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醫(yī)療糾紛法律問題的思考
摘 要：醫(yī)療糾紛一方面涉及到公民的生命健康權和財產權，另一方面也涉及到醫(yī)療機構的重大利益，正確處理醫(yī)療糾紛對于穩(wěn)定社會，保障醫(yī)患雙方的合法權益意義重大。
關鍵詞：醫(yī)療糾紛；成因；醫(yī)方因素；患方因素
中圖分類號：D92 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）09-0145-02
隨著人們法律意識的不斷增強，起訴到法院的醫(yī)療糾紛呈日益增多的趨勢�？v觀中國法律、法規(guī)，中國關于醫(yī)療賠償的法律、法規(guī)主要有《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《民法通則》與其司法解釋、最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》、最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》與最高人民法院《關于參照〈醫(yī)療事故處理條例〉審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》。司法實踐中，由于對法律、法規(guī)的理解與適用不同，各地對醫(yī)療糾紛的處理出現千差萬別的結果。
一、醫(yī)療糾紛的成因
醫(yī)療糾紛成因應當說多數是綜合因素所致，引起醫(yī)療糾紛的因素大致可分為背景因素、醫(yī)療因素、患方因素。
1.背景因素。背景因素也可稱社會環(huán)境因素或深層次原因。醫(yī)療糾紛不論以什么形式表現出來，背景因素都在其中起作用，也就是說它對醫(yī)方因素和患方因素都起著作用。首先，在中國由計劃經濟向市場經濟轉型期間，社會保障體系特別是醫(yī)療保障體系不健全時存在兩個問題：一是舊的醫(yī)療保障不復存在，新的醫(yī)療保障確實存在保障不夠；二是受保障人群對新的醫(yī)療保障（包括商業(yè)保險）需要自己出錢構筑認識不足，心理承受力不足。這兩個問題都會成為引發(fā)醫(yī)療糾紛的基礎原因。也就是人們常說的“�；肌泵埽ɑ踞t(yī)療保險與參保職工的矛盾）轉嫁成醫(yī)患矛盾，或社會機制問題。其次，醫(yī)療機構一方面是“福利性的公益事業(yè)”受到嚴重低于成本的價格管制，另一方面又完全“斷奶”，同時“被推向市場，要引入競爭機制”；對于“救死扶傷”的不同理解；患者是不是消費者的爭論；源自商業(yè)經營中“顧客就是上帝”翻版“病人就是上帝”等等，所引起的醫(yī)務人員、病患及家屬在思想認識上的不知所從，必然在日常的醫(yī)療服務活動中有所反映。有些認識上的誤區(qū)甚至是醫(yī)療糾紛的直接起因。第三，部分新聞媒體從自身利益出發(fā)不負責任的炒作、誤導造成人們在此問題出現的認識誤區(qū)也是醫(yī)療糾紛增多的重要原因。以致在醫(yī)療糾紛中患方將“不如何如何我就找媒體給你們曝光”成為威脅醫(yī)院的口頭禪。第四，由于社會變革造成人們心理承受發(fā)生問題及部分人對社會不滿，轉而把醫(yī)院及醫(yī)務人員當做“出氣筒”和“唐僧肉”的不在少數�！耙赂蛔鍪中g，做了手術扯事故”并非空穴來風。甚至有些病患明說：“你們那么大個醫(yī)院，給一點算什么嗎！”在一些人心目中只要是國家的就是不吃白不吃的肥肉。
2.醫(yī)方因素。醫(yī)務人員中付出太多、不被人理解是較普遍的情緒，醫(yī)生反對自己的子女學醫(yī)做醫(yī)生的情況非常普遍。醫(yī)療糾紛中按患方不滿醫(yī)方因素可分為服務態(tài)度問題、價格問題和醫(yī)療效果及管理的問題幾方面。細分下來有服務水平低、醫(yī)務人員缺乏耐心細致的工作作風、工作拖拉、對就診患者漫不經心、上級醫(yī)師對下級醫(yī)師的某些問題指正其在某些方面處置不夠妥當、病情解釋或交代不清、違反醫(yī)療常規(guī)和制度、后勤保障措施不到位、病案缺陷、醫(yī)院管理水平不高、記錯賬、技術水平不高及缺乏經驗等。醫(yī)方因素歸結到一條就是未完全遵守國家衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、技術規(guī)范及常規(guī)。
