成人間活體肝移植
切取成人肝臟的左外葉或左葉作供肝的小兒活體肝移植(ｌｉｖｉｎｇｄｏｎ
ｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,ＬＤＬＴ)現(xiàn)已在世界上廣泛開(kāi)
展并取得良好的臨床效果。但對(duì)于成人ＬＤＬＴ,切取供者的左葉作移植往往不夠
,而右葉雖然夠大,但由于切取右肝的風(fēng)險(xiǎn)而曾使外科醫(yī)生猶豫�，F(xiàn)對(duì)成人ＬＤＬＴ
最新進(jìn)展作一綜述。
一、供體的選擇和評(píng)估
1.供體選擇的倫理學(xué)問(wèn)題:ＬＤＬＴ的首要原則是供體的安全性及無(wú)害性。Ｌ
ＤＬＴ的供者仍存在潛在的并發(fā)癥甚至較嚴(yán)重,應(yīng)在各移植中心建立ＬＤＬＴ供者
正式同意的方式并標(biāo)準(zhǔn)化[1]。第二個(gè)原則是供者本人自愿。供者應(yīng)知曉ＬＤＬＴ
手術(shù)基本過(guò)程及可能的危險(xiǎn)性,據(jù)報(bào)道ＬＤＬＴ供者潛在的死亡率約為0 01%～0 0
3%,美國(guó)統(tǒng)計(jì)為0 2%～0 4%[2]。因此許多移植中心把ＬＤＬＴ的重點(diǎn)放在親屬之間
,因?yàn)樗麄兺亲栽妇栀?zèng)而不計(jì)報(bào)酬。第三個(gè)原則是供者術(shù)前需心理評(píng)估以確認(rèn)
是否在完全沒(méi)有壓力的情況下主動(dòng)簽署同意書(shū),并有隨時(shí)撤回的權(quán)力,往往有供者在
遇到有創(chuàng)性檢查時(shí)退縮而放棄作供體。ＬＤＬＴ手術(shù)成功可挽救患者的生命,而供
者得到的主要是心理上的自豪感和滿(mǎn)足感。因此,應(yīng)充分評(píng)估受者得益與供者損傷
。
2.供體的健康評(píng)估:確認(rèn)潛在的供者人選后,需進(jìn)行全面細(xì)致的術(shù)前評(píng)估以確認(rèn)
是否適合作ＬＤＬＴ的供體,除血型、病史、體檢、病毒學(xué)檢查外,ＣＴ?huà)呙杞Y(jié)合肝
血管造影可了解各肝葉的體積大小、比例及主要血管結(jié)構(gòu);磁共振可精確分析肝體
積、提供優(yōu)秀的血管結(jié)構(gòu)影像、更好地發(fā)現(xiàn)肝脂肪變(減少肝活檢);膽道系統(tǒng)的磁
共振胰膽管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａ
ｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ＭＲＣＰ)能提供清晰的膽道影像而無(wú)創(chuàng)傷;肝活檢
通常在最后進(jìn)行,是否常規(guī)做現(xiàn)仍有爭(zhēng)議,但有下列情況者宜作肝活檢:(1)肝生化檢
查異常;(2)ＣＴ或ＭＲＩ提示有肝脂肪變可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血癥;(4
)肝體積增大與身體不成比例[3]。約25%的潛在供者需作肝活檢[4]。Ｒｉｎｅｌｌ
ａ等[5]認(rèn)為體重指數(shù)(ＢＭＩ)=體重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(<25)而無(wú)其它危險(xiǎn)因
素時(shí)可不行肝活檢,而ＢＭＩ較高時(shí)(>28)應(yīng)行活檢。
二、供者切取供肝量的判斷
1.常用的術(shù)前判斷方法:ＬＤＬＴ的首要原則是確保供者的安全,既要使供者殘
肝能代償,又要使受體得到足夠量的移植肝來(lái)滿(mǎn)足代謝需求,同時(shí)要考慮肝葉切取的
解剖因素。(1)最粗略的估計(jì)是根據(jù)供、受體的體重比來(lái)選擇需切取的供肝量,當(dāng)供
受體體重比為10∶1時(shí),切取供體的左外側(cè)葉;當(dāng)供受體體重比為3∶1時(shí),宜切取左半
肝作移植;而近于1∶1時(shí),宜切取右半肝作移植。前2種情況一般用于小兒。(2)日本
京都大學(xué)采用供肝重和受體體重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏ
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