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林地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書（通用5篇）
在學(xué)習(xí)、工作生活中，各種協(xié)議書頻頻出現(xiàn)，協(xié)議書具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。擬起協(xié)議書來就毫無頭緒？下面是小編整理的林地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
林地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 1
轉(zhuǎn)讓方(以下簡稱甲方)：xx村委會(huì)
承包方(以下簡稱乙方)：
為了充分、合理、高效開發(fā)使用山地造林，提高農(nóng)林業(yè)綜合開發(fā)效益，甲乙雙方根據(jù)《森林法》《農(nóng)村土地承包法》《合同法》《江西省森林資源轉(zhuǎn)讓條例》等規(guī)定，本著平等、自愿、有償、互為互利的原則，并經(jīng)甲方群眾代表大會(huì)通過，甲方同意將原所承包大宗村委會(huì)虎山組所屬的林地的'經(jīng)營使用權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方。甲、乙雙方協(xié)商一致，特簽訂如下轉(zhuǎn)讓協(xié)議，共同遵守：
第一條：轉(zhuǎn)讓面積與四至：甲方林地(宗地名下字嶺)面積180畝，(宗地名敢叉凹)面積31.9畝，(宗地名祖墳山)面積2畝，合計(jì)213.9畝。該四至界限為：東至小路，南至小路，西至虎山村，北至何家山。
第二條：轉(zhuǎn)讓期限：轉(zhuǎn)讓經(jīng)營使用期限為伍拾年(自 年 月 日至 年 月 日止)。轉(zhuǎn)讓期內(nèi)山林地的經(jīng)營使用權(quán)歸乙方。
第三條：轉(zhuǎn)讓金：轉(zhuǎn)讓金價(jià)格為每年每畝人民幣貳拾伍元整，計(jì)人民幣26.7萬元整。
第四條：轉(zhuǎn)讓金支付方式：該款在甲乙雙方簽訂合同時(shí)由乙方一次性付清給甲方。
第五條：乙方在承包期滿后，地面作物由乙方自行處理后歸還甲方，甲方若繼續(xù)發(fā)包，在同等條件下，可優(yōu)先考慮給乙方。
以上協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字蓋章，經(jīng)見證后生效。本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執(zhí)壹份，共同遵守。
甲方(簽字章)：
乙方(簽字章)：
見證單位(簽字章)：
合同簽署日期：20xx年x月xx日
林地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 2
轉(zhuǎn)讓方：
受讓方：
甲乙雙方根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定和本著平等、自愿、有償?shù)脑瓌t，經(jīng)充分協(xié)商，甲方將其擁有合法經(jīng)營權(quán)的坐落于______省_______縣______鎮(zhèn)______村用材林70年使用的.百分之百林權(quán)（含林地使用權(quán)、林木所有權(quán)和經(jīng)營收益權(quán)）共11000畝全部轉(zhuǎn)讓給乙方經(jīng)營，雙方議定如下條款，必須遵照?qǐng)?zhí)行：
一、林地基本情況及轉(zhuǎn)讓期限
1、甲方將坐落在______省_______縣______鎮(zhèn)______村的林地11000畝，依法轉(zhuǎn)讓給乙方經(jīng)營管理。該林地四至是：
東至：山鳥嶺
南至：楊木蔣地
西至：西梁尖
北至：王連溝梁
