項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本在醫(yī)院成本管理中的應(yīng)用論文
根據(jù)醫(yī)院新財(cái)務(wù)制度中對(duì)成本管理方面要求，醫(yī)院需要定期、及時(shí)進(jìn)行病種成本、床日成本、診次成本以及科室全成本等數(shù)據(jù)的匯總和分析，并按規(guī)定報(bào)送上級(jí)主管部門，而HIS系統(tǒng)無法對(duì)這些數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)歸集，針對(duì)這種情況，建議引進(jìn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的概念。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本是針對(duì)每一個(gè)單獨(dú)醫(yī)療項(xiàng)目而確定的標(biāo)準(zhǔn)成本，可以應(yīng)用到醫(yī)院成本管理的全過程，包括醫(yī)院的預(yù)算管理、醫(yī)療過程的管理和成本控制、醫(yī)院投資決策以及醫(yī)院的成本決算等;區(qū)別于一般的成本管理理念，項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的應(yīng)用不僅與實(shí)際成本發(fā)生情況相關(guān)，而且與項(xiàng)目的工作量及工作效率也存在著較高的相關(guān)度;同時(shí)，這一指標(biāo)為社會(huì)醫(yī)療資源的配置和分布提供了一個(gè)很好的參照指標(biāo)，同樣可以為醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)提供參考體系。由于項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的管理體系從預(yù)算管理出發(fā)，到當(dāng)期的數(shù)據(jù)歸集和調(diào)整、成本決算數(shù)據(jù)的匯總，以及下期的預(yù)算管理，形成一個(gè)完整的管理流程環(huán)，在成本管理工作中的實(shí)際應(yīng)用非常方便和有效。
一、引言
根據(jù)醫(yī)院新財(cái)務(wù)制度的相關(guān)規(guī)定，成本管理成為醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的一個(gè)重要組成部分，貫穿于醫(yī)院日常財(cái)務(wù)管理工作中，目前，多數(shù)醫(yī)院的成本管理都集中在事后分析和數(shù)據(jù)匯總階段，如何才能在預(yù)算管理、過程控制以及決算分析中做到全方位的醫(yī)院成本管理，這是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理人員需要面對(duì)和解決的重要問題。在此，我院提出了項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的概念，并將在醫(yī)院的實(shí)際成本管理工作中以此為理論基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院的成本進(jìn)行全方位的管理和全過程的控制。
項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本一詞取于企業(yè)成本會(huì)計(jì)中的標(biāo)準(zhǔn)成本的概念，是指醫(yī)院完成一次某項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)應(yīng)發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)成本。由于醫(yī)院的管理流程相對(duì)企業(yè)更加復(fù)雜，因此，該成本包含了四個(gè)層次：院級(jí)公攤成本、間接人工分?jǐn)�、科室管理成本及�?xiàng)目應(yīng)用成本，在項(xiàng)目應(yīng)用成本中又包含了直接人工成本、直接材料成本、直接費(fèi)用等三個(gè)方面。由于各醫(yī)院實(shí)際情況不同，試算同一項(xiàng)目的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的金額也可能會(huì)有較大差異，差異的原因可能是由于項(xiàng)目的發(fā)生數(shù)量、人員結(jié)構(gòu)、工作流程不同，以及攤銷成本的比率不一所造成，而這種差異也從一個(gè)側(cè)面反映了社會(huì)醫(yī)療資源在各個(gè)醫(yī)院之間分配的合理程度。
二、項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的相關(guān)變量及確認(rèn)
(一)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的直接變量及分?jǐn)偛襟E
