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工傷認定申請表
工傷認定申請表1
工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關系：
填表日期： 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經過簡述（可附頁）
申請事項：
申請人簽字：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字
（公章）
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經辦人簽字：
年 月 日
負責人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
工傷認定申請表2
⒈用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
�、采暾埲藶橛萌藛挝换蚬M織的，在名稱處加蓋公章。
⒊企業(yè)職工填寫工作崗位（或工種）類別。
�、磦Σ课灰粰谔顚懯軅木唧w部位。
�、翟\斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
�、堵殬I(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
⒎受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的.工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：
�。�1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
�。�2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
�。�4）在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救和死亡證明。
（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。 ⒏受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
�、褂萌藛挝灰庖姍�，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
�、簞趧雍蜕鐣Ｕ闲姓块T審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
�、活I取工傷認定書時，請?zhí)峤皇軅β毠?張近期正面免冠1吋照片。
工傷認定申請表3
工傷認定申請表填寫需要注意哪些問題
受傷職工在申請工傷認定之前會要求填寫一份工傷認定申請表，大家不要小看這份申請表，要是填寫的不好的話，很有可能會對工傷認定的結果產生巨大的影響。那么在填寫工傷認定申請表的時候需要注意哪些問題呢？以下是具體介紹。
工傷認定申請表在填寫之前，先看下下面的內容：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、登記號由受理工傷認定的勞動保障行政部門填寫。
4、發(fā)生事故時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病初次確診(鑒定)時間填寫。
5、工種(職業(yè))一欄，企業(yè)職工填寫工種(或工作崗位)類別，事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別。
6、受傷情況一欄，應寫清事故經過、地點、當時所人事的工作、原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫清從事何種工種有害作業(yè)、起止時間、診斷機構。
7、診斷結論一欄，填寫初次診療的醫(yī)療機構作出的診斷結論。對于工傷認定申請時初次診療仍未出院的，為入院診斷結論。職業(yè)病的，填寫職業(yè)病名稱。
8、提出工傷認定申請時，應當提交合法的醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);受傷害(或患職業(yè)病)職工與用人單位的勞動合同或其他事實勞動關系的證明材料;受傷害職工的居民身份證復印件。
屬于下列情況應提供相關的證明材料：
(1)因履行工作職責受到暴力等意外傷害的'，應提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，應提交公安交通管理部門的責任認定書或其他有效證明。不屬于公安交通管理部門處理的，提交相關部門的證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
(4)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機構的搶救證明。
(5)屬于搶險救災等維護國家利益，公共利益活動中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的專業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，應提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定委員會對舊傷復發(fā)的確認證明。
(7)用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業(yè)執(zhí)照復印件或工商行政管理部門出具的查詢證明。
(8)職工死亡的，提交死亡證明。
(9)在工作時間和工作場所內，因工作原因受到事故傷害的或從事與工作有關的預備性或者收尾工作受到事故傷害的，提交事故的相關證據材料。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
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