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中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險條例(2)
第三十八條 從業(yè)人員、退休人員因酗酒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金不予支付。
因交通肇事及醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
第三十九條 經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，退休人員在異地居住1年以上的，其基本醫(yī)療保險待遇依照本條例執(zhí)行。
第四十條 從業(yè)人員、退休人員在國外或者香港、澳門、臺灣地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用依照本條例執(zhí)行。
第五章 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理
第四十一條 省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同計劃、經(jīng)貿(mào)、財政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門確定基本醫(yī)療保險藥品目錄。
省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同計劃、財政、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門確定基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
使用未納入基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，其費用統(tǒng)籌基金不得支付。
第四十二條 省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法。
省勞動保障行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同藥品監(jiān)督管理部門制定基本醫(yī)療保險定點藥店管理辦法。
勞動保障、衛(wèi)生行政和藥品監(jiān)督管理部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的資格實行動態(tài)管理。
第四十三條 勞動保障、衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理辦法，按中西醫(yī)并舉，社區(qū)、�？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人員就醫(yī)的原則，確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，并向參保人員公布。
第四十四條 病人使用個人帳戶時，可以在任何一個定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店就醫(yī)、購藥。
醫(yī)療費用按規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，病人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第四十五條 統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用，根據(jù)總量控制原則，可以實行總額預(yù)付制結(jié)算。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及參保人員合法醫(yī)療權(quán)益保障情況，對預(yù)付的統(tǒng)籌基金數(shù)量進(jìn)行調(diào)控。
第四十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店應(yīng)當(dāng)遵守國家和本省醫(yī)藥衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險規(guī)定，不得以任何方式損害參保人員的合法醫(yī)療權(quán)益。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向病人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)及收費明細(xì)情況。
第四十七條 基本醫(yī)療服務(wù)項目的收費標(biāo)準(zhǔn)由省勞動保障和價格管理部門會同衛(wèi)生行政、財政等部門制定和修訂，并報省政府批準(zhǔn)。
基本醫(yī)療保險藥品價格，應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)藥品定價的規(guī)定。
違反基本醫(yī)療服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格規(guī)定的，基本醫(yī)療保險基金各帳戶不支付超標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費。
第六章基本醫(yī)療保險的組織管理和監(jiān)督
第四十八條 省勞動保障行政部門是本省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的行政主管機(jī)關(guān)，其職責(zé)是：
(一)編制從業(yè)人員基本醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展規(guī)劃;
(二)會同有關(guān)部門制定基本醫(yī)療保險基金的財務(wù)管理制度、統(tǒng)計制度和內(nèi)部審計制度;
(三)對全省基本醫(yī)療保險工作進(jìn)行監(jiān)督管理，依法行使行政處罰權(quán);
(四)每年向社會公告基本醫(yī)療保險工作情況;
(五)其他應(yīng)當(dāng)由行政主管機(jī)關(guān)履行的職責(zé)。
市、縣、自治縣勞動保障行政部門依照規(guī)定，對本行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險工作進(jìn)行管理和監(jiān)督。
第四十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)管理城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，其職責(zé)是：
(一)負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險登記;
(二)管理基本醫(yī)療保險基金;
(三)對基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督;
(四)負(fù)責(zé)給付基本醫(yī)療保險待遇;
(五)提出基本醫(yī)療保險基金支出的預(yù)算、決算編制建議;
(六)經(jīng)勞動保障行政部門委托，進(jìn)行與基本醫(yī)療保險有關(guān)的檢查和調(diào)查工作;
(七)按國家規(guī)定負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險基金的保值、增值;
(八)提供有關(guān)基本醫(yī)療保險政策咨詢及其他服務(wù);
(九)負(fù)責(zé)辦理國家及本省規(guī)定的其他基本醫(yī)療保險事項。
第五十條 征收機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)辦理基本醫(yī)療保險繳費登記;提出基本醫(yī)療保險基金收入的預(yù)算、決算編制建議;依法征繳基本醫(yī)療保險費;對繳費單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費進(jìn)行監(jiān)督檢查和違規(guī)處理。
第五十一條 衛(wèi)生行政主管部門和藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理和監(jiān)督，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療保險工作。
衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療衛(wèi)生和基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，損害參保人合法醫(yī)療權(quán)益的行為進(jìn)行處理。
藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)當(dāng)加大藥品監(jiān)督管理力度，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店為病人提供質(zhì)量合格、安全有效的藥品;依法對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店發(fā)生的藥事事故進(jìn)行處理。
價格管理部門應(yīng)當(dāng)對基本醫(yī)療保險收費項目和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查監(jiān)督，加強(qiáng)管理，對擅自增加收費項目和提高收費標(biāo)準(zhǔn)的行為依法予以處理。
第五十二條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每年至少向繳費個人發(fā)送一次個人帳戶記錄清單。
用人單位應(yīng)當(dāng)每年向本單位從業(yè)人員和退休人員公布繳納基本醫(yī)療保險費情況，接受其監(jiān)督。
第五十三條 征收機(jī)關(guān)、勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料，必要時審計部門應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的部門或者機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。
