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呼吸機簡易實用手冊
一、 呼吸機的裝置、原理及類型——————————————5~6
二、 機械通氣的基本特征及要求——————————————6~8
三、 機械通氣的方式———————————————————8~11
四、 機械通氣的參數(shù)———————————————————12~13
五、 機械通氣中循環(huán)功能的變化——————————————13~15
六、 呼吸機治療指征與選擇的時機—————————————15~16
七、 臨床常用的通氣模式及其選擇—————————————16~25
八、 呼吸機參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)———————————————26~27
附1 使用呼吸機的基本步驟————————————————27~28
附2呼吸機的操作程序舉例————————————————28~29
九、 呼吸機治療期間的監(jiān)測————————————————29~30
附3 機械通氣過程中相關(guān)指標(biāo)的簡易計算方法————————31~32
十、 呼吸機報警系統(tǒng)及相關(guān)參數(shù)的設(shè)定———————————32~33
十一、 呼吸機治療中常見問題及處理————————————33~34
十二、 呼吸機的撤離及氣管插管拔管————————————34~38
附4 機械通氣的有關(guān)術(shù)語的英文縮寫————————————39
第一節(jié) 呼吸機的裝置原理及類型
一、呼吸機完成通氣功能的主要裝置
呼吸機的主要部件為主機，它包括多種通氣模式（供選擇）、系列參數(shù)（供調(diào)節(jié)）、多種監(jiān)測指標(biāo)和數(shù)種情況的報警四大部分。通氣模式及參數(shù)是主體，監(jiān)測裝置用于治療過程觀察因變量及其他肺功能的指標(biāo)變化，以供及時調(diào)節(jié)。合理設(shè)定報警系統(tǒng)可提高呼吸機工作的安全性。
按氣體進入主機氣路后的運行方式，呼吸機分為兩大類。（１）若氣流根據(jù)所預(yù)設(shè)的通氣模式及參數(shù)的要求，直接進入患者氣道，稱為直接驅(qū)動，又稱單回路呼吸機；（２）若氣流進入主機內(nèi)氣路后，因壓力太高，需經(jīng)減壓閥減壓，降至工作壓力后才能按通氣要求進入患者氣道，稱間接驅(qū)動，又稱雙氣路呼吸機。
氣體由主機氣路進入氣道，先后經(jīng)過觸發(fā)、吸氣、吸呼氣轉(zhuǎn)換和呼氣四個階段。（１）吸氣觸發(fā)：有定時觸發(fā)（時間轉(zhuǎn)換）和自主觸發(fā)（自主轉(zhuǎn)換）兩種。前者由定時器按預(yù)設(shè)要求來完成；后者由患者自主呼吸引起的氣道壓力下降或氣體流動被聯(lián)接管路上的壓力或流量感受器感知，啟動呼吸機送氣。（２）吸氣過程的完成：感受器信號被調(diào)節(jié)裝置接收，觸發(fā)吸氣裝置，主機通過活塞、氣缸等運轉(zhuǎn)送出氣體，完成吸氣過程。（３）吸、呼氣轉(zhuǎn)換：吸氣過程完成后轉(zhuǎn)為呼氣，其形成有４種。壓力轉(zhuǎn)換（由壓力感受器完成），時間轉(zhuǎn)換（由時間感受器完成），流量轉(zhuǎn)換（由流量感受器），比例轉(zhuǎn)換（由計時器熱氣吸、呼氣時間比例來完成）。在吸氣過程中，呼氣閥關(guān)閉，保持氣道壓力和氣體向肺內(nèi)流動；而一旦轉(zhuǎn)為呼氣，呼氣閥則迅速開放。（４）呼氣過程的完成�，F(xiàn)代呼吸機在呼氣閥上還設(shè)有PEEP或CPAP裝置，通過微電子技術(shù)控制呼氣閥，即呼氣始初，呼氣閥完全開放，以減少呼氣阻力，其后呼氣閥所受的壓力逐漸上升，達到PEEP或CPAP水平，便維持氣道和肺泡的開放或擴張，使肺內(nèi)氣體排出。
