難治性胃食管反流病采用家院合作護理想效果

時間：2023-05-02 05:59:37 醫(yī)學論文我要投稿

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　　難治性胃食管反流病采用家院合作護理想效果

難治性胃食管反流病采用家院合作護理想效果

　　難治性胃食管反流病（refractory gastroesophage-al reflux disease,RGERD）是指對于標準PPI治療方案產(chǎn)生不完全或缺乏應(yīng)答，癥狀表現(xiàn)嚴重而頻繁的胃食管反流病。目前將其定義為慢性病，嚴重影響病人的生活質(zhì)量[2].我院脾胃病科對收治的RGERD病人，在中西醫(yī)結(jié) 合治療的同時，實施家院協(xié) 同護理（home hospital collaborative care model,HH-CCM），取得較好療效�，F(xiàn)報告如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2013年6月-2015年2月我科收治的128例RGERD病人為研究對象，所有病人均經(jīng)臨床確診為RGERD,符合2013年胃食管反流病診斷和管理指南診斷標準[3]

　　采用雙倍劑量PPI治療8周~12周后，胃灼熱和（或）反流等癥狀無明顯改善的GERD[4];排除合并有嚴重心、肝、腎、內(nèi)分泌及血液系統(tǒng)疾病者；無法正常交流的精神系統(tǒng)疾病者；消化性潰瘍、食管癌、胃癌等其他胃食管疾病者。以隨機、單盲的方法分為兩組，觀察組64例，男40例，女24例，年齡45.71歲±10.92歲，病程35.46個月±12.69個月；對照組64例，男38例，女26例，年齡46.27歲±12.13歲，病程34.72個月±13.47個月。兩組病人性別、年齡、病程、中醫(yī)癥狀積分、生活質(zhì)量評分、依從性評價等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究符合倫理學要求，病人及家屬簽署知情同意書。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治療方法

　　兩組均予以中西醫(yī)結(jié)合治療，口服"和胃合劑Ⅱ號"（本院科研制劑，由柴胡、黃芩、半夏、厚樸、蒼術(shù)、陳皮、黨參、旋覆花、代赭石、瓜蔞、烏賊骨、黃連、吳茱萸、蘇葉）等組成，每次250mL,每天2次；奧美拉唑膠囊20mg,每天2次。治療觀察期間停用其他藥物。兩組療程均為12周。

　　1.2.2 護理干預(yù)

　　對照組實施常規(guī)護理，指導病人調(diào)節(jié)飲食、調(diào)整生活習慣，戒煙限酒，規(guī)律服藥。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施HH-CCM,成立以病人執(zhí)行、家屬協(xié)同、醫(yī)護人員指導為一體的協(xié)同護理小組，實施步驟包括評估并制訂HH-CCM實施方案、實施知識與技能培訓指導、評價與反饋。

　　1.2.2.1 評估

　　充分了解病人病情，與病人及家屬交流，向其介紹醫(yī)院、科室及團隊的優(yōu)勢、HH-CCM研究的主要內(nèi)容及實施方法、作用及重要性，建立良好的合作基礎(chǔ)和信任關(guān)系，引導病人及家屬參與[5].綜合分析病人的治療情況、檢查結(jié)果、生活質(zhì)量、影響因素、接受能力、對疾病的認知等，以及家庭環(huán)境、照護現(xiàn)狀差異，全面評估病人的心理狀態(tài)、疾病管理積極度、自我護理能力及健康需求等，并完善個人健康及家庭檔案、管理信息平臺，結(jié)合相關(guān)量表的評價，由護理小組成員、病人、家屬三方共同制定個性化HH-CCM護理計劃實施方案。

　　1.2.2.2 實施

　　以家庭為單位，營造和諧的家庭氛圍，引導家屬及/或陪護人與病人共同接受教育，參與HH-CCM方案實施。采用個別指導、健康手冊發(fā)放、現(xiàn)場演示、專題視頻講座、召開座談會、病友心得交流、入戶訪視、電話隨訪、網(wǎng)絡(luò)平臺交流等形式，一對一、一對多相結(jié)合，護理小組以針對性、生動性和持續(xù)性為原則，將用藥管理、膳食指導、生活習慣改良、技能訓練、心理調(diào)適、不良反應(yīng)應(yīng)對措施、復(fù)診管理等滲透到實施過程中，為每例病人建立個人及家庭檔案，充分發(fā)揮HHCCM優(yōu)勢。指導病人積極正確自我管理，引導家屬發(fā)揮配合督導、協(xié)同護理作用，督促規(guī)律服藥、合理飲食與生活行為方式改變，參與癥狀與病情監(jiān)測，注意觀察毒副反應(yīng)，記錄治療、護理日志。鼓勵家屬向病人密切接觸的社會人群宣教，開展家庭與社會支持，共同督促幫助病人配合治療。護、患、家屬及時交流，了解計劃實行情況，護理人員針對問題再進行相應(yīng)指導督促，對存在的心理問題進行疏導。前2周隔日1次，時長50min~60min,第3周~第4周，每周1次或2次，時長20min~30min,以后每月1次或2次，時長20min~30min,門診復(fù)查至少每月1次，定期了解病人復(fù)健情況，并向主管醫(yī)生匯報，必要時調(diào)整方案。