森林類別：用材，地類：林地。
2、轉(zhuǎn)讓期限。至20xx年11月10日止。林地面積、四至以林權(quán)證及其附圖為準(zhǔn)。
二、雙方的權(quán)利、義務(wù)
1、轉(zhuǎn)讓后，乙方享有林地使用權(quán)、林木所有權(quán)和經(jīng)營收益權(quán)。甲方確認(rèn)上述轉(zhuǎn)讓給乙方的林地林木產(chǎn)權(quán)清晰，沒有權(quán)屬糾紛。
2、乙方對(duì)轉(zhuǎn)讓林地依法享有經(jīng)營權(quán)、收益權(quán)，有權(quán)依法自主生產(chǎn)經(jīng)營和處置林木及其產(chǎn)品。
3、在合同生效后，甲方終止與發(fā)包方的承包關(guān)系，由乙方與發(fā)包方確立新的承包關(guān)系。
三、轉(zhuǎn)讓價(jià)格及支付方式和時(shí)間
本協(xié)議林地林權(quán)轉(zhuǎn)讓費(fèi)合計(jì)770萬元�，F(xiàn)金支付。于協(xié)議簽定之日一次性付清。
四、其他條款
1、雙方應(yīng)嚴(yán)格履行合同。如一方當(dāng)事人違約，應(yīng)向守約方支付違約金。違約金數(shù)額為1540萬元。
2、本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效。
3、本合同未盡事宜，可經(jīng)雙方協(xié)商制定補(bǔ)充協(xié)議，依法訂立的補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等的法律效力。
4、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方、中證方各執(zhí)一份。
甲方：浙江金稻草新能源有限公司
代表人：
手機(jī)：
乙方：
共有人：
中證人：
20xx年12月13日
林地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 3
甲方：
法定人：
乙方：
法定人：
為了發(fā)展土地資源，發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)建設(shè)。藥材愛納香增加農(nóng)民收入，實(shí)現(xiàn)共同富裕，根據(jù)《中華人民共和國物權(quán)法》《中華人民共和國森林法》《中華人民共和國農(nóng)村土地承包法》《中華人民共和國合同法》等法律規(guī)定甲乙雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議、共同守信。
第一條：林地流轉(zhuǎn)地塊面積
�。ㄒ唬┮曳綄⒑戏〒碛械奈挥赺______流轉(zhuǎn)給甲方。具體林地和熟地使用權(quán)流轉(zhuǎn)面積以實(shí)際流轉(zhuǎn)面積為準(zhǔn)。
�。ǘ┮曳剿辛值鼗蚴斓鼐唧w位置坐落在 組 山坡，總面積 畝四個(gè)界限：東至 ，南至 ，西至 ，北至 。
�。ㄈ┮曳剑核辛值亍⑹斓貎�(nèi)的牧草、林木、雜樹及附著物由乙方自己清除干凈，如有墳?zāi)�、人行路、公路、田邊、田溝、房前房后最好不要妨礙以上的幾點(diǎn)要求，避免發(fā)生糾紛。乙方在施工過程中受到任何傷害，甲方不負(fù)任何責(zé)任，林木砍伐清理由乙方負(fù)責(zé)按有關(guān)法律法規(guī)，政策規(guī)定辦理才發(fā)手續(xù)。
第二條：轉(zhuǎn)讓期限
轉(zhuǎn)讓期從20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日，轉(zhuǎn)讓期限滿。藥林和其他經(jīng)濟(jì)作物和林地歸還乙方，如方需要繼續(xù)承包，可以從新訂合同。
第三條：轉(zhuǎn)讓交易方式
（一）甲方為帶動(dòng)乙方共同致富，甲方提供藥林種苗。乙方負(fù)責(zé)播種、除草施肥管理，甲方負(fù)責(zé)收購按每斤xx元收購。