二、機械通氣的工作原理
正常呼吸運動有賴于呼吸中樞調(diào)節(jié)下的呼吸肌、氣管、支氣管、肺泡等組織的共同協(xié)調(diào)運動。機械通氣則在脫離呼吸中樞的調(diào)控下人為地產(chǎn)生呼吸動作，以維持機體對呼吸生理的需求。
1人為產(chǎn)生呼吸作用，代替呼吸中樞、神經(jīng)、肌肉而產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)呼吸運動。此通過呼吸機
相關(guān)裝置來完成。
2改善通氣。呼吸機產(chǎn)生正壓氣流，不但能使呼吸道尚通暢的患者得到足夠的潮氣量(VT)和分鐘通氣量(MV)，對有氣道阻力(R)增加和肺順應(yīng)性（C）下降的患者也能通過不同的方式或途徑克服氣道阻力和順應(yīng)下降所引起的VT、MV不足，從而改善了患者的通氣功能。
3改善換氣。誠然，機械通氣主要是改善通氣，但也可通過一定模式和參數(shù)調(diào)節(jié)，在一定程度上改善換氣功能。如通過提高吸入氧濃度（FiO2）增強氧彌散，通過控制吸氣呼氣時間比例（I／E）、延長呼氣時間、采用PEEP通氣、以及呼氣末屏氣等來改善肺內(nèi)氣體分布，增加氧彌散，促進CO2排出，減少肺內(nèi)分流量（Qs/Qt），糾正通氣／血流比例（V／Q）失調(diào)等來改善換氣功能。 4減少呼吸功。機械通氣并不完全依賴N、M的興奮、傳導(dǎo)與收縮來產(chǎn)生呼吸運動，由此減少呼吸功，從而減少呼吸肌的氧耗量及能量，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。
5糾正病理性呼吸運動。多發(fā)性肋骨骨折所致的連枷胸產(chǎn)生的反常呼吸，通過呼吸機的正壓通氣可予糾正，從而糾正低氧及高碳酸血癥。
三、呼吸機的類型
1按性質(zhì)分為控制性（Control），如PCV：壓力控制通氣，CMV：容量指令通氣和輔助性（AMV，如SIMV）：同步間歇指令通氣，CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣，PSV：壓力支持通氣。
PCV或CMV指在自主呼吸微弱或消失狀況下完全由呼吸機通過壓力或容量控制來完成患者呼吸運動；AMV指自主呼吸存在，但作用較弱狀況下，由呼吸機通過一定模式，相關(guān)參數(shù)，以適當(dāng)增加患者通氣量，來輔助患者呼吸運動。
2按使用途徑分為胸內(nèi)型（即氣道內(nèi)型）和胸外型。
胸內(nèi)型指在建立人工氣道（面罩、鼻罩、經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開插管）的前提下，控制或調(diào)節(jié)患者的呼吸運動。由呼吸機產(chǎn)生正壓氣流，經(jīng)上述氣道輸送到肺內(nèi)，產(chǎn)生或輔助患者呼吸。 胸外型指呼吸機在胸外產(chǎn)生正、負壓，使患者的胸廓和肺被動性膨脹或萎陷，由此產(chǎn)生呼，吸動作。
3按吸氣、呼氣相的切換方式分為①定壓型，②定容型，③定時型，此分別稱為定壓型呼吸機、定容型呼吸機、定時型呼吸機。它們各有利弊，可根據(jù)不同疾病病情來選用。定壓型：所輸入的氣道壓力衡定，對胸內(nèi)壓、對心臟血循環(huán)影響相對較小，如呼衰合并心功能不全宜用定壓型，但定壓型通氣極易受氣道阻力的影響而使通氣容量不恒定，故常發(fā)生通氣不足；而定容型可保證通氣容量恒定，但患者不能隨意調(diào)節(jié)TV而自覺通氣不適。且定容型往往易發(fā)生肺內(nèi)高壓，影響心功能；定時型：呼、吸時間比例恒定，但很少單獨使用，必須與定容、定壓型合用。 4按通氣頻率快慢分為高頻通氣、常頻通氣。