一般來講，在計(jì)算項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本時(shí)，應(yīng)采用按收入比例預(yù)計(jì)、逐級(jí)分?jǐn)偟姆绞竭M(jìn)行計(jì)算：首先應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的總體收支預(yù)算，及各科室的收入結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)，將醫(yī)院的共用支出預(yù)算數(shù)進(jìn)行分?jǐn)?分?jǐn)倳r(shí)不需要再對(duì)收入進(jìn)行二次分配);其次，由于臨床醫(yī)生在收入項(xiàng)目的發(fā)生過程中的主動(dòng)性，因此，應(yīng)再對(duì)臨床醫(yī)生的人員費(fèi)用進(jìn)行分配，分配時(shí)應(yīng)取其科室獨(dú)立收入與協(xié)同收入的比率，將臨床醫(yī)生的人員費(fèi)用在本科室收入項(xiàng)目和協(xié)同科室收入項(xiàng)目之間進(jìn)行分配;第三，在科室內(nèi)部進(jìn)行收入測(cè)算，對(duì)各明細(xì)收入項(xiàng)目的業(yè)務(wù)量進(jìn)行合理預(yù)測(cè)，并在測(cè)算的基礎(chǔ)上將科室的管理成本及一級(jí)院部公攤費(fèi)用在各明細(xì)項(xiàng)目間進(jìn)行分配;最終，將以上費(fèi)用在各項(xiàng)目間的分配金額與項(xiàng)目應(yīng)用成本進(jìn)行匯總，除以項(xiàng)目的預(yù)計(jì)發(fā)生次數(shù)，可計(jì)得項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本。
(二)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的隱性變量
在以上對(duì)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的計(jì)算中，項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的相關(guān)變量除了成本構(gòu)成的相關(guān)因素，如直接人工(包含直接參與該項(xiàng)目收入的醫(yī)技人員費(fèi)用)、直接材料(形成該項(xiàng)收入所消耗的材料成本)、直接費(fèi)用(包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)金的計(jì)提、設(shè)備折舊費(fèi)、設(shè)備維保費(fèi)等)、科室管理成本(含水、電、汽、電話費(fèi)用、科室分?jǐn)傎M(fèi)用、管理人員工資等)、院級(jí)公攤成本(指將行政后勤部門的各項(xiàng)費(fèi)用在各科室及各項(xiàng)目之間進(jìn)行分?jǐn)?、間接人工分?jǐn)?是指將臨床醫(yī)生的人員費(fèi)用在各項(xiàng)目之間進(jìn)行的分?jǐn)?等多個(gè)方面，還與該收入項(xiàng)目的預(yù)計(jì)發(fā)生數(shù)量、醫(yī)院的人員配備情況及結(jié)構(gòu)、醫(yī)院運(yùn)營的標(biāo)準(zhǔn)流程等指標(biāo)密切相關(guān)。
因此，在確認(rèn)某一項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本時(shí)，應(yīng)先行確認(rèn)該項(xiàng)目的預(yù)期全年發(fā)生數(shù)量，實(shí)際操作時(shí)，可以將醫(yī)院的收入預(yù)算分配到各個(gè)科室，再分拆計(jì)算各收入項(xiàng)目預(yù)期次數(shù)。同時(shí)對(duì)醫(yī)院的員工性質(zhì)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行確認(rèn)，該成本管理體系以醫(yī)技科室為成本計(jì)算基礎(chǔ)，因此可將醫(yī)院職工定性為醫(yī)技人員(含護(hù)理人員)、醫(yī)技管理人員、醫(yī)療人員及行管后勤人員等幾類。
(三)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本測(cè)算的關(guān)鍵控制點(diǎn)
在計(jì)算項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本時(shí)，應(yīng)注意以下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：合理進(jìn)行收入預(yù)算及分解，一般應(yīng)以上年實(shí)績數(shù)乘以發(fā)展系數(shù)的方法確定;院級(jí)公攤成本的分?jǐn)傁禂?shù)，一般按上年度各科室的純收入的比重進(jìn)行分?jǐn)?間接人工的分?jǐn)傁禂?shù)，根據(jù)醫(yī)院的政策偏向及項(xiàng)目的定價(jià)水平進(jìn)行分配;科室管理成本及院部公攤成本在科室內(nèi)多個(gè)項(xiàng)目間進(jìn)行分配時(shí)，應(yīng)注意各個(gè)項(xiàng)目的實(shí)際發(fā)生總量等，同一科室的多個(gè)項(xiàng)目之間不應(yīng)有太大區(qū)別。
三、其他各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)的歸集和項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的應(yīng)用
根據(jù)醫(yī)院新財(cái)務(wù)制度中對(duì)成本管理方面要求，醫(yī)院需要定期、及時(shí)地進(jìn)行各類成本數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總和對(duì)上級(jí)報(bào)送，除項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)外還應(yīng)報(bào)送病種成本、床日成本、診次成本以及醫(yī)院全成本核算的其他相關(guān)數(shù)據(jù);由于在HIS系統(tǒng)無法對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)的分析和取得，大多數(shù)醫(yī)院是在醫(yī)院全成本錄入的基礎(chǔ)上進(jìn)行二次分配和分?jǐn)偅@樣會(huì)使后期計(jì)算的工作量加大且難以合理、全面地報(bào)送資料。而我院在實(shí)際工作中，采用標(biāo)準(zhǔn)成本及差異率的方法，方便快捷地實(shí)現(xiàn)了相關(guān)成本數(shù)據(jù)的歸集和上報(bào)。