3.患方因素。患方因素導致醫(yī)療糾紛的有患者的個體差異，而患方對此沒有相應認識、因缺乏醫(yī)學知識對疾病的復雜性認識不足、對醫(yī)療效果期望值過高、甚至有病人進醫(yī)院等于進“保險箱”認識誤區(qū)對醫(yī)院規(guī)章制度理解不準確、有個別醫(yī)療糾紛因患者為滿足某種需求而提出特別要求引起的、家庭經濟或人際關系不良的情緒轉移、患者及其家屬持有不同心理等因素等�；挤揭蛩刂胁慌懦贁翟谄渌胤剑òǚ轻t(yī)療服務行業(yè)）“鬧事”嘗到甜頭的故意行為。
二、對醫(yī)療糾紛案件相關法律問題的思考
（一）醫(yī)患法律關系分析
在法院受理的與醫(yī)療相關的民事案件中，絕大多數案件是患者或其近親屬以醫(yī)療機構侵權為由起訴，只有少部分案件是醫(yī)院起訴患者要求交納醫(yī)療費或騰退病房，這些案件均涉及醫(yī)患雙方的權利義務問題。
1.患者的權利。關于患者的權利，憲法、民法及醫(yī)療衛(wèi)生法律以及其他法律、法規(guī)均規(guī)定了患者的權利，歸納起來，主要有以下幾項：（1）生命健康權，《民法通則》第98條規(guī)定，公民享有生命健康權。（2）平等醫(yī)療保障權，中國憲法第45條規(guī)定，中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。（3）自主權，即指具有行為能力并處于醫(yī)療關系中的患者，在尋求醫(yī)療服務的過程中，經過自主思考，就關于自己疾病和健康問題所作出的合乎理性和價值觀的決定，并根據決定采取負責的行動。（4）知情同意權，即指病人有權知曉自己的病情，并可以對醫(yī)務人員所采取的防治措施決定取舍。（5）人格權，《民法通則》第101條規(guī)定，公民的人格尊嚴受法律保護。（6）隱私保護權。
2.患者的義務。在醫(yī)療服務過程中，患者的義務主要有：（1）遵守醫(yī)院規(guī)章制度的義務；（2）尊重醫(yī)務人員人格和工作的義務；（3）合作醫(yī)療的義務；（4）接受醫(yī)學檢查的義務；（5）交納治療費用的義務。
3.醫(yī)療機構和醫(yī)療服務者的義務。在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)患的關系是相互依存的，醫(yī)務人員的權利和義務與患者的權利和義務是密切聯系的，患者的權利，往往是醫(yī)務人員的義務。概括地說，醫(yī)療機構與醫(yī)療服務者的義務主要有：（1）執(zhí)業(yè)醫(yī)療的義務；（2）提供安全醫(yī)療服務的義務；（3）提供醫(yī)療服務的告知義務；（4）緊急治療的義務；（5）醫(yī)療危險注意義務；（6）醫(yī)療轉診的義務；（7）醫(yī)師的報告義務。
4.醫(yī)療服務者的權利。在醫(yī)療服務過程中，醫(yī)務人員與就診患者相關的權利主要有：（1）治療權；（2）特殊干涉權；（3）醫(yī)學研究權；（4）人格尊嚴權。以上分析了醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務過程中的權利義務。需要指出的是，法院在審理醫(yī)療糾紛案件時，應對醫(yī)患雙方的地位有正確的認識，雖然患者在醫(yī)學知識以及舉證能力方面處于弱者的地位，但同時也要看到，目前有許多糾紛屬于患者或其近親屬的認識或專業(yè)知識存在局限而引發(fā)的，有的更是屬于患者無理纏訟所致，對此法官一定要有清醒的認識。 5.醫(yī)療損害賠償法律關系的主體。要正確確定醫(yī)療糾紛的訴訟主體，首先需要明確醫(yī)療損害賠償法律關系的主體。