�。ǘ┝值厥褂脵�(quán)一經(jīng)同意流轉(zhuǎn)協(xié)商，乙方將原持有的林權(quán)證交給當(dāng)?shù)亓謽I(yè)部門，在簽訂合同時(shí)現(xiàn)場登記并協(xié)助甲方辦理林權(quán)證變更手續(xù)。
第四條：甲方的權(quán)利義務(wù)
（一）藥林地的使用權(quán)和所有權(quán)及其他附著物的使用權(quán)因此而獲得的其他各項(xiàng)權(quán)益乙方不分配收益。
�。ǘ┘追皆诹值厥褂闷陂g依法自主經(jīng)營，任何個(gè)人和單位不得以任何借口加以干涉。
�。ㄈ┝值厥褂脵�(quán)合作期滿，只要國家關(guān)于林地承包經(jīng)營權(quán)流轉(zhuǎn)的法律政策有重大政變，甲乙雙方的合作關(guān)系是否繼續(xù)，在同等條件下甲方享有優(yōu)先權(quán)。
（四）有權(quán)根據(jù)生產(chǎn)管理需要在林區(qū)設(shè)置防火劑安全管理，直接為林業(yè)生產(chǎn)服務(wù)的設(shè)施。
第五條：乙方的權(quán)利和義務(wù)
�。ㄒ唬┰诤贤е掌鸬娜齻�(gè)月內(nèi)，按相關(guān)規(guī)定配合甲方辦好林地使用權(quán)更變登記手續(xù)，變更期限與合同年限相同。
�。ǘ┘追桨春贤〉昧值厥褂脵�(quán)后，若出現(xiàn)林地或熟地使用權(quán)糾紛，由乙方全權(quán)負(fù)責(zé)處理，不得應(yīng)向甲方的正常經(jīng)營，并承擔(dān)因此造成的經(jīng)濟(jì)損失。
�。ㄈ┖贤陂g國家所扶持的所有藥林項(xiàng)目乙方不得干涉，所得的項(xiàng)目資金由甲方管理并全部用于基地建設(shè)開發(fā)。
�。ㄋ模﹨f(xié)助甲方搞好林地和財(cái)產(chǎn)安全保衛(wèi)工作預(yù)防制止盜伐林地哄搶藥林的行為發(fā)生。
第六條：其他約定
�。ㄒ唬┮曳搅鬓D(zhuǎn)的.林地使用權(quán)必須設(shè)有林地權(quán)屬爭議，若有產(chǎn)生林地權(quán)屬爭議造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的，乙方賠償甲方因此產(chǎn)生的一切經(jīng)濟(jì)損失。
�。ǘ┖贤趦�(nèi)如遇到林地或熟地被征用，土地補(bǔ)償歸乙方所有林地藥林林木及附著物補(bǔ)償，甲乙雙方按原合同甲方占七乙方占三的比例分配。
第七條：違約責(zé)任
甲乙雙方在合同期內(nèi)未能全面覆行合同義務(wù)，承擔(dān)的應(yīng)是同等的責(zé)任；即賠償應(yīng)一致。由于人力不可抗拒的自然災(zāi)害或其他不可抗拒的事件，影響合同的覆行或者不能按約定的條件覆行時(shí)，遇有上述不可抗拒的一方應(yīng)立即通知對(duì)方，并應(yīng)在15天內(nèi)提供不可抗拒詳情及合同不能覆行部分不能覆行或者需要延期覆行的理由和有效證明，此項(xiàng)證明理由充分不可抗拒發(fā)生的地區(qū)的公證機(jī)構(gòu)出具，按其隊(duì)覆行合同影響的程度由雙方協(xié)商決定是否覆行合同，或者部分免除覆行合同的責(zé)任，或延期合同。
第八條：糾紛處理
如產(chǎn)生合同糾紛先由當(dāng)?shù)厝嗣裾M(jìn)行調(diào)解，調(diào)解不了在起訴到冊亨縣人民政府法院裁決。
第九條：其他
（一）未盡事宜；由甲乙雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等效力。
（二）本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。
�。ㄈ┍竞贤�4份，甲乙雙方各持兩份，林業(yè)局、林業(yè)站各備案一份，合同簽證機(jī)關(guān)一份。
甲方（簽章）
乙方（簽章） 證機(jī)關(guān)（簽章）
