論660例肺結(jié)核的臨床診療研究
對我院近8年收治的660例患者的診療情況進(jìn)行回顧性分析，旨在提高臨床醫(yī)生對肺結(jié)核的認(rèn)識和重視。
1、資料與方法
1.1 一般資料：我院采用電子病歷管理系統(tǒng)，檢索2006年9月至2013年9月所有診斷為肺結(jié)核的病例，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)和病歷資料內(nèi)容完善情況篩選出660例，其中感染科331例，呼吸內(nèi)科185例，兒科57例，胸外科27例。男性367例，女性293例，年齡3—82歲。農(nóng)民232例，干部9O例，工人121例，教師42例，其他175例。有原發(fā)性肺結(jié)核27例，血行播散型肺結(jié)核67例，繼發(fā)性肺結(jié)核274例，結(jié)核性胸膜炎132例，合并其他肺外結(jié)核35例，菌陰肺結(jié)核125例。
1.2 臨床表現(xiàn)：肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)與病灶類型，性質(zhì)和范圍以及機(jī)體反應(yīng)性有關(guān)。主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，長期低熱，可伴有疲倦，盜汗，食欲下降，體重減輕。咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，一般咳嗽輕微，干咳或少量黏液痰，繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)痰呈膿性，呼吸困難等。
1.3 診斷方法：根據(jù)病史和癥狀體征，結(jié)合影像學(xué)診斷，痰結(jié)核分枝桿菌檢查，纖維支氣管鏡檢查，結(jié)核菌素試驗(yàn)，血沉等可診斷肺結(jié)核。
1.4 肺結(jié)核的診斷程序
1.4.1 可疑癥狀患者的篩選：236例活動(dòng)性肺結(jié)核和167例痰涂片陽性肺結(jié)核患者有可疑癥狀。主要可疑癥狀包括：咳嗽持續(xù)2周以上，咯血，午后低熱，乏力，盜汗，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，有肺結(jié)核接觸史。
1.4.2 是否肺結(jié)核：89例X線檢查肺部發(fā)現(xiàn)有異常陰影者，必需通過系統(tǒng)檢查，確定病變性質(zhì)是結(jié)核性或其他性質(zhì)。如一時(shí)難以確定，可經(jīng)2周觀察后復(fù)查，大部分炎癥病變會有所變化，肺結(jié)核變化不大。
1.4.3 有無活動(dòng)性：診斷為肺結(jié)核后，應(yīng)進(jìn)一步明確有無活動(dòng)性，若為肺結(jié)核病活動(dòng)性必需給予治療。76例活動(dòng)病變在胸片上表現(xiàn)為邊緣模糊不清的斑片狀陰影，可有中心溶解和空洞，或出現(xiàn)播散病灶。92例，胸片表現(xiàn)為鈣化，硬結(jié)或纖維化，痰檢查不排菌，無任何癥狀，為無活動(dòng)性肺結(jié)核。
1.4.4 是否排菌：確定活動(dòng)性后，還要明確是否排菌，痰培養(yǎng)是確定傳染源的唯一方法，236例痰培養(yǎng)陽性。
1.5 治療方法：肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期，規(guī)律，全程，適量，聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。118例初治涂陽肺結(jié)核患者使用2HRZE/4HR方案，95例采用2H3R3Z3E3/4H3R3方案。331例初治涂陰采用2HRZ/4HR方案，37例采用2H3R3Z3/4H3R3方案。59例復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者采用2HRZSE/4—6HR方案，2O例采用2H3R.3Z3S3E3/6H3R3E3方案。配合對癥，支持等治療。
2、結(jié)果
213例初治涂陽肺結(jié)核患者，368例初治涂陰患者，79例復(fù)治涂陽患者，采用全程督導(dǎo)化療管理，正規(guī)抗結(jié)核后治愈。
52例反復(fù)多量咯血，止血藥物不能控制，轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科行介入栓塞止血手術(shù)后好轉(zhuǎn)。27例經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核9～12個(gè)月，痰菌仍陽性的干酪樣病灶，厚壁空洞，合并慢性結(jié)核性膿胸，16例合并支氣管胸膜瘺轉(zhuǎn)胸外科行手術(shù)治療。14例肺毀損，支氣管結(jié)核官腔狹窄伴遠(yuǎn)端不張或化膿癥，治療無效死亡。