用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
第五十四條 勞動保障行政部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店在診斷、檢查、治療、供藥及收費過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況;有權(quán)在支付醫(yī)療費用前審驗醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料。必要時衛(wèi)生行政、藥品監(jiān)督管理和價格管理等部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店或其他當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實提供醫(yī)療處方(醫(yī)囑)、診療報告單、病案、費用收據(jù)等有關(guān)資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
第五十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店違反基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，逾期仍不改正的，可以取消其定點資格。
第五十六條 財政、審計、監(jiān)察等部門及社會保險基金監(jiān)事會應(yīng)當(dāng)依法對基本醫(yī)療保險基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)對用人單位和從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險費情況的監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)由審計機(jī)關(guān)審計后，于次年6月30日前向社會公告，接受社會監(jiān)督。
第五十七條 用人單位和個人有權(quán)查詢繳納基本醫(yī)療保險費、個人帳戶繳費記錄和享受基本醫(yī)療保險待遇情況，征收機(jī)關(guān)、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者其他相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供服務(wù)。
用人單位和個人有權(quán)對征收機(jī)關(guān)的基本醫(yī)療保險費征收工作，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險工作進(jìn)行監(jiān)督;有權(quán)就與本人有關(guān)的基本醫(yī)療保險爭議依法申請行政復(fù)議或者提起訴訟。
第五十八條 用人單位和個人對基本醫(yī)療保險費征收、基本醫(yī)療保險待遇給付中的違法行為有權(quán)舉報。勞動保障行政、監(jiān)察等部門接到舉報后應(yīng)當(dāng)及時調(diào)查，按有關(guān)規(guī)定處理，并為舉報人保密。
第五十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理基本醫(yī)療保險所需經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算。
第七章 法律責(zé)任
第六十條 用人單位未按本條例的規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記的，由勞動保障行政部門責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第六十一條 用人單位未按本條例的規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期改正;情節(jié)嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處1000元以上5000元以下的罰款;情節(jié)特別嚴(yán)重的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第六十二條 用人單位未按本條例規(guī)定的數(shù)額、期限繳納和代扣代繳基本醫(yī)療保險費的，由征收機(jī)關(guān)責(zé)令限期繳納欠繳的款額及利息;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額2‰的滯納金，但不同時計繳利息。滯納金并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第六十三條 用人單位違反有關(guān)財務(wù)、會計、統(tǒng)計的法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿、故意毀滅從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等資料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險費繳費基數(shù)無法確定的，除按有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分、刑事處罰外，依照本條例第十一條的規(guī)定征繳;遲延繳納的，由征收機(jī)關(guān)依照前條規(guī)定決定加收滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第六十四條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門責(zé)令其給付;拒不給付的，對有關(guān)責(zé)任人員給予行政處分。
定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按規(guī)定給付基本醫(yī)療保險待遇的，由勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)責(zé)令其給付;拒不給付的，由勞動保障行政部門或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)處理。
當(dāng)事人對處理決定不服的，可以依法申請行政復(fù)議或者檢舉、控告。
第六十五條 勞動保障行政部門、財政部門、征收機(jī)關(guān)或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違反本條例規(guī)定，有下列行為之一的，由上一級行政機(jī)關(guān)責(zé)令其限期改正，追回被挪用或者流失的基本醫(yī)療保險基金;有違法所得的，沒收違法所得，并入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金;對其單位主要負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險費記入個人帳戶、統(tǒng)籌基金的;
(二)未按規(guī)定將基本醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險基金財政專戶的;
(三)貪污、挪用基本醫(yī)療保險基金的;
(四)違反基本醫(yī)療保險基金保值增值規(guī)定，造成基金損失的;
(五)擅自減、免或者增加用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費的;
(六)擅自更改基本醫(yī)療保險待遇的。
第六十六條 勞動保障行政部門、審計部門、征收機(jī)關(guān)或者社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員泄露用人單位商業(yè)秘密的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定追究法律責(zé)任。
第六十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點藥店或其他當(dāng)事人采用下列行為之一，騙取基本醫(yī)療保險費用的，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)拒絕支付基本醫(yī)療保險費用或者如數(shù)追回已支付的基本醫(yī)療保險費用及利息;情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動保障行政部門或者其他行政管理部門對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店或者其他當(dāng)事人處以發(fā)生金額2倍的罰款;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：
(一)偽造、變造醫(yī)療保險證件、醫(yī)囑醫(yī)案、醫(yī)療費憑證的;
(二)謊報、虛列就醫(yī)人員名單、診療項目、治療時間、醫(yī)用材料、藥品的;
(三)違反政府價格規(guī)定，虛報診療項目、醫(yī)用材料和藥品價格的。
第六十八條 用人單位或者其他當(dāng)事人對征收機(jī)關(guān)或勞動保障行政部門作出的征收基本醫(yī)療保險費及利息、滯納金、處罰等決定不服的，可以依法申請復(fù)議、提起行政訴訟。逾期不申請復(fù)議、不提起訴訟，又不履行決定的，征收機(jī)關(guān)或勞動保障行政部門可以申請人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。
第八章 附則
第六十九條 離休人員、老紅軍、二等乙級傷殘退役革命軍人的醫(yī)療待遇按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
第七十條 城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織和鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由省人民政府決定。
第七十一條 省人民政府可以根據(jù)本條例制定實施細(xì)則。
第七十二條 本條例自公布之日起施行。
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