高頻通氣頻率在60-1000次／分，甚至高達1500次／分，其中有高頻噴射呼吸機、高頻振蕩噴射呼吸機。其以高頻率，低VT快速噴氣。多用于I型呼衰，如ARDS病人，但對II型呼衰病人不宜，易增加CO2潴留。優(yōu)點不需建立人工氣道，以鼻塞吸氧管即可，操作方便，管理亦方便，但適應(yīng)癥少。
5按適用對象分為嬰兒型，小兒型、成人型呼吸機。
6按吸、呼氣相不同壓力，分為雙氣道水平通氣機，如BiPaP呼吸機�？深A(yù)定呼氣相壓力及吸氣相壓力，二者壓力不同，符合生理性，患者舒適，但重癥呼衰搶救療效欠佳。只適合輕－中度呼衰病人，且吸氣壓最大才能達到30cmH2O。
第二節(jié) 機械通氣的基本特征和要求
機械通氣的基本特性
一壓力變化
1.間歇正壓通氣（intermittent positive pressure ventilation, IPPV）是機械通氣的直接動力，主要克服氣道阻力和肺的彈性阻力。吸氣期正壓，呼氣期壓力逐漸降為零，從而引起肺泡周期性擴
張和回縮，產(chǎn)生吸氣和呼氣。
2.呼氣末正壓（positive-end expiratory pressure, PEEP）指機械通氣時，呼氣末肺泡壓大于零，與IPPV結(jié)合組成持續(xù)正壓通氣（continous positive pressure ventilation, CPPV）。呼氣末壓力的概念有時導(dǎo)致某些讀者的誤解，認為只有呼末存在，而在其他呼氣時間不存在。事實是該壓力在整個呼吸周期皆存在，并影響整個吸氣過程（升高峰壓和平臺壓）和整個呼氣過程（升高呼氣初期和中期的壓力，使呼氣末期的壓力維持在預(yù)設(shè)水平），因此PEEP不單純是呼氣末才存在的壓力。
3.吸氣末正壓 又稱平臺壓（plateau pressure, p plat），指吸氣達峰壓后，維持肺泡充盈的壓力，氣流可能消失（吸氣末屏氣，p pause）也可能存在（流量轉(zhuǎn)換的定壓型通氣方式）。
（1） 主要生理學(xué)優(yōu)點：①傳統(tǒng)上用于急性肺損傷或其他原因的肺水腫，效應(yīng)與PEEP類似，但因壓力較高，改善氣體交換作用更顯著。②適度吸氣末正壓符合呼吸生理，可用于各種類型的呼吸衰竭，改善氣體分布。特別是氣道或肺實質(zhì)病變不均勻時，吸氣末正壓可使氣體有較充足的時間進入通氣不暢的肺泡。在送氣中止的情況下，由于肺泡內(nèi)壓力分布的不均勻，氣體可由壓力較高的肺泡進入壓力較低的肺泡，引起氣體的重新分布。
（2）主要缺點：是引起氣壓傷的直接原因之一，對血流動力學(xué)的影響更大。
二 變量的確定（自變量為通氣時所預(yù)設(shè)的量，由自變量帶來變化的量稱為因變量）：
大體分兩類：壓力或容量。兩者不能同時存在，在壓力確定的情況下，容量變化；反之亦然。但在間歇強制通氣時是“例外”，因為每兩次機械通氣之間是不受呼吸機支配的自主呼吸，其中可加用任何形式的自主通氣模式。某些新型通氣模式也有類似特點。
三流速形態(tài)
有方波、遞減波、遞增波、正弦波等，常用的為前兩者。吸氣時方波維持恒定高流量，故吸氣時間短，峰壓高，平均氣道壓低，更適合用于循環(huán)功能障礙或低血壓的患者。遞減波時，吸氣時間延長，平均氣道壓增高，吸氣峰壓降低，更適合于有氣壓傷的患者。在呼吸較強，初始吸氣流速較大的患者，與方波相比，遞減波不僅容易滿足患者吸氣初期的高流量需求，也適合患者吸呼氣的轉(zhuǎn)換，配合呼吸形式的變化，故應(yīng)用增多。
四吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)換
1.壓力轉(zhuǎn)換。氣道壓力達預(yù)設(shè)壓力轉(zhuǎn)為呼氣。是傳統(tǒng)定壓型呼吸機的轉(zhuǎn)換方式。特點是氣道壓力恒定，對循環(huán)功能影響較小，但潮氣量不恒定，隨氣道阻力或胸肺順應(yīng)性的變化而變化，壓力呈三角形，吸氣時，氣壓和氣體皆分布不均，現(xiàn)已逐漸淘汰。