　�、儆盟幑芾恚簭娬{(diào)藥物治療及按醫(yī)囑規(guī)范用藥的重要性；湯藥宜飯后溫服，脾胃虛寒者宜熱服，分多次緩慢下咽，藥液盡可能在食管處多停留一些時間，發(fā)揮更好的作用。

　�、谏攀持笇В菏澄餇I養(yǎng)豐富易消化，以煮、燉、燴、蒸為主；少量多餐，減少胃膨脹及食物殘留[6];餐后及反流后囑飲適量溫開水以減少食管刺激[6];避免降低食管下端括約�。↙ES）張力的飲品，如咖啡、濃茶、碳酸飲料等；胃酸高者忌喝濃湯、甜品、酸味或腌制熏烤食物；胃酸缺乏者可酌食酸性食物如山楂等；噯氣、胃脹明顯者，少食含防腐劑重、易產(chǎn)氣食物，如豆類、芋頭、香蕉、柑橘類水果和添加甜味劑的飲料及甜點；宜低脂飲食，脂肪餐可刺激膽囊收縮素分泌[6],引起LES張力降低促使反流。

　　③生活習慣改良：體位不當可致胃內(nèi)容物溢入口腔，餐后30min內(nèi)保持直立位或半臥位，使軀干與下肢>90°。夜間癥狀明顯者，避免臥位進食、睡前飲水，睡前3h~4h勿進食。睡眠應(yīng)取左側(cè)斜坡臥位，床頭墊高坡度15°~25°，抬高頭胸部，借助重力作用有效防止或減輕反流，減少誤吸風險及肺疾病發(fā)生；避免雙上臂上舉或枕于頭下[7],以免膈肌抬高而增加胃內(nèi)壓，胃液隨之逆流。避免增高腹內(nèi)壓誘發(fā)反流的因素，如過度彎腰下蹲、搬舉重物、穿緊身衣褲、扎緊與使用硬質(zhì)腰帶等。超重者宜減肥，幫助病人制訂飲食計劃和體重控制目標。指導戒煙限酒。因煙草所含尼古丁，可使LES壓力降低>10mmHg處于松弛狀態(tài)，反流頻率增加，直接損害鱗狀上皮，且減少食管黏膜血流量[8];酒的主要成分乙醇，既刺激胃酸分泌，還能使LES松弛[8引起反流。

　　技能培訓：現(xiàn)場指導教會病人和家屬穴位按摩的方法，家屬協(xié)助每天2次，每次10min~15min.指導病人進行膈肌生物反饋訓練，孫曉紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)，該訓練能明顯增加膈肌張力和胃食管交界處（EGJ）壓力，加強抗反流屏障，顯著改善胃灼熱、反酸、胸痛等癥，減少食管酸暴露及對抑酸藥的依賴[2].⑤心理調(diào)適指導：RGERD病程較長，易反復(fù)，大多數(shù)病人有緊張、抑郁、焦慮等心理紊亂現(xiàn)象[10].護士應(yīng)加強與病人溝通，讓其找出自身不良心理情緒的影響因素，指導采取宣泄療法、放松訓練、欣賞音樂等方法調(diào)適，適時給予支持性安慰與疏導。

　　1.2.2.3反饋與評價

　　實施期間跟蹤隨訪，及時反饋了解和評估上一次HH-CCM的執(zhí)行狀況，對存在的不足及遇到的困難給予針對性指導，必要時給予疏導和幫助。療程結(jié)束觀察比較兩組中醫(yī)癥狀積分、臨床療效、生活質(zhì)量評分及依從性評價。

　　1.2.3評價方法

　　療程結(jié)束后進行效果評價。

　　1.2.3.1中醫(yī)癥狀積分

　　參考臨床中醫(yī)癥狀分級量化[11]指標與反流性疾病問卷（RDQ）[12],計算并記錄癥狀積分。中醫(yī)癥狀包括：胃灼熱、反酸、反胃、噯氣、呃逆、胸痛、胃痛、嘈雜、惡心、嘔吐、胃脘脹滿、抑郁、失眠等共20項最高120分，依據(jù)癥狀的有無及頻率、程度分別計分，無癥狀為0分，頻率以偶有（每周1次~2次）、時作時止（每日1次或2次）、頻繁（持續(xù)不止或日多次），各計1分、2分、3分，最高60分；程度以輕微（有不適感但不明顯）、可忍（癥狀稍重但不影響日常生活）、明顯（難忍、影響日常生活），各計1分、2分、3分，最高60分。

　　1.2.3.2臨床療效

　　標準參照《中醫(yī)消化病診療指南》[13]與《中藥新藥臨床研究指導原則》[14]擬定：療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)癥狀分級量化評分-治療后中醫(yī)癥狀分級量化評分）/治療前中醫(yī)癥狀分級量化評分×100%[11].①治愈：癥狀消失或指數(shù)≥95%;②顯效：癥狀明顯改善或指數(shù)≥80%;③有效：癥狀減輕或指數(shù)≥30%但<80%;④無效：癥狀無減輕或療效指數(shù)<30%.總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%.

