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注意缺陷多動(dòng)障礙的幼兒
兒童注意缺陷多動(dòng)障礙（Attention-deficit/hyperactivity disorder，ADHD）是最常見(jiàn)的兒童時(shí)期神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，中國(guó)精神疾病診斷分類稱為兒童多動(dòng)癥，該癥以注意障礙、沖動(dòng)行為、容易分心以及活動(dòng)過(guò)度為主要特征，估計(jì)在學(xué)齡兒童的發(fā)病率為3%-5%。，男女發(fā)病率之比約為4：1-9：1。
ADHD是由George Still于1902年首先系統(tǒng)描述，近100年來(lái)，有關(guān)該病的名稱已超過(guò)25種，包括兒童輕微腦損傷、輕微腦功能異常、多動(dòng)癥等，70年代學(xué)者發(fā)現(xiàn)注意缺陷在該癥中的核心作用，該癥命名為注意缺陷障礙，對(duì)于同時(shí)伴有多動(dòng)癥狀者，命名為注意缺陷障礙伴多動(dòng)，1994年美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）命名為ADHD。值得注意的是近年來(lái)隨著現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)的研究進(jìn)展，學(xué)者們對(duì)注意缺陷的核心作用也提出了疑問(wèn)，認(rèn)為該癥的核心缺陷可能存在于機(jī)體對(duì)信息的加工或傳出（反應(yīng)）過(guò)程，亦可能是機(jī)體綜合信息能力存在缺陷從而對(duì)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)選擇性抑制差。
ADHD的臨床表現(xiàn)通常在小學(xué)學(xué)齡期引起父母和教師的關(guān)注，但是各主要癥狀在兒童學(xué)齡前甚至在嬰幼兒時(shí)期就已經(jīng)出現(xiàn)。
（一） 、注意障礙
注意障礙是ADHD的核心癥狀，注意是意識(shí)的一個(gè)屬性，是人的心理活動(dòng)或意識(shí)對(duì)一定事物的指向和集中。心理學(xué)將注意區(qū)分為不隨意注意、隨意注意和隨意后注意。不隨意注意又稱無(wú)意注意，是一種沒(méi)有預(yù)定目的、不需付出意志努力的注意；隨意注意又稱有意注意，是有預(yù)定目的、需付出意志努力的注意。ADHD兒童的注意障礙主要是隨意注意功能低下，而無(wú)意注意則相對(duì)亢進(jìn)。ADHD兒童最引起關(guān)注的問(wèn)題點(diǎn)是上課不能集中思想聽(tīng)課，或集中思想的時(shí)間短。同時(shí)非常容易受外界的細(xì)微干擾而轉(zhuǎn)移注意力，需要指出的是，孩子年齡越小，注意力集中時(shí)間越短，但是ADHD兒童注意力維持的時(shí)間要明顯低于同齡正常兒童。而且注意障礙不僅表現(xiàn)在學(xué)校上課時(shí)間，在家庭做作業(yè)以及從事游戲活動(dòng)時(shí)也是如此。正在進(jìn)行的活動(dòng)很容易被外界事物所打斷，課堂外的腳步聲、窗外樓下的汽車?yán)嚷暥伎梢允箖和⒁饬穆?tīng)課中轉(zhuǎn)移。
（二） 、過(guò)度活動(dòng)
活動(dòng)過(guò)度是ADHD兒童另一個(gè)主要癥狀，表現(xiàn)為兒童不分場(chǎng)合、無(wú)目的的顯著多動(dòng)�；純簾o(wú)論是在學(xué)校上課下課時(shí)間還是在家里，都表現(xiàn)為明顯的多動(dòng)，例如上課時(shí)坐姿不穩(wěn)，喜歡玩橡皮擦文具盒等小動(dòng)作、滋擾鄰座同學(xué)，在家看電視也是東倒西歪，坐臥不安、扭動(dòng)不停，常常喜歡多嘴插話，不顧場(chǎng)合高聲喧嘩或攀爬跑跳、追逐打鬧。
