(yī)療還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療，歷來(lái)實(shí)行“一縣一制”。因此，“一縣兩制”作為新生事物，必然會(huì)受到各種障礙，這種障礙既包括對(duì)制度本身的質(zhì)疑，也包括在實(shí)施過(guò)程中遇到的困難。但我們前面的論證表明，“一縣兩制”的籌資和補(bǔ)償模式，對(duì)所有的參合農(nóng)民來(lái)說(shuō)均具有良好的公平性，對(duì)國(guó)家和個(gè)人來(lái)說(shuō)，相對(duì)“一縣一制”而言都有更多益處，具有較好的可行性。“一縣兩制”的推行，有利于提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資水平和醫(yī)療補(bǔ)償水平。
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