甲方法定代表人：
乙方代表人：
甲方身份證號(hào)：
乙方身份證號(hào)：
20xx年 月 日
20xx年 月 日
林地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 4
甲方（轉(zhuǎn)讓方）：
乙方（受讓方）：
經(jīng)各方友好協(xié)商，本著平等、自愿、有償、誠實(shí)信用原則，就林地長期轉(zhuǎn)讓事宜達(dá)成協(xié)議如下：
一、地塊概況
1、該地塊位于xx，林地面積為xx平方米（折xx畝）。
2、現(xiàn)該地塊的林地甲、乙雙方自愿交易。
二、轉(zhuǎn)讓方式
1、甲方的'林地轉(zhuǎn)讓價(jià)每年xx元/畝。
2、乙方同意按以上支付給甲方林地價(jià)款：計(jì)人民幣xx元，付款時(shí)間及條件成就按雙方簽訂協(xié)議書時(shí)間生效。
3、轉(zhuǎn)讓期限：xx年，如乙方未能向甲方交納轉(zhuǎn)讓金，視為該協(xié)議終止。
三、違約責(zé)任
1、甲方承諾無條件讓乙方取得該塊林地的所有權(quán)，若乙方未能順利取得該林地，甲方愿意雙倍返還定金及包賠乙方所有經(jīng)濟(jì)損失。
2、乙方未能按時(shí)支付該林地轉(zhuǎn)讓價(jià)款，應(yīng)付該地價(jià)款的萬分之二點(diǎn)一作滯納金支付給甲方。
四、其他
1、甲方僅承擔(dān)該林地轉(zhuǎn)讓前的稅、費(fèi)；轉(zhuǎn)讓后有關(guān)稅費(fèi)等均由乙方承擔(dān)。
2、甲方負(fù)有對(duì)該林地應(yīng)依法律、法規(guī)和規(guī)定辦理有關(guān)轉(zhuǎn)讓手續(xù)。
3、本協(xié)議在執(zhí)行過程中發(fā)生矛盾、爭議，經(jīng)協(xié)商無效時(shí)，提請(qǐng)法院裁決。
4、本協(xié)議經(jīng)各方代表簽字蓋章后生效。
5、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（印、章）：
代表：
乙方（印、章）：
代表：
年 月 日
林地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書 5
轉(zhuǎn)讓人: (以下簡稱甲方)
受讓人： (以下簡稱乙方)
所有權(quán): ((以下簡稱丙方)
鑒證方： (以下簡稱丁方〕
乙方根據(jù)企業(yè)興辦發(fā)展的需要，甲、丙、丁方為支持乙方企業(yè)發(fā)展，將甲方享有土地(林地)所有權(quán)、使用權(quán)、丙方享有土地(林地)所有權(quán)的集體土地林業(yè)用地永久轉(zhuǎn)讓給乙方，經(jīng)共同協(xié)商，現(xiàn)就有關(guān)轉(zhuǎn)讓事宜在雙方平等自愿的基礎(chǔ)上達(dá)成如下協(xié)議:
一、轉(zhuǎn)讓地點(diǎn)及面積：詳見附表。
1、林權(quán)證編號(hào)： 的所屬山地，面積為 畝，實(shí)測為 畝;
2、林權(quán)證編號(hào)： 的所屬山地，面積為 畝，實(shí)測為 畝;
以上合計(jì) 畝，界址以土地林權(quán)證界址為準(zhǔn)，(按國家測繪標(biāo)準(zhǔn)實(shí)地測量面積為準(zhǔn))。如實(shí)際測量面積比林權(quán)證上面積小，則甲方退差價(jià)給乙方;如實(shí)際測量面積比林權(quán)證上面積大，則乙方補(bǔ)差價(jià)給甲方。合同簽訂以后，林地面積按合同所定，不得更改。
二、轉(zhuǎn)讓時(shí)間：長期。
三、轉(zhuǎn)讓價(jià)格：
該宗地面積 畝，每畝 元，轉(zhuǎn)讓金額合計(jì)為 元。鑒于該土地已轉(zhuǎn)讓出去，資金已分配給農(nóng)戶無法收回，考慮到原受讓方已付出資金5萬元，經(jīng)協(xié)商，現(xiàn)受讓方公司同意另外付5萬元用于處置此矛盾，相應(yīng)為保障現(xiàn)受讓方利益，轉(zhuǎn)讓時(shí)間為長期。