（三）、沖動(dòng)行為
ADHD兒童通常情緒不穩(wěn)，高興時(shí)容易過(guò)度興奮，而不開(kāi)心時(shí)易發(fā)脾氣，平時(shí)遇小事容易受激惹而表現(xiàn)沖動(dòng)，容易與人滋事?tīng)?zhēng)吵打架，缺乏耐性，在需要輪流進(jìn)行的游戲或活動(dòng)中不能等候。
（四）學(xué)習(xí)障礙
ADHD兒童由于注意障礙可以導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績(jī)落后，同時(shí)也可以合并特異性學(xué)習(xí)障礙（詳見(jiàn)學(xué)習(xí)障礙節(jié)）。
（五）情緒障礙、問(wèn)題行為和品行障礙
多為繼發(fā)性，ADHD兒童由于上述問(wèn)題，可能經(jīng)常受到老師批評(píng)和家長(zhǎng)的打罵，患兒往往缺乏自信和自尊，容易繼發(fā)情緒障礙，包括焦慮（約25%）和心境障礙（20%）。各種問(wèn)題行為的發(fā)生率也較高，尤其是違拗性障礙發(fā)生率可達(dá)50%，重者出現(xiàn)品行障礙（30-50%），患兒早期表現(xiàn)為行為幼稚、違拗、與同學(xué)相處不良、而與學(xué)校成績(jī)不好的同學(xué)聚在一起，或是退縮、孤獨(dú)。繼而撒謊、偷竊、離家出走乃至少年犯罪。
【診斷】
目前ADHD的診斷多數(shù)參照美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版（DSM-IV）的診斷標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下表）。
A（1）注意分散：以下癥狀≥6條，持續(xù)6個(gè)月以上且達(dá)到與發(fā)展水平不相適應(yīng)和不一致的程度：
a） 常常在作業(yè)、工作或其他活動(dòng)中不注意細(xì)節(jié)問(wèn)題或經(jīng)常犯一些粗心大意的錯(cuò)誤；
b） 在工作或游戲中難以保持注意集中；
c） 別人和他說(shuō)話時(shí)常似聽(tīng)非聽(tīng)；
d） 常不能按別人的指示完成作業(yè)、家務(wù)或工作（不是由于違抗行為或未能理解所致）；
e） 常難以組織工作和學(xué)習(xí)；
f） 常逃避、討厭或不愿做要求保持注意集中的工作（如學(xué)校作業(yè)或家庭作業(yè)）；
g） 常常丟失學(xué)習(xí)和活動(dòng)要用的物品（如玩具、學(xué)校指定的作業(yè)、鉛筆、書(shū)本或工具）；
h） 常常易受外界刺激而分散注意力；
i） 日常生活中容易忘事。
�。�2）多動(dòng)/沖動(dòng)：以下癥狀≥6條，持續(xù)6個(gè)月以上且達(dá)到與發(fā)展水平不相適應(yīng)和不一致的程度：
a） 常常手或腳動(dòng)個(gè)不�；蛟谧簧喜煌Ｅ�(dòng)；
b） 在教室或其他要求保持坐位的環(huán)境中常離開(kāi)座位；
c） 常在不恰當(dāng)?shù)那闆r下亂跑或亂爬（成人或青少年僅限于主觀感覺(jué)坐立不安）；
d） 常難以安靜的玩�；驈氖麻e暇活動(dòng)；
e） 經(jīng)常忙個(gè)不�；虺Ｏ�"裝上了發(fā)動(dòng)機(jī)"似地不停的動(dòng)；
f） 經(jīng)常說(shuō)話過(guò)多；
g） 常常別人問(wèn)話未完就搶著回答；
h） 經(jīng)常難以安靜等待或按順序排隊(duì)；
i） 常打斷或干擾別人的活動(dòng)（如插話或干擾別人的游戲）。
B．7歲前就有一些造成損害的多動(dòng)/沖動(dòng)或注意分散癥狀。
C．一些癥狀造成的損害出現(xiàn)在兩種或兩種以上的環(huán)境中（如在學(xué)校、工作單位和家里）。
D．必須有明確的社會(huì)功能、學(xué)習(xí)功能或職業(yè)功能損害的臨床證據(jù)。