2.時間轉(zhuǎn)換。吸氣時間達預(yù)設(shè)值轉(zhuǎn)為呼氣。通氣方式可以是定壓，也可以是定容。定壓型方式，壓力呈方波，不僅壓力恒定，氣壓和容量在肺內(nèi)分布也均勻。定容型模式，基本特點同容量轉(zhuǎn)換。
3.比例轉(zhuǎn)換。吸氣時間達吸呼氣周期的一定比例轉(zhuǎn)換為呼氣。是一種特殊類型時間轉(zhuǎn)換方式。 容量轉(zhuǎn)換是指潮氣量達預(yù)設(shè)值由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣。是傳統(tǒng)定容型呼吸機的轉(zhuǎn)換方式。特點是潮氣量穩(wěn)定，可保證有效通氣量，但設(shè)置不當(dāng)也會出現(xiàn)通氣不足或通氣過度，且氣道壓力隨氣道阻力或胸肺順應(yīng)性的變化而變化。因此現(xiàn)代呼吸機，應(yīng)用容量轉(zhuǎn)換模式時，多加用吸氣末屏氣，即呼吸機達預(yù)設(shè)容量后，并不立刻轉(zhuǎn)換為呼氣，而是持續(xù)至屏氣結(jié)束轉(zhuǎn)換為呼氣，因此其實質(zhì)是比例轉(zhuǎn)換或時間轉(zhuǎn)換。
現(xiàn)代定壓型通氣也采用比例轉(zhuǎn)換。與傳統(tǒng)壓力轉(zhuǎn)換型的定壓型呼吸機相比，其壓力波形為方波，壓力和氣流在肺內(nèi)分布均勻。
4.流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速降至峰值流速的一定比例（多為25%）或一定流速值轉(zhuǎn)為呼氣。特點是壓力較恒定，潮氣量與自主呼吸能力有關(guān)，也受氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的影響。
5.復(fù)合轉(zhuǎn)換。是以上述某一種方式為主，加用其他保護性措施，當(dāng)超過一定限度時則改換方式而發(fā)揮作用，如雙相氣道正壓模式（BIPAP）
五 呼氣向吸氣轉(zhuǎn)換
1.時間轉(zhuǎn)換。由預(yù)設(shè)的吸氣時間和呼氣時間（呼吸周期）決定，是控制通氣的轉(zhuǎn)換方式。
2.自主轉(zhuǎn)換。自主呼吸觸發(fā)，使氣道壓力或流量（容積）達一定數(shù)值觸發(fā)呼吸機送氣。在輔助通氣或自主性通氣時發(fā)揮作用。觸發(fā)水平多可自主調(diào)節(jié)，有時固定。觸發(fā)機制以壓力觸發(fā)為多，但流量觸發(fā)穩(wěn)定，敏感度高，應(yīng)用逐漸增多�，F(xiàn)代呼吸機也出現(xiàn)其他轉(zhuǎn)換方式（如容量、形態(tài)等）。
3.自動切換。多為觸發(fā)水平設(shè)置不當(dāng)或外來因素影響，致氣道壓力降至一定水平即觸發(fā)呼吸機送氣，可用于檢測呼吸機的最大工作頻率。
六 完成機械通氣的基本要求
1.通氣方向的單一性。保證吸氣時氣體由呼吸機進入肺臟，而不至于由呼氣口漏出；呼氣時呼氣口開放，氣體從呼氣口排出，而不至于反流入吸氣管道。從而保證有效通氣和通氣模式的正常運轉(zhuǎn)。保障單一性的方法有單向閥或單項活瓣，如簡易呼吸器、早期呼吸機。因患者必須克服單向閥的阻力觸發(fā)呼吸機送氣，而呼出氣流又必須經(jīng)過阻力明顯增高的單向閥，故顯著影響輔助通氣時呼吸的觸發(fā)和送氣過程的完成，應(yīng)用逐漸減少�，F(xiàn)代呼吸機多采用雙氣路，通過呼氣閥或呼氣活瓣在吸氣期的關(guān)閉和呼氣期的開放保障單一性。而BiPAP呼吸機則通過持續(xù)氣流完成單一性，即吸氣時，少部分氣體漏出，但由于較大流量的持續(xù)氣流存在，仍能保障適當(dāng)氣流量進入肺內(nèi)，而呼氣時大部分氣體呼氣孔迅速排入大氣，少部分氣流反流入氣道，但通過呼氣期持續(xù)氣流的沖洗，又大部分排入大氣。