(一)病種成本數(shù)據(jù)的歸集
衛(wèi)生主管部門一般要求對(duì)指定病種的成本進(jìn)行定期上報(bào)，我院在計(jì)算病種成本時(shí)，直接將相應(yīng)的項(xiàng)目成本代入病種的臨床路徑，經(jīng)過計(jì)算可得到病種的標(biāo)準(zhǔn)成本，在計(jì)算病種的實(shí)際發(fā)生成本時(shí)，再加上各項(xiàng)目的成本差異項(xiàng)，可準(zhǔn)確輕松地計(jì)算出各指定病種的實(shí)際成本。
(二)床日成本數(shù)據(jù)的歸集
在各科室的長期收入結(jié)構(gòu)及收治病種進(jìn)行分析確定的基礎(chǔ)上，可以合理估算各科室的理論床日成本;計(jì)算病區(qū)的實(shí)際床日成本時(shí)，可以直接以各項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本加上成本差異項(xiàng)，代入當(dāng)期發(fā)生的收入項(xiàng)目，即可以計(jì)算實(shí)際床日成本;一般新技術(shù)的成本率相對(duì)較低，通過理論床日成本率與實(shí)際床日成本率的對(duì)比，也是考察病區(qū)收治病人質(zhì)量及醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步程度的一個(gè)重要參考指標(biāo)。
(三)診次成本數(shù)據(jù)的歸集
診次成本是對(duì)醫(yī)院門診科室發(fā)生診療成本的一個(gè)重要考核指標(biāo)。在項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本體系下，對(duì)醫(yī)院的各專科門診，統(tǒng)計(jì)其收入項(xiàng)目的構(gòu)成比率及平均每診次的發(fā)生次數(shù)，可以計(jì)算出各�？崎T診的每診次收入水平及每診次標(biāo)準(zhǔn)成本;各科室的診次實(shí)際成本，則可用當(dāng)期實(shí)際發(fā)生的收入項(xiàng)目次數(shù)及科室診療人次數(shù)計(jì)算;全院的診次成本則可以通過全院的門診收入項(xiàng)目與總診療人次數(shù)計(jì)算得出，通過診次的標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本對(duì)比，以及科室診次成本與全院診次成本的對(duì)比，可以找出產(chǎn)生成本差異的科室進(jìn)行針對(duì)性研究和管理。
(四)科室成本數(shù)據(jù)的考核和驗(yàn)證
科室成本主要是通過全成本核算系統(tǒng)進(jìn)行的數(shù)據(jù)匯總，但通過與標(biāo)準(zhǔn)成本代入科室收入項(xiàng)目計(jì)算出的結(jié)果進(jìn)行比對(duì)，我們可以找到產(chǎn)生成本差異的科室，分析出具體差異項(xiàng)目和原因，并對(duì)科室成本控制結(jié)果進(jìn)行考核。
(五)臨床路徑的確定和調(diào)整
為應(yīng)對(duì)單病種醫(yī)保限額等結(jié)算措施的管理要求，醫(yī)院可以將項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本預(yù)代入的臨床路徑進(jìn)行試算，以計(jì)算某一病種的醫(yī)保限額是否合理;或者通過不同醫(yī)療方案的路徑成本對(duì)比，我們可以知道如何通過臨床路徑的調(diào)整，降低病種的成本水平，節(jié)約醫(yī)院的整體運(yùn)行成本。
四、項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的調(diào)整流程
(一)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本差異率
由于項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本在初始計(jì)算時(shí)建立在收入預(yù)算的.基礎(chǔ)上，同時(shí)存在著大量的合理預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，因此，與實(shí)際發(fā)生的項(xiàng)目成本會(huì)存在差異，一般應(yīng)按月計(jì)算成本差異指標(biāo)，以計(jì)算實(shí)際成本的數(shù)值。我們通過收入項(xiàng)目的發(fā)生數(shù)量，計(jì)算當(dāng)期的理論總成本，與實(shí)際成本進(jìn)行對(duì)比，算出成本的差異率，進(jìn)而以項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本乘以差異率，作為該項(xiàng)目本月的實(shí)際成本值，成本差異率的高低也表明了當(dāng)期的醫(yī)院成本管理水平。
(二)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的年末調(diào)整
