20xx年是一個(gè)不平凡的一年，董事會(huì)換屆選舉、院領(lǐng)導(dǎo)班子重組、三級(jí)心血管病醫(yī)院申報(bào)、心內(nèi)科核心醫(yī)師力量離職、心胸外科多發(fā)事件、各地區(qū)新農(nóng)合政策的變化、國際金融危機(jī)等，對(duì)我院是一個(gè)嚴(yán)峻考驗(yàn)。

　　20xx年，我們堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)為契機(jī)，以提高醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量為主線，明確崗位職責(zé)，工作程序，制定崗位規(guī)范，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任，使醫(yī)院管理工作邁上了新的臺(tái)階，主要做了以下幾方面工作：

　　一、是進(jìn)一步完善管理組織，規(guī)范管理制度。

　　業(yè)務(wù)科室堅(jiān)持每周辦公會(huì)制度，每月召開一次質(zhì)量安全會(huì)議，針對(duì)具體問題，研究和落實(shí)整改措施，有力地減少了醫(yī)療差錯(cuò)，保障了醫(yī)療安全。

　　二、把醫(yī)療質(zhì)量管理放在首位

　　制定了“醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案”，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理各級(jí)組織，調(diào)整 “醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)”組成，明確職責(zé)及規(guī)章并加以認(rèn)真落實(shí)。完善了第一、二、三級(jí)醫(yī)療質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量定期檢查考評(píng)制度，三級(jí)質(zhì)控組織對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查完成率100%，并針對(duì)查出的問題及時(shí)做了整改。

　　三、堅(jiān)持強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制、疑難病例、死亡病例討論制、三查七對(duì)制度等12項(xiàng)醫(yī)療核心制度。

　　各科重新建立完善了疑難、危重、大手術(shù)病人會(huì)診和術(shù)前討論登記本等，月考核時(shí)嚴(yán)格檢查各項(xiàng)記錄，進(jìn)行獎(jiǎng)罰;建立健全了“醫(yī)院查房制度”、“醫(yī)療差錯(cuò)事故登記、報(bào)告處理制度”、“處方制度”、“門診部、急診科、放射科”“護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度”、“護(hù)理缺陷、事故登記報(bào)告制度”、“護(hù)理質(zhì)量檢查、考評(píng)制度”、“護(hù)理會(huì)診制度”等。

　　四、強(qiáng)化三級(jí)查房制度。

　　堅(jiān)持院長行政、業(yè)務(wù)查房制，每月不定期、有重點(diǎn)、有計(jì)劃地檢查各科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。今年進(jìn)行院長大查房5次，護(hù)理大查房10次，護(hù)理督查50次。

　　五、加強(qiáng)病案質(zhì)量管理。

　　嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》要求進(jìn)行書寫，重新印制了患者滿意度調(diào)查表，住院宣教手冊等，患者入院時(shí)，根據(jù)病情的變化和需要等，分別進(jìn)行談話并按要求填寫，醫(yī)患溝通制得到了進(jìn)一步落實(shí)。

　　六、進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理工作質(zhì)量目標(biāo)的管理。

　　一是健全醫(yī)院護(hù)理管理體系。制定了“20xx年護(hù)理管理目標(biāo)”、“護(hù)理查對(duì)制度”、“各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)”等1各項(xiàng)規(guī)章，建立了“護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制”，成立了1個(gè)護(hù)理管理質(zhì)控小組，認(rèn)真落實(shí)督查、分析、講評(píng)、整改、督查的循環(huán)監(jiān)控制度。各質(zhì)控小組每月隨機(jī)檢查1次，每季度全面檢查1次，護(hù)理部、科室每月分別講評(píng)1次，每季度召開分析會(huì)議，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題提出改進(jìn)措施，積極持續(xù)推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的改進(jìn)。

　　二是加強(qiáng)護(hù)理人力資源的管理和培訓(xùn)，嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入制。根據(jù)“醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃”，今年1～10月，織護(hù)理理論專題講座3次、崗前培訓(xùn)2次，全院護(hù)理人員均有參加;護(hù)理技能操作考核4次，98人次各科室組織護(hù)理人員參加，合格率96%;各科繼續(xù)堅(jiān)持“每日一問”活動(dòng)、每月理論考試和技能考核各1次等。通過以上，有效地提高了每名護(hù)士的學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，拓寬了知識(shí)面，促進(jìn)了健康教育工作的開展。

　　三是臨床護(hù)理工作以病人為中心，細(xì)心為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。重新制定了“健康教育登記本”，利用輸液巡視卡、健康教育登記等進(jìn)行實(shí)地操作，做到“記好做的、做好記的”。同時(shí)不定期走訪患者，檢查落實(shí)情況，病房巡視率為92%。針對(duì)危重患者的護(hù)理安全問題，制定了護(hù)理防范措施，每日堅(jiān)持對(duì)新入、急危重、手術(shù)患者床旁交班，加強(qiáng)對(duì)危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

　　七、嚴(yán)格執(zhí)行控制院內(nèi)感染的各項(xiàng)規(guī)章制度。

　　制定了“醫(yī)院感染流行或暴發(fā)感染應(yīng)急預(yù)案”、 “消毒供應(yīng)室暴發(fā)感染預(yù)案”等應(yīng)急預(yù)案;完善了“醫(yī)院廢棄物管理制度”、“醫(yī)院消毒管理制度”、“醫(yī)院感染監(jiān)測制度”和“醫(yī)院感染報(bào)告制度”等6個(gè)關(guān)制度;制定了“醫(yī)療廢物處理流程”、“內(nèi)窺鏡導(dǎo)管消毒、清潔流程”、“病房終末消毒流程”等8個(gè)程。每月對(duì)重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，醫(yī)院內(nèi)感染率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于8%的標(biāo)準(zhǔn)，無菌手術(shù)切口感染率僅為0.004%，一人一針一管執(zhí)行率100%。成立院內(nèi)感染小組進(jìn)行檢查監(jiān)督，全年共檢查12次，針對(duì)“醫(yī)院感染與規(guī)范洗手”、“醫(yī)院感染眾多誤區(qū)和現(xiàn)行對(duì)策”等內(nèi)容進(jìn)行專題講座、院感知識(shí)培訓(xùn)2次， 全院醫(yī)護(hù)人員參加，有效防止了醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。