四、付款方式
合同簽訂后支付轉(zhuǎn)讓金額的10%，界址挖清無異議時(shí)再支付30%，待甲方將林權(quán)證流轉(zhuǎn)給乙方之日再將余款付清。甲、丙、丁方應(yīng)將所有轉(zhuǎn)讓山主戶名列成花名冊，包含山地面積、金額、林權(quán)證編號(hào)、戶主住址及聯(lián)系電話等，付款時(shí)所有轉(zhuǎn)讓山主必須簽字或蓋章(按印)，并將所轉(zhuǎn)讓山主身份證復(fù)印件與付款花名冊一同交給乙方。
五、甲、丙、丁方的權(quán)利和義務(wù)：
1、甲方轉(zhuǎn)讓給乙方的林地應(yīng)符合下列條件：
�、贀碛辛值刂戏�、完整、確定之使用權(quán)，并未對(duì)該土地使用權(quán)作任何處分，包 括未將該土地出租、抵押，界址清楚;權(quán)屬清晰，沒有任何土地糾紛。
�、诜菫橐汛_定為生態(tài)公益林。
2、甲、丙、丁方不得尋求任何理由干擾乙方正常的.生產(chǎn)生活秩序，并有義務(wù)阻止無關(guān)人員擅自進(jìn)入林地?zé)摹⒎拍�、采礦、挖土等任何有損乙方權(quán)益的行為。
3、甲、丙、丁方應(yīng)配合所屬鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府及林業(yè)站，積極協(xié)調(diào)對(duì)林地的管理工作，協(xié)調(diào)做好護(hù)林防火、防盜伐、防盜竊、山林糾紛和林區(qū)治安等工一作，維護(hù)乙方的合法權(quán)益。
4、甲、丙、丁方協(xié)助乙方聯(lián)系落實(shí)水、電、交通等基礎(chǔ)設(shè)施。
5、甲、丙、丁方將轉(zhuǎn)讓林地范圍內(nèi)外的必經(jīng)道路提供給乙方長期無償使用，確保乙方的生產(chǎn)經(jīng)營、管理活動(dòng)交通便利。乙方需要新開或拓寬運(yùn)輸?shù)缆窌r(shí)，所開的路或所拓寬的運(yùn)輸?shù)缆吩诩�、丙、丁方轄區(qū)范圍內(nèi)的，甲、丙、丁方應(yīng)負(fù)責(zé)做好疏導(dǎo)工作，保證該路開通或拓寬。在開路或擴(kuò)路過程中，涉及到甲方轄區(qū)內(nèi)水田、旱地等土地的，甲、丙、丁方為乙方長期無償提供土地。
6、甲、丙、丁方協(xié)助辦妥轉(zhuǎn)讓林地與周邊地塊的權(quán)屬及邊界確認(rèn)工作。
7、在合同經(jīng)甲、乙、丙、丁各方統(tǒng)一簽字后，由乙方負(fù)責(zé)向有關(guān)部門辦理林地變更登記手續(xù)，取得《中華人民共和國林權(quán)證》。
8、甲方和丙、丁方有義務(wù)協(xié)助乙方協(xié)調(diào)與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民以及上級(jí)主管部門的關(guān)系，解決乙方與當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的矛盾和其他糾紛，爭取上級(jí)優(yōu)惠政策，支持乙方把企業(yè)做大做強(qiáng)。
9、甲方和丙、丁方按照國家有關(guān)法律、法規(guī)政策協(xié)助乙方獲得各項(xiàng)稅費(fèi)減免優(yōu)惠。
六、乙方權(quán)利和義務(wù)
1、乙方受讓山地后，享有充分自主權(quán)，有權(quán)對(duì)土地進(jìn)行各種項(xiàng)目的開發(fā)利用，包括養(yǎng)殖、種植、科研、實(shí)驗(yàn)、現(xiàn)代農(nóng)業(yè)休閑、旅游設(shè)施等一切開發(fā)利用，甲、丙、丁方不得干擾乙方正常生產(chǎn)、經(jīng)營活動(dòng)，否則造成損失由損失造成方加倍賠償。甲方在合同簽定之日起30天內(nèi)自行處理轉(zhuǎn)讓土地內(nèi)地上附著物(含森林和林水等)，逾期視為甲方放棄，地上附著物的所有權(quán)、使用權(quán)等一切權(quán)益均無償歸乙方所有。甲方和丙、丁方允許乙方在受讓土地上進(jìn)行開發(fā)建設(shè)，包含工作辦公房、職工住房、水池、水塔、休閑型建筑物等。