在一般情況下，醫(yī)療損害賠償法律關系的請求權主體為患者及其近親屬。即當醫(yī)療損害導致患者傷殘時，損害賠償請求權的主體是患者本人；當醫(yī)療損害導致患者死亡時，損害賠償請求權就歸屬于其近親屬。但是，在患者的身體遭受嚴重損害時，其近親屬也可請求精神損害賠償。而醫(yī)療損害賠償法律關系的賠償義務主體，則有所不同。國家醫(yī)療機構和私立醫(yī)院所致的醫(yī)療損害，賠償義務主體是醫(yī)療機構即醫(yī)院，而非具體的經治醫(yī)生，受害人不能以醫(yī)院的經治醫(yī)生為被告起訴，而應以醫(yī)院為被告。
（二）醫(yī)療糾紛案件的法律適用
目前，處理醫(yī)療糾紛適用的法律規(guī)范尚不完善，主要有：（1）中國參加的國際公約，如《世界衛(wèi)生組織憲章》等；（2）憲法；（3）《民法通則》和有關司法解釋；（4）藥品管理法；（5）醫(yī)療法律，主要有醫(yī)師法、護士管理辦法等；（6）醫(yī)療行政法規(guī)如《醫(yī)療事故處理條例》；（7）其他法律法規(guī)，如產品質量法等。當前，醫(yī)療糾紛法律適用的關鍵問題是要明確醫(yī)療事故的性質及所涉及的利益關系，并由此準確界定《醫(yī)療事故處理條例》與《民法通則》及民法理論的關系。
一方面，醫(yī)療行為是一種民事行為，醫(yī)療事故的基本性質是侵權損害，對醫(yī)療事故的處理應當受到民法及其理論的約束，同時也要遵守《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定。但是，根據中國《立法法》第79條規(guī)定，法律的效力高于行政法規(guī)、地方性規(guī)章。由于《醫(yī)療事故處理條例》不是對民法通則中有關侵權損害賠償的一般規(guī)定，在特殊領域（醫(yī)療行為）適用的具體規(guī)定，不能構成特別法和一般法的關系，在下位法與上位法抵觸時，應當適用上位法。另一方面，與一般的民事侵權主要涉及當事人雙方的利益不同，醫(yī)療事故所處的醫(yī)療衛(wèi)生領域和人的生命健康密切相關，因此，在醫(yī)療事故的處理中，在平衡患者與醫(yī)療機構的利益時，需夾入對醫(yī)學發(fā)展這一社會利益的考慮。當然，這種利益的考慮要適當，否則不但損害了患者的合法權益，而且減輕了醫(yī)療機構的責任，在實際上放縱了醫(yī)療機構，甚至成為醫(yī)療機構不盡其職責的庇護傘，最終反而不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
（三）醫(yī)療侵權糾紛案件的舉證責任問題
舉證責任是當事人對訴訟中提出的事實主張?zhí)峁┳C據加以證明并在不能證明時承擔不利后果的責任�！蛾P于民事訴訟證據若干問題的規(guī)定》第2條規(guī)定：“當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果�！币话阏J為，舉證責任有兩層含義，即行為意義上的舉證責任和結果意義上的舉證責任，簡言之，即行為責任和結果責任。行為意義上的舉證責任即就特定事實主張?zhí)峁┳C據加以證明的責任，結果意義上的舉證責任即就特定事實主張如不能提供證據加以證明則要承擔的不利后果，這個不利后果就是敗訴。舉證責任的分配即由哪一方當事人承擔舉證責任，它對當事人的權益有重大影響，是舉證責任的根本問題。應當看到，舉證責任的分配是確定的，不存在著訴訟中發(fā)生轉移即由一方轉至另一方的問題。舉證責任分配有兩種方式，即“誰主張、誰舉證”和“舉證責任倒置”。
綜上，人民法院在確定醫(yī)療糾紛案件的賠償范圍及賠償數額時，主要應當依照民法通則及有關司法解釋的規(guī)定，并參照《醫(yī)療事故處理條例》的合理規(guī)定，根據案件具體情況確定，從而既要保護受害人的合法權益，又要防止因賠償數額過分加重醫(yī)療單位的負擔。
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