E．排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，排除諸如心境障礙、焦慮障礙、分裂性障礙或人格障礙等其他精神障礙。
DSM-IV要求觀察兒童在多個(gè)環(huán)境下的表現(xiàn)，對(duì)學(xué)齡兒童來(lái)說(shuō)，主要是在家庭和學(xué)校的行為表現(xiàn)，因此通常在詳細(xì)病史詢問(wèn)的基礎(chǔ)上，還要求教師和家長(zhǎng)對(duì)兒童的行為做出正式的評(píng)估，常用Conner父母問(wèn)卷和教師問(wèn)卷，新版Conner問(wèn)卷包括了DSM-IV的標(biāo)準(zhǔn)，因此可以根據(jù)病史詢問(wèn)和問(wèn)卷調(diào)查，依照DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)獲得診斷。由于兒童在不熟悉環(huán)境中的表現(xiàn)常常與平時(shí)不同，因而兒童在醫(yī)生診室里的表現(xiàn)不能用于排除ADHD的診斷。
從以上標(biāo)準(zhǔn)中不難發(fā)現(xiàn)，ADHD的診斷基礎(chǔ)是根據(jù)對(duì)兒童行為的主觀判斷做出的。的確到目前為止ADHD沒(méi)有可靠一致的實(shí)驗(yàn)室檢查，也沒(méi)有其他客觀性診斷金標(biāo)準(zhǔn)。由此也在世界各國(guó)引發(fā)了關(guān)于ADHD診斷的廣泛爭(zhēng)議，一方面在某些地方ADHD發(fā)病率已超過(guò)兒童群體的20%，而另外一方面有人甚至根本否認(rèn)ADHD的存在并對(duì)濫用藥物治療展開(kāi)了批評(píng)�？偨Y(jié)多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，ADHD的客觀存在是不容置疑的，然而過(guò)高的發(fā)病率卻可能是不實(shí)際的。Carey認(rèn)為ADHD的發(fā)病率應(yīng)該在1%-2%，而其他更多被診斷為ADHD的兒童所展示的行為則是兒童在氣質(zhì)特性方面（主要是適應(yīng)性、活動(dòng)度和分心）表現(xiàn)出的個(gè)體差異，這一觀點(diǎn)是值得重視的。
【鑒別診斷】
ADHD 需要與以下疾病鑒別：
1．精神發(fā)育遲滯
兩者均可表現(xiàn)有多動(dòng)、沖動(dòng)和注意力不集中等表現(xiàn)。輕度精神發(fā)育遲滯患兒存在智力落后，在語(yǔ)言和感知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)方面也存在發(fā)育遲滯。而ADHD患兒盡管可能存在智力結(jié)構(gòu)的異常，但是通�？傮w智商是在正常范圍。
2．抽動(dòng)癥
抽動(dòng)癥的表現(xiàn)為身體某部位肌肉或肌群不自主的、間歇性的、快速突然而反復(fù)的收縮運(yùn)動(dòng)，與ADHD明顯不同，但是抽動(dòng)癥合并ADHD現(xiàn)象常見(jiàn)，需要注意鑒別。
3．兒童孤獨(dú)癥
多數(shù)兒童孤獨(dú)癥患兒存在顯著的多動(dòng)表現(xiàn)，容易誤診為ADHD，但孤獨(dú)癥以語(yǔ)言障礙、交流障礙和刻板行為為主要特征，詳細(xì)詢問(wèn)病史不難鑒別。
4．兒童正常范圍內(nèi)的多動(dòng)
正常兒童尤其是3-6歲的兒童多好動(dòng)，同時(shí)注意力維持時(shí)間較短，與兒童氣質(zhì)有關(guān)。鑒別時(shí)要注意家長(zhǎng)和教師自身的氣質(zhì)或個(gè)性與兒童氣質(zhì)個(gè)性之間的配合狀況，常見(jiàn)于好靜的父母或教師給好動(dòng)的兒童貼上類似的多動(dòng)癥"標(biāo)簽"。嚴(yán)格按照ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠避免誤診。
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