計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表

計劃生育服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督檢查表

一、基本情況

單位名稱 地址 負(fù)責(zé)人 聯(lián)系電話 ；醫(yī)師 人、護(hù)士 人

二、檢查內(nèi)容

1、《計劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 有（ ） 無（ ） 按期校驗(yàn)

批準(zhǔn)開展的計劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目 擅自增加的項(xiàng)目

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（正副本）? 有（ ） 無（ ） 發(fā)證機(jī)關(guān):

登記號： 核準(zhǔn)科目： 開展科目： 未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》擅自開展《計劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》以外的其他臨床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目

3、抽查執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人，有《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》 人、無 人，執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)證書一致的 名，不一致 人

4、抽查執(zhí)業(yè)護(hù)士 人，有《護(hù)士執(zhí)業(yè)證》 人、無 人，護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊 人、無 人

5、外聘醫(yī)務(wù)人員 名，其中非衛(wèi)生技術(shù)人員 名，外地醫(yī)務(wù)人 員 名，對其執(zhí)業(yè)證書進(jìn)行變更登記 名

6、對外出租、承包科室 有（ ）無( ),出租、承包科室

7、非法為他人進(jìn)行胎兒性別鑒定 有( ) 無( )

8、非法為他人因選擇性別而進(jìn)行終止妊娠手術(shù) 有( ) 無( )

9、未經(jīng)批準(zhǔn)擅自從事產(chǎn)前診斷和使用輔助生育技術(shù)治療不育癥

有( )無( )

10、未經(jīng)審批在新聞媒體上刊發(fā)醫(yī)療廣告 有( ) 無( )

刊發(fā)媒體/時間

填表人員簽名: 填表日期: 年 月 日

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