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醫(yī)院成本管理的實踐論文
隨著醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，醫(yī)療市場的競爭口趨激烈，尤其是大型的公立醫(yī)院，對于政府的補(bǔ)貼和投人嚴(yán)重不足、醫(yī)藥分家后以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀被打破以及新醫(yī)改政策的陸續(xù)實施，都是其要面臨和必須接受的。為了生存和發(fā)展，必須加強(qiáng)K院fl身的內(nèi)部核算管理，尤其是醫(yī)院的成本管理。醫(yī)院要在重視社會效益的同時兼顧經(jīng)濟(jì)效益，使醫(yī)院在醫(yī)療市場中更具競爭力。目前醫(yī)院成本管理正山經(jīng)驗型、粗放銦向科學(xué)銦和質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。文章就某三級甲等醫(yī)院在成本管理中的改革和嘗試進(jìn)行探討。
1.以往成本管理中存在的問題
醫(yī)療市場是市場經(jīng)濟(jì)的一部分，醫(yī)院在運行過程中也需要進(jìn)行成本管理，大多數(shù)K院也將成本管理放在一個比較重要的位置，但由于政策和體制原因，雖然通過降低醫(yī)療成本等方法取得了良好的經(jīng)濟(jì)效益，但也產(chǎn)生一些問題：（1）參與成本核算的只有臨床、醫(yī)技等創(chuàng)收性質(zhì)的部門；（2)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，影響f醫(yī)療質(zhì)量和社會效益；（3)機(jī)關(guān)職能科室游離在成本核算管理范圍之外，浪費現(xiàn)象嚴(yán)重。
2.新時期成本核算的思路
隨著新醫(yī)療改革的實施和相關(guān)管理文件的出臺及政策要求，在“科學(xué)核算和質(zhì)M效益管理”的指導(dǎo)下，圍繞成本預(yù)算、成本核算、成本控制和成本分析評價這四個方面對成本管理進(jìn)一步細(xì)分。某三級甲等醫(yī)院對成本管理進(jìn)行了改革和嘗試。
2.1成本預(yù)算
醫(yī)院在成本預(yù)算中運用信息化管理，通過與軟件公司合作開發(fā)了1C卡物流預(yù)算核算管理軟件。
2.1.1軟件設(shè)計指導(dǎo)思想。該醫(yī)院是一家集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，開放床位3000余張。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)、教、研及醫(yī)院實際情況，結(jié)合各科室的實際特點，制定相應(yīng)的預(yù)算，做到既能滿足科室需要，又能發(fā)揮科室的主觀能動性，同時體現(xiàn)管理的公平、公開、科學(xué)和及時等要求。
2.1.2軟件預(yù)算管理信息系統(tǒng)的功能。根據(jù)軟件設(shè)計的指導(dǎo)思想，開發(fā)目前醫(yī)院使用的物流預(yù)算管理信息系統(tǒng)。它采用1C卡式管理，不僅將醫(yī)、教、研=類部門直接分開，而fl按1C卡的使用用途分成了限額領(lǐng)用和非限額領(lǐng)用兩部分。此外，1C卡還擁有杳詢、充值、掛失、匯總統(tǒng)計等功能，滿足了不同使用方的需要。
2.1.31C卡核算管理軟件的優(yōu)勢。根據(jù)使用部門和使用用途的不同，可以對各科室設(shè)定預(yù)算金額�？剖铱梢噪S時了解1C卡的當(dāng)前使用情況。當(dāng)消耗金額超出預(yù)算后，系統(tǒng)就會及時做出提示，既有益于職能科室管理又便于科室使用。1C卡按用途分為限額領(lǐng)用和非限額領(lǐng)用，限額領(lǐng)用主要是科室在日常工作中所需消耗的物品，比如：毛巾、香皂、打印紙等，非限額部分主要是用于患者治療中消耗的物資材料，如手術(shù)刀、紗布、人工關(guān)節(jié)等一次性材料，分類管理使得管理更加靈活，更具HJ?操作性，使預(yù)算不流于形式。
2.1.41C卡核算管理效果。通過一個階段的使用，醫(yī)院的成本管理取得了一定效果，非限額部分費用增長率與材料收人增長率相比，前者要低于后者，非限額的增長率也要低于醫(yī)院每年的平均增長(表1)。
2.2成本核算
2.2.1建立新成本核算方法的必要性。成本核算是成本管理的基礎(chǔ)，佴僅作為獎金發(fā)放的依據(jù)，會引發(fā)一些弊端。首先實行院、科網(wǎng)級核算和結(jié)余提成的獎金分配模式，造成部分醫(yī)護(hù)人員“逐利”心態(tài)盛行，弱化醫(yī)院的公益性特征，直接或間接地傷害；"人民群眾享有的醫(yī)療保健權(quán)益。
