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煙臺居民醫(yī)保大病保險報銷最新標(biāo)準(zhǔn)
昨日從市社保中心獲悉，目前，煙臺居民醫(yī)療保險啟動的大病保險結(jié)報制度，更多個人自付醫(yī)療費用將被納入報銷范圍。上半年，煙臺全市居民基本醫(yī)療保險為居民報銷37130萬元，大病保險為居民報銷了10614萬元。據(jù)悉，從去年8月15日起，我市居民大病保險即時結(jié)報，居民無需再為報銷多跑腿。
居民大病保險待遇如何支付?
居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。2016年煙臺市居民大病保險仍由中國人壽保險股份山東省分公司承保。保費由居民基本醫(yī)療保險基金支付，居民無需另行繳費。居民大病保險采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療保險年度發(fā)生的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險按比例補償。
2016年度，全省居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬元，即居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以下的部分不給予補償。個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.2萬元以上(含1.2萬元)、10萬元以下的部分給予50%補償;10萬元以上(含10萬元)、20萬元以下的部分給予60%的補償;20萬元以上(含20萬元)的部分給予65%補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。
居民一年最高可報銷的額度為基本醫(yī)療保險年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)與大病保險年支付限額標(biāo)準(zhǔn)之和。2016年度居民基本醫(yī)療保險基金年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)一檔繳費的為14萬元，二檔繳費的為17萬元。2016年度大病保險年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為30萬元。“這意味著，居民在一個年度內(nèi)最高可報銷47萬元。”市社保中心的一位工作人員如是說。
居民可在醫(yī)院享受即時結(jié)報
記者在采訪中了解到，2015年8月15日以后發(fā)生的符合大病保險補償政策的費用將在定點醫(yī)療機構(gòu)與居民基本醫(yī)療保險一并即時結(jié)報，患者只需支付個人自負(fù)部分。
2015年1月1日至2015年8月14日(住院按出院時間)在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后發(fā)生符合大病保險補償政策醫(yī)療費用的參保居民，需持相關(guān)證件和資料，到參保地縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)大病保險補償窗口辦理補償業(yè)務(wù)。
相關(guān)證件和資料包括：1.參保居民本人辦理。需攜帶居民基本醫(yī)療保險報銷結(jié)算單、本人身份證原件和銀行卡(中國銀行、農(nóng)業(yè)銀行、建設(shè)銀行、工商銀行、郵政儲蓄銀行、農(nóng)村信用社。持有社保卡的，到社保卡開戶銀行激活確認(rèn)后，也可用來轉(zhuǎn)賬);2.由他人代辦。需額外提供代辦人的身份證;3.參保居民系未成年人。需提供未成年人監(jiān)護人的身份證原件、銀行卡和居民戶口簿;4.參保居民死亡的。需提供死亡證明、法定繼承人的身份證明、關(guān)系證明。
目前，我市在2015年8月15日之前符合大病保險補償政策的居民中，仍有1400余人未前往參保地縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)大病保險補償窗口辦理補償業(yè)務(wù)。
哪些人可以享受居民大病保險待遇?
居民大病保險的保障對象為已參加居民基本醫(yī)療保險的人員。按規(guī)定辦理了居民基本醫(yī)療保險參保手續(xù)的新生兒，自出生之日起享受居民基本醫(yī)療保險和大病保險待遇。
那么，什么樣的醫(yī)療費可以報居民大病保險呢?市社保中心有關(guān)工作人員告訴記者，居民大病保險的保障范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，對居民一個醫(yī)療年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由居民大病保險給予補償。居民大病保險的醫(yī)療年度為1月1日至12月31日。
合規(guī)費用都包括哪些?
所謂大病保險“合規(guī)醫(yī)療費用”是指被納入居民大病報銷范圍內(nèi)，實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，合規(guī)醫(yī)療費用界定范圍是一項非常重要的政策。
根據(jù)通知相關(guān)規(guī)定，我省居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍包括以下費用：列入《山東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2010年版)》的基本醫(yī)療保險藥品，住院(含居民醫(yī)療保險門診慢性病)個人首先自付的藥品費用。
《山東省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》和《山東省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》中排除的不予支付項目外的醫(yī)療費用中，大型儀器檢查、部分治療項目個人首先自負(fù)的費用，高值醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(如床位費等)限價內(nèi)個人自負(fù)的費用等。
居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定范圍內(nèi)(含住院、門診慢性病)，起付線以下個人負(fù)擔(dān)費用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下個人負(fù)擔(dān)費用、最高支付限額以上個人負(fù)擔(dān)費用。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用中，按規(guī)定先由個人支付的部分不納入大病保險補償范圍。
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