2、乙方在同等條件下，優(yōu)先安排轉(zhuǎn)讓土地方及當(dāng)?shù)剞r(nóng)民就業(yè)，但就業(yè)人員必須服從企業(yè)安排，遵守企業(yè)規(guī)章制度。
3、乙方可不需經(jīng)甲、丙、丁方任何一方同意將土地經(jīng)營權(quán)轉(zhuǎn)讓、租賃或部分轉(zhuǎn)、租賃，或與第三方合作經(jīng)營等。
4、乙方可根據(jù)企業(yè)發(fā)展規(guī)劃對(duì)土地進(jìn)行改造或整理，如修建休閑山莊、筑壩、挖池塘、坡地種植物或莊稼等各種活動(dòng)。
5、在甲方對(duì)本林地的使用權(quán)、所有權(quán)到期后，甲方和丙、丁方均同意將本轉(zhuǎn)讓土地的使用權(quán)及森林和林木的所有權(quán)和使用權(quán)全部歸乙方享有，且甲方和丙、丁方不再向乙方收取任何費(fèi)用。若遇土地政策允許，甲、丙、丁方均同意將本轉(zhuǎn)讓土地的所有權(quán)、使用權(quán)歸乙方享有，并辦好土地所有權(quán)和使用權(quán)流轉(zhuǎn)，且甲、丙、丁方不再向乙方收取任何費(fèi)用。
6、合同簽訂滿60天后，轉(zhuǎn)讓地內(nèi)的林木、地上附著物、設(shè)施設(shè)備、水池、建筑物及其他一切財(cái)物均歸乙方所有。
七、相關(guān)事宜
1、甲方所受讓范圍內(nèi)的外地插花山，乙方已與甲、丙方一次性轉(zhuǎn)讓成功并支付了該外地插花山的轉(zhuǎn)讓金給甲方，如發(fā)生爭議、矛盾時(shí)，甲方應(yīng)自行負(fù)責(zé)補(bǔ)償解決該插花山，如甲方處理不當(dāng)，對(duì)乙方造成的損失由甲方全部承擔(dān)。甲、丙、丁方允許并保障乙方能自由、無償使用原有道路。
2、若因國家政策性變動(dòng)需建基礎(chǔ)設(shè)施而征購乙方已受讓范圍內(nèi)的土地時(shí)按以下約定處理：
(1)林地上固定設(shè)施的補(bǔ)償及林木補(bǔ)償和青苗補(bǔ)償費(fèi)、土地補(bǔ)償?shù)纫磺胸?cái)物均歸乙方所有。
(2)甲方和丙、丁方應(yīng)協(xié)助乙方與征地單位解決轉(zhuǎn)讓金及補(bǔ)償?shù)葐栴}。
(3)甲方和丙、丁方應(yīng)協(xié)助乙方做好被征用的受讓土地內(nèi)苗木、設(shè)施設(shè)備、建筑物、土地等一切財(cái)物的賠償工作。
(4)在乙方未與征地單位協(xié)商好征用的受讓土地內(nèi)的經(jīng)濟(jì)作物、地上附著物、土地、固定設(shè)施、設(shè)備、建筑物等一切財(cái)物的賠償工作前，甲方和丙、丁方均不得與征用土地的單位簽訂征地協(xié)議，否則視為違約、無效。
(5)如果被國家征用林地面積較大而嚴(yán)重影響乙方規(guī)模效益，甲方和丙、丁方需在其管轄范圍再轉(zhuǎn)讓林地給乙方。
八、其他
1、本協(xié)議自共同簽章(簽字或蓋章)之日起生效
2、本合同一式五份，甲乙雙方各執(zhí)一份，所在地鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、村委會(huì)、相關(guān)單位各執(zhí)一份。
甲方(公章)：_________
乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________
法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日
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