3、討論
肺結(jié)核在本世紀(jì)仍然是嚴(yán)重危害人類健康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點(diǎn)控制的主要疾病之一。近年來，由于人口流動(dòng)增加，耐藥結(jié)核增多及結(jié)核桿菌與艾滋病感染等原因，結(jié)核病在全球呈明顯上升趨勢。在我國結(jié)核病仍然是危害我國人民健康和生命的主要傳染病，疫情十分嚴(yán)重。因此提高對肺結(jié)核的重視和認(rèn)識，盡可能做到早期J下確診治是提高肺結(jié)核治愈率的'關(guān)鍵。
肺結(jié)核的病原菌為結(jié)核分枝桿菌，結(jié)核分枝桿菌屬于放線菌曰，分支桿菌屬，細(xì)長而稍彎，兩端微鈍，無芽孢，無鞭毛，不能活動(dòng)。該菌嚴(yán)格需氧，呈緩慢分枝生長。結(jié)核桿菌菌體含脂質(zhì)，蛋白質(zhì)和糖類。菌體成份賦予其抗酸性，多態(tài)性和抵抗力強(qiáng)等性的同時(shí)，也和誘導(dǎo)宿主免疫反應(yīng)及導(dǎo)致結(jié)核病理變化等致病性相關(guān)。
肺結(jié)核的傳染源是排菌的病人和動(dòng)物，排菌的開放性肺結(jié)核患者足主要傳染源，以空氣傳播為主。普遍易感，嬰幼兒，青春期及老年人發(fā)病率較高，吸入肺泡的結(jié)核桿菌被吞噬細(xì)胞吞噬后可被殺滅。當(dāng)結(jié)核桿菌數(shù)量多或毒力強(qiáng)時(shí)，可因其大量繁殖導(dǎo)致肺泡吞噬細(xì)胞溶解，破裂，釋放出的結(jié)核桿菌可再感染其他吞噬細(xì)胞。經(jīng)吞噬細(xì)胞處理的結(jié)核桿菌特異性抗原傳遞給T淋巴細(xì)胞使之致敏，機(jī)體可產(chǎn)生兩種形式的免疫應(yīng)答反應(yīng)，即細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)和遲發(fā)型超敏反應(yīng)，對結(jié)核病的發(fā)病，演變及轉(zhuǎn)歸起決定性作用。
結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出，增生和干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常同時(shí)進(jìn)行，故上述三種病理變化多同時(shí)存在，也可以以某一種變化為主，而且可以相互轉(zhuǎn)化。這主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量，毒力大小以及機(jī)體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。結(jié)核病的治療主要包括抗結(jié)核化療藥物治療，對癥治療和手術(shù)治療，其中化療是治療和控制疾病，防止傳播的主要手段�？菇Y(jié)核化學(xué)治療問世前，結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)為吸收愈合十分緩慢，多反復(fù)變化和播散。采用化學(xué)治療后早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維索條。一些增生病變或較小干酪樣病變在化學(xué)治療下可吸收縮小逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶。未經(jīng)化學(xué)治療的干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞，含有大量結(jié)核分枝桿菌的液化物可經(jīng)支氣管播散到對側(cè)肺或同側(cè)肺其他部位引起新病灶，經(jīng)化療后干酪樣病變中的大量結(jié)核分枝桿菌被殺死，病變逐漸吸收縮小或形成鈣化 。
加強(qiáng)本病防治知識宣傳。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療痰菌陽性肺結(jié)核病人。直接督導(dǎo)下短程化療，是控制本病的父鍵。全程督導(dǎo)化療可以提高治療依從性，保證規(guī)律用藥，岡而能夠顯著提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率并減少死亡.能夠使患病率快速下降并減少多耐藥病例的發(fā)生。
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