2.通氣管路的密閉性。保障各種通氣模式的有效通氣量，保障輔助通氣模式的有效觸發(fā)，保障“自主通氣模式”的觸發(fā)、吸氣的維持和吸呼氣的有效轉(zhuǎn)換。
第三節(jié) 機械通氣方式
機械通氣方式
1.控制通氣（control ventilation, CV） 通氣量及通氣方式全部由呼吸機決定，與自主呼吸無關(guān)。分壓力控制通氣和容量控制通氣。
（1）容量控制通氣（volume control ventilation, VCV）：即傳統(tǒng)意義上的控制通氣，也簡稱CV。潮氣量、呼吸頻率、吸呼氣時間比完全由呼吸機控制。其壓力變化為間歇正壓，現(xiàn)多加用吸氣末正壓，可為容量（比例）或時間轉(zhuǎn)換。
（2）壓力控制通氣（pressure control ventilation, PCV）：分兩種基本類型。一是傳統(tǒng)意義上的通氣模式，即壓力轉(zhuǎn)換式；一是時間或比例轉(zhuǎn)換式，壓力為梯型波或方波，流量為遞減波，后者已逐漸取代前者。
2.輔助通氣（assist ventilation, AV）通氣量（或壓力）由呼吸機決定，但自主呼吸觸發(fā)，呼吸頻率和吸呼時間比隨自主呼吸變化，可理解為控制模式同步化。也分為容量輔助通氣（volume assist ventilation, VAV）和壓力輔助通氣（pressure assist ventilation, PAV）。
3.輔助／控制通氣（A／CV，或A／C） 是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分定容型（VA／CV，A／C）和定壓型（P-A／CV，或P-A／C）。自主呼吸能力超過預(yù)設(shè)呼吸頻率為輔助通氣，低于預(yù)設(shè)呼吸頻率則為控制通氣。預(yù)設(shè)呼吸頻率起“安全閥”作用，有利于防止通氣過度或不足，也有利于人機的配合�，F(xiàn)代呼吸機多用此方式取代單純控制通氣和輔助通氣。
4.間歇指令通氣（intemittent mandatory ventilation, IMV） 上述通氣方式總的特點是：不管自主呼吸次數(shù)多少和強弱，呼吸機皆按預(yù)設(shè)值（潮氣量或壓力等），對每次呼吸給予通氣輔助，故稱謂持續(xù)指令通氣（continous mandatory ventilation, CMV）。而IMV的特點則是呼吸機間斷發(fā)揮通氣作用，其壓力變化相當(dāng)于間斷IPPV，每兩次機械通氣之間是自主呼吸，此時呼吸機只提供氣量。在自主呼吸期間可加各種“自主通氣模式”。間歇指令通氣分容積控制間歇強制通氣（VC-IMV,IMV）和壓力控制間歇強制通氣（PC－IMV）。VC－IMV是傳統(tǒng)意義上的間歇強制通氣，每次機器輸送的潮氣量是恒定的，PC－IMV的自變量則是壓力。
5.同步間歇指令通氣（synchronized intemittent mandatory ventilation, SIMV） 即IMV同步化，特點是呼吸機皆設(shè)定一定的觸發(fā)窗，一般為呼吸周期時間的后25%。在這段時間內(nèi)，自主吸氣動作可觸發(fā)呼吸機送氣，若無自主呼吸，在下一呼吸周期開始時，呼吸機按IMV的設(shè)置要求自動送氣�，F(xiàn)代呼吸機的IMV皆有同步功能，IMV和SIMV有相同的含義。