　　1.2.3.3 生活質(zhì)量評價

　　參考漢化版簡明健康調(diào)查量表（SF-36），對社會功能、精神健康、情感職能、活力、軀體疼痛、生理職能、生理功能和總體健康等8個方面進行評定，每方面100分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越高[15].

　　1.2.3.4 依從性評價

　　包括正確服藥、合理飲食、戒煙戒酒、無不良習慣、心理舒適、定期復(fù)查6個相關(guān)因素，每個因素視為1分，總評分≥5分為依從性好，<1分為依從性差，1分~511.2.4統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS16.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

　　2 結(jié)果

　　3 討論

　　據(jù)報道我國RGERD發(fā)病率為5%~10%[16],且呈逐年上升的趨勢。近年研究發(fā)現(xiàn)，治療依從性差、不良生活方式、生活壓力加大、不良飲食結(jié)構(gòu)及生活習慣的養(yǎng)成、精神心理問題、胃內(nèi)壓增高、非酸反流、氣體和液體混合反流等成為該病發(fā)生、發(fā)展的重要影響因素[17].該病癥狀頻繁持續(xù)者，不僅直接影響病人生活質(zhì)量，還增加癌變危險[7].協(xié)同護理模式（CCM）是由Lott等基于Orem自護理論提出的[5],是一種將病人、醫(yī)護與家屬緊密結(jié)合在一起的新型護理模式。本研究應(yīng)用規(guī)范、系統(tǒng)的HH-CCM干預(yù)，旨在減少影響因素，提高依從性及生活質(zhì)量。

　　本研究以家庭為單位，病人及家屬共同參與合作護理。病人作為維護和恢復(fù)健康的主體，亦為疾病管理的執(zhí)行者和主導者，強化其自我護理能力，注重其社會性；每位家屬（陪護人）作為家-院間的聯(lián)絡(luò)者，注重發(fā)揮支持、督促及協(xié)助作用，提高整個家庭對疾病的認知，營造理解、關(guān)愛、支持、互動的家庭支持系統(tǒng)，利于發(fā)揮病人主觀能動性，為其保持良好心態(tài)、生活方式、合理飲食、積極治愈疾病提供全方位的后盾力量，從而提高治療依從性。護士作為健康管理者、教育指導者和協(xié)調(diào)者，改變以往"灌輸式"護理模式，充分評估、溝通，引導病人及家屬尋求影響療效的危險因素和認知需求，共同參與制定和實施針對性、個性化實施方案，開展多形式教育活動，建立家庭管理檔案，提高其接受相關(guān)知識技能指導的積極性和參與度，掌握具體方法及對策，實施過程中保持護理的連續(xù)性，持續(xù)為病人及家屬提供各種指導和心理支持，通過"護士指導→病人實踐及家屬督導→反饋與評價→再指導→改進再實踐"一系列雙向交流[5],追蹤隨訪，強化用藥管理、飲食指導、不良習慣干預(yù)，技能指導、心理調(diào)適、癥狀監(jiān)測等效果監(jiān)控，及時了解病人的遵醫(yī)行為和執(zhí)行情況，建立和執(zhí)行促進健康的生活方式，有效管理和調(diào)適心理及情緒，使病人在院內(nèi)、外均能獲得持續(xù)指導和護理，滿足其生理、心理、社會三方面需求，保障護理服務(wù)的科學性、規(guī)范性和連貫性，從而有利于改善其臨床癥狀，提高生存質(zhì)量。

　　本研究中協(xié)同護理貫穿于疾病治療全程，延伸了HHCCM的內(nèi)涵，分解、滲透護理內(nèi)容到各個家庭單位，在護士和病人、家屬間建立互動式、多元化、個性化的有目的、多層次的合作護理，從而形成"護患合作、病人自我管理、家屬互助支持"的護理模式�？傊�，結(jié)果表明，家院協(xié)同護理干預(yù)是RGERD治療的重要環(huán)節(jié)，可有效緩解病人癥狀，提高臨床療效，提高依從性，提高生活質(zhì)量。

　　參考文獻：

　　[1] 羅金燕，牛春燕。難治性胃食管反流病診治進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2010,30（1）：90-92.

　　[2] 徐文紅，林征，林琳，等。自我管理在門診胃食管反流病患者中的應(yīng)用及效果評價[J].中華護理雜志，2013,48（6）：499-502.

　　[3]Katz PO,Gerson LB,Vela MF.Guidelines for the diagnosis andmanagement of gastroesophageal reflux disease[J].Am J Gastro-enterol.2013,108（3）：308.

　　[4] 王高峰，朱生梁。難治性胃食管反流病的診斷及治療進展[J].實用醫(yī)學雜志，2011,27（9）：1517-1520.

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