2.2.2新成本核算體系的建立。《醫(yī)院管理評價指南》要求“建立醫(yī)院獎金分配綜合H標(biāo)考核制度，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收人與科室經(jīng)濟(jì)利益直接掛鉤”。據(jù)此，醫(yī)院在新的成本核算中用芡金核算和績效考核兩條途徑來進(jìn)行管理。為適應(yīng)新要求的規(guī)定，醫(yī)院在獎金核算中應(yīng)用平衡計分卡(bsc)法，在獎金核算中以收支和成本核算為基礎(chǔ)，從財務(wù)、醫(yī)療、學(xué)習(xí)和患者四個方面綜合指標(biāo)來核算獎金。在績效考核中也將成本核算作為一項重要的考核指標(biāo)來對科室進(jìn)行測評。（1)建立新體系的過程。新體系的建立，仍以收支核算為基礎(chǔ)，首先核算出收支結(jié)余，其次根據(jù)平衡計分卡計算得出相應(yīng)的系數(shù)，根據(jù)二者的乘積進(jìn)行核算。(2)成本核算的方法。醫(yī)療科室的成本應(yīng)按全成本核算，科室的人員薪酬、水.電、折舊、材料費全部計人科室成本；非醫(yī)療科宰按定額成本核算，確定限額消耗標(biāo)準(zhǔn)，運用量本利分析法“PDCA”（計劃一執(zhí)行一檢查一總結(jié)）循環(huán)進(jìn)行。機(jī)關(guān)后勤科室及支持輔助科室按人員定額預(yù)算核算，根據(jù)科室以往的消耗情況和科室的工作性質(zhì)進(jìn)行預(yù)算，要求科宰嚴(yán)格按預(yù)算金額執(zhí)行。
2.2.3新體系運行效果。通過一階段的運行，取得了一定的成效。首先改變了科室的觀念，科室在T作中更加注重成本的使用效率和效益。其次對非經(jīng)濟(jì)指標(biāo)更加重視，比如床位使用率、平均住院H等醫(yī)療指標(biāo)更加關(guān)心；科室的服務(wù)意識和服務(wù)質(zhì)量明顯提升；對科研和學(xué)4的意識也有提高。
2.3成本控制
成本控制是成本管理中重要的一個部分，執(zhí)行得好與壞關(guān)系成本管理的成敗。醫(yī)院從以下三方面措施加強(qiáng)管理。2.3.1實施全院成本控制。全院各科室都在成本控制范圍之內(nèi)，以往只存醫(yī)療科宰實施成本管理，而機(jī)關(guān)職能科室、支持服務(wù)科室和后勤科室不在控制范圍之內(nèi)，后果是浪費嚴(yán)重。根據(jù)實際情況逐項進(jìn)行制定辦法，水電費問題，實施科主任負(fù)責(zé)制，對于“長流水”和“長明燈”現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)后直接與科主任崗位津貼掛鉤，當(dāng)月發(fā)現(xiàn)當(dāng)月落實；辦公用品實行1C卡預(yù)算限額管理，對于超出限額確有原因的，由科室寫申請并經(jīng)主管院長簽字同意后方增加限額；電話費實行限額管理，超出部分科室自行承擔(dān)。
2.3.2規(guī)范成本預(yù)算管理。為r使成本預(yù)算管理不流于形式，醫(yī)院采用了科學(xué)、規(guī)范的方法對成本進(jìn)行了制定，采用財務(wù)管理學(xué)中的零級預(yù)算、工作量法等方法，通過近5年的平均水平和預(yù)期的門診量和住院人數(shù)及床位數(shù)的變化來及時修訂預(yù)算端求，在保證適應(yīng)科室需要的同時提高效率。
2.3.3嚴(yán)格內(nèi)部監(jiān)督。監(jiān)督是成本管理控制的重要一環(huán)，醫(yī)院的科室成本管理實行公開、透明原則，管理科室執(zhí)行科室可以通過管理軟件及時了解科室領(lǐng)用消耗物品，使用科室也可以通過1C卡了解科室的消耗情況，管理科室、執(zhí)行科室和使用科室通過信息平臺相互監(jiān)督。
2.4成本分析評價
以往的成本管理，雖然是全成本核算，但在核算科室成本結(jié)余率時并不能將管理科室和后勤部門的管理成本合理一致地分枏到臨床科室，即使是分擔(dān)到成本中去，也不是科學(xué)合理的。根據(jù)這一狀況，醫(yī)院近期引進(jìn)了HB0S成本管理軟件，通過軟件系統(tǒng)的運用使管理者對科宰的成本狀況更加清晰，為制定決策提供了吏客觀的依據(jù)。醫(yī)院成本管理的制定、實施和使用相互銜接，互為依托，架構(gòu)了一個相對完整的體系。
高峰，曲松濤，王曉鸝 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院經(jīng)管辦
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