6.壓力支持通氣（pressure support ventilation, PSV） 自主呼吸觸發(fā)和維持吸氣過程（間接影響吸呼氣的轉(zhuǎn)換）呼吸機給予一定的壓力輔助，壓力為方波，流速為遞減波，流速轉(zhuǎn)換。吸氣流速、潮氣量、呼吸頻率受自主呼吸能力和通氣壓力的雙重影響，是目前最常用的通氣模式之一。但無自主呼吸患者不能使用；呼吸中樞抑制、神經(jīng)－肌肉嚴重病變、呼吸肌極度疲勞的患者不宜應(yīng)用；氣道阻力顯著增高、胸肺順應(yīng)性顯著降低者易發(fā)生通氣不足，也不宜單獨使用。
7.持續(xù)氣道內(nèi)正壓（continous possitive airway pressure, CPAP） 呼吸機在整個呼吸周期中只提供一恒定的壓力，整個通氣過程由自主呼吸完成。實質(zhì)是以零壓為基線的自主呼吸基線上移。其作用相當(dāng)于PEEP。
須強調(diào)CPAP和PEEP概念有時有較大的隨意性，比如SIMV＋PEEP模式，呼吸機若按預(yù)設(shè)潮氣量或壓力送氣，呼氣終末的壓力應(yīng)為PEEP；但呼吸機若按自主呼吸要求送氣則應(yīng)為CPAP，故有些作者也將SIMV+PEEP稱為SIMV＋CPAP（特別是自主呼吸頻率占優(yōu)勢的情況下）。再比如也有作者將PSV＋PEEP和PSV＋CPAP混用，因為PSV既是機械輔助性通氣，又是自主性通氣，在前者應(yīng)稱為PEEP，在后者則應(yīng)稱為CPAP。在下面將要描述的BIPAP和APRV也有相似的情況，因此實際應(yīng)用時，無需為CPAP和PEEP的概念糾纏。
8.嘆氣樣通氣（sign） 相當(dāng)于自然呼吸中嘆氣樣呼吸，潮氣量大小增加0.5-1.5倍，其作用是擴張陷閉的肺泡，多在容量輔助／控制通氣時發(fā)揮作用，部分呼吸機是通過增加PEEP（潮氣量不變）達到嘆氣樣呼吸的作用。
以上為常用的通氣方式。
9.指令分鐘通氣（mandatory minute ventilation, MMV）呼吸機按預(yù)設(shè)每分通氣量送氣，若患者自主吸氣量低于預(yù)設(shè)值，不足部分由呼吸機提供；若無自主呼吸，則通氣量完全由預(yù)設(shè)每分通氣量決定；若自主呼吸氣量大于或等于預(yù)設(shè)值，呼吸機則停止呼吸輔助。MMV期間的通氣輔助可用各種正壓通氣的形式提供，現(xiàn)趨向于用PSV。MMV可保證給呼吸肌無力或其他呼吸功能不穩(wěn)定的患者提供足夠的每分通氣量。主要缺點：不能識別呼吸淺快，可導(dǎo)致VD/VT增大，肺泡通氣量不足。
10.反比通氣（inverse ratio ventilation, IRV） 常規(guī)通氣和自然呼吸時，吸氣時間(ti)<呼氣時間(te)，若設(shè)置ti /te>1，即為IRV。因完全背離自然呼吸的特點，須在控制通氣模式，并完全抑制自主呼吸的情況下設(shè)置，有定壓和定容兩種形式，臨床上常用壓力控制反比通氣(PC-IRV)。 主要優(yōu)點：①ti延長，氣體分布更均勻；氣體交換時間延長，改善氣體交換；氣道峰壓和平臺也相應(yīng)下降，可預(yù)防氣壓傷。②te縮短，氣道產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP，增加FRC，有利于萎陷的肺泡復(fù)張。
主要缺點：①與自主呼吸不能協(xié)調(diào)，需用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑抑制自主呼吸。②ti延長，肺泡擴張時間（平臺時間）延長，與PEEP或PEEPi共同作用可加重對心血管系統(tǒng)的抑制。③PEEPi在肺泡內(nèi)分布不均，改善換氣功能的效率較低。