在年末時(shí)，一般應(yīng)對(duì)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行考察和調(diào)整，考察主要從兩個(gè)方面進(jìn)行，一是對(duì)當(dāng)年收入項(xiàng)目的實(shí)際發(fā)生情況與年初的預(yù)算數(shù)進(jìn)行對(duì)照考核，合理預(yù)測(cè)下年度的收入項(xiàng)目預(yù)計(jì)發(fā)生次數(shù)，二是將醫(yī)院公攤成本及科室管理成本的發(fā)生額與理論數(shù)值進(jìn)行對(duì)照，通過對(duì)照，我們可以合理確定下年度需要進(jìn)行分?jǐn)偟馁M(fèi)用規(guī)模。在完成以上考察工作后，可以對(duì)下年度的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整主要針對(duì)因項(xiàng)目完成情況差異和管理成本分?jǐn)偛町悆蓚�(gè)方面;在未發(fā)生設(shè)備更新、人員變動(dòng)或材料價(jià)格變動(dòng)等情況時(shí)，對(duì)因項(xiàng)目應(yīng)用成本原因所產(chǎn)生的差異可不作調(diào)整。
五、項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的管理功能及應(yīng)用
(一)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本在年終考核的應(yīng)用
在編制年終成本決算和績效分析時(shí)，我們可以用項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本對(duì)當(dāng)年的業(yè)務(wù)收入進(jìn)行代入測(cè)算，計(jì)算當(dāng)年醫(yī)院各項(xiàng)費(fèi)用的理論金額，并與醫(yī)院當(dāng)年的實(shí)際支出金額進(jìn)行比對(duì)，通過比對(duì)和分解，我們可以看出醫(yī)院本年度的成本管理實(shí)效，并對(duì)實(shí)際成本超出理論水平的項(xiàng)目進(jìn)行追蹤，查找原因，并在下年度的工作計(jì)劃中進(jìn)行適當(dāng)控制或調(diào)整。
將各項(xiàng)目的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本代入實(shí)際發(fā)生數(shù)量后，還可以得出各科室在該標(biāo)準(zhǔn)成本系統(tǒng)下的理論費(fèi)用支出水平，將科室實(shí)際支出情況與各科室的實(shí)際支出情況進(jìn)行比對(duì)，我們知道就能發(fā)現(xiàn)不同科室之間的差異，尤其是臨床科室之間的差別，對(duì)于部分臨床醫(yī)生的人員費(fèi)用超出其實(shí)際成本的科室，可以完全地反映出其實(shí)際的工作量，對(duì)部分檢查治療項(xiàng)目較少的臨床科室，如小兒科等，可將其部分人員費(fèi)用納入院部公攤成本，使成本考核更加合理;通過醫(yī)技科室的各項(xiàng)實(shí)際成本與理論成本的對(duì)比，我們知道了超支的內(nèi)容，也知道節(jié)約的項(xiàng)目，就此對(duì)一些科室進(jìn)行必要的成本分析，并制訂相應(yīng)的控制措施，能有效降低醫(yī)院的支出總額。
(二)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的拓展應(yīng)用
利用項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的試算結(jié)果，還可以作為醫(yī)院進(jìn)行項(xiàng)目投資及其他分析的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，例如：依據(jù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本，可清晰地判斷出某一醫(yī)療項(xiàng)目的成本構(gòu)成和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，用以作為醫(yī)院申報(bào)新項(xiàng)目定價(jià)的依據(jù);在投入新的大型設(shè)備時(shí)，將新設(shè)備的折舊費(fèi)用等代入該項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本，可以清楚地分析出新設(shè)備投入的經(jīng)濟(jì)性;在新進(jìn)人員時(shí)，將該職工的費(fèi)用代入相應(yīng)的項(xiàng)目成本，可以分析出新增人員的必要性;再有在科室申請(qǐng)?jiān)黾尤藛T時(shí)，通過計(jì)算科室的平均工作量水平可以分析出科室人員配備充裕程度，等等。
六、結(jié)論
項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本在醫(yī)院成本管理工作中能夠自成一個(gè)體系，并貫穿醫(yī)院成本管理的全過程，對(duì)醫(yī)院的成本管理和控制起到積極的作用，有效降低了醫(yī)院的成本及消耗，也為醫(yī)院的一些決策提供了必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。由于項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本是一個(gè)全新的概念，缺少可以借鑒的經(jīng)驗(yàn)，因此前期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算的工作量較大，測(cè)算的項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本與實(shí)際成本值也會(huì)有一定的差異，但隨著多次的成本差異測(cè)算和調(diào)整，項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本的測(cè)算值與實(shí)際值的差異會(huì)不斷縮小，項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本體系也就能更好地為醫(yī)院成本管理工作服務(wù)。
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