11.氣道內(nèi)壓力釋放通氣（airway pressure release ventilation, APRV） 傳統(tǒng)通氣方式的供氣特點是：呼吸機供氣，使肺組織從較低的容量（FRC）升至較高的肺容量（吸氣末），產(chǎn)生潮氣量。APRV則是通過周期性釋放氣道壓力（即肺組織從高容積降至低容積）產(chǎn)生潮氣量，屬定壓型通氣模式，實質(zhì)是CPAP（或PEEP）的周期性降低。若無自主呼吸，通氣方式完全同壓力控制通氣和反比型壓力控制通氣。若在兩個水平上皆存在一定的自主呼吸，則為定壓型通氣加雙水平CPAP。如果壓力釋放與自然呼吸同步，則為同步氣道壓力釋放通氣，實質(zhì)為壓力輔助通氣加雙水平CPAP通氣。若壓力釋放按指令間歇進行，則為間歇指令壓力釋放通氣（IM-PRV）。APRV
時肺泡通氣量的增加取決于釋放容量和釋放頻率。釋放容量由釋放壓力、釋放時間決定，也與胸肺順應(yīng)性、氣道阻力和自主呼吸強弱直接相關(guān)。
主要優(yōu)點：①通氣輔助取決于自主呼吸頻率，呼吸頻率越快，釋放頻率也越快。②多發(fā)性損傷的連枷胸患者，應(yīng)用APRV可逆轉(zhuǎn)胸壁的部分矛盾運動。③降低吸氣相肺胞內(nèi)壓。
主要缺點：在PEEP的基礎(chǔ)上進行，對心血管系統(tǒng)影響大；同步性能較差，逐漸被BIPAP形式取代。
以上為少用的通氣方式。
12. 壓力限制通氣（pressure limited ventilation, PLV） 見于Drager Evita呼吸機，本質(zhì)是容量控制通氣，但吸氣峰壓達預(yù)設(shè)值后，呼吸機自動減慢送氣流速，在吸氣時間內(nèi)將預(yù)設(shè)的剩余潮氣量緩慢輸送完畢。故其主要特點同容積輔助／控制通氣，但其壓力相對恒定。
13.壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（pressure-regulated volune control ventilation, PRVCV） 首先預(yù)設(shè)潮氣量和最高壓力上限，呼吸機用壓力控制通氣模式，用盡可能小的壓力獲得預(yù)設(shè)潮氣量，從而減少高壓傷的機會，方法是：在5cmH2O水平進行第一次呼吸，自動測定胸肺順應(yīng)性，并計算獲得預(yù)設(shè)潮氣量的通氣壓力。其后3次呼吸，呼吸機按預(yù)設(shè)壓力的75%送氣，如低于預(yù)設(shè)潮氣量，則通氣壓力以3cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)逐漸增加通氣壓力，直至達預(yù)設(shè)潮氣量；若超過預(yù)設(shè)潮氣量，也以3cmH2O為單位下降。實際通氣壓力在PEEP和最高壓力上限之間變化。其實質(zhì)是壓力控制通氣的調(diào)節(jié)交由微電腦完成，故其在具有壓力控制通氣的特點上，又兼有定容通氣模式的優(yōu)點。可用于各種患者，特點是無自主呼吸的患者。見于Servo 300型呼吸機。
14.容積支持通氣（volume surpport ventilation, VSV） 也為Servo 300型呼吸機的通氣模式。實質(zhì)是壓力支持容積保證通氣，即在PSV基礎(chǔ)上，由微處理機測定壓力－容積關(guān)系，自動調(diào)整容積支持（PS）水平，以保證潮氣量的相對穩(wěn)定，調(diào)節(jié)方式與PRVCV相同，用于有一定自主呼吸能力的患者。隨著自主呼吸能力的增強，PS自動降低，直至轉(zhuǎn)換為自然呼吸；若呼吸能力減弱，呼吸暫停時間超過一定數(shù)值（一般為20s），自動轉(zhuǎn)換為PRVCV。故在具有PSV優(yōu)點的基礎(chǔ)上又兼有定容通氣的優(yōu)點。
15.壓力放大(volume amplification, VA) 見于Bear 1000型呼吸機，又稱為容積保障壓力支持通氣(volume-assured pressure support, VAPS)，實質(zhì)是容量輔助通氣和壓力支持通氣的復(fù)合，雙氣流共同發(fā)揮作用。其特點為預(yù)設(shè)支持壓力、流速和潮氣量，患者首先按壓力支持通氣方式送氣，通氣過程中流速下降，流量下降到一定程度可導(dǎo)致吸呼氣轉(zhuǎn)換，若轉(zhuǎn)換時的流速仍高于預(yù)設(shè)流速，而潮氣量已達或超過預(yù)設(shè)值，則為單純壓力支持通氣；若流速下降至預(yù)設(shè)水平，而潮氣量尚未達預(yù)設(shè)值，則有定容型模式補充，按預(yù)設(shè)流速送氣，直至達到預(yù)設(shè)潮氣量。故VAV兼有兩種通氣模式的優(yōu)點，能保證最小潮氣量。
以上實質(zhì)是容積控制（輔助）通氣、壓力控制（輔助）通氣和壓力支持通氣的調(diào)節(jié)向電腦化發(fā)展，使臨床應(yīng)用更為方便，并減少高壓損傷或通氣不足的機會。但應(yīng)注意：一類模式在兼有另一類模式優(yōu)點的同時，也必然同時喪失其本來的一些特性，并同時兼有另一類模式的某些缺點；影響呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的因素較多，特別是呼吸存在的情況下不可能準(zhǔn)確測定靜態(tài)順應(yīng)性；自主呼吸存在時，壓力－容積曲線更不能準(zhǔn)確測定，自動調(diào)整參數(shù)在某些情況下可能有較大的誤差。
16.雙相氣道正壓通氣(biphasic positive airway pressure, BIPAP) 屬定壓型通氣方式，有吸氣壓（或高壓）和呼氣壓（或低壓）兩個水平，且兩個壓力的調(diào)節(jié)互不影響。其中p1、t1為高壓和高壓時間；p2、t2為低壓和低壓時間。
無自主呼吸時，若p2=0、t1t2，為壓力控制反比通氣PC-IRV；p2＞0、t1t2，則為PC-IRV+PEEP。自主呼吸時，若t2較短，為APRV；t2較長，則為雙水平CPAP(Bi-CPAP)；p1＝p2，則為CPAP。但它的主要特點是允許自主呼吸在兩個壓力水平上間斷隨意發(fā)生，從而克服了傳統(tǒng)機械通氣時，自主呼吸和控制通氣不能并存的缺點，提高人機配合程度，避免人機對抗。
17.自適應(yīng)支持通氣(adaptive support ventilation, ASV) 根據(jù)患者的胸肺順應(yīng)性、氣道阻力和呼吸功，設(shè)置合適的初始通氣參數(shù)。通氣過程中，呼吸機自動測定上述阻力和呼吸功的變化，并自動調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。若病情加重，能逐漸改為以控制通氣為主；若病情好轉(zhuǎn)，則逐漸轉(zhuǎn)為自主呼吸為主，直到脫機。
18.成比例通氣(proptional assist ventilation, PAV) 傳統(tǒng)呼吸模式是呼吸機控制病人為主，被通氣者僅能進行有限的調(diào)節(jié)；PAV則是被通氣者完全控制呼吸機，而呼吸機對人的呼吸能力進行不同比例的放大。例如PAV1:1指吸氣氣道壓1/2由呼吸肌收縮產(chǎn)生，另1/2由呼吸機給予，故無論何種通氣水平，患者和呼吸機各分擔(dān)1/2的呼吸功�；颊咄ㄟ^改變自主呼吸，用力改變呼吸機提供的呼吸功大小和通氣量的變化，而呼吸功比例維持不變。
第四節(jié) 機械通氣的參數(shù)
機械通氣的參數(shù)
一、通氣壓力
在通氣壓力設(shè)置或監(jiān)測中經(jīng)常涉及氣道壓、肺胞壓等概念。但呼吸機的壓力感受器既不在氣道，也不在肺泡，因此無法直接測定。大部分壓力感受器在呼吸機聯(lián)接管路的近患者端，即Y型管附近（個別也有在遠端），其顯示的壓力實質(zhì)是聯(lián)接管路近患者端的壓力。由于聯(lián)接管路短而粗，所以阻力極小，可認為其代表大氣道的壓力，壓力變化的最高壓力稱謂峰壓。峰壓包括克服氣道黏性阻力和胸肺彈性阻力的兩部分壓力，故在定容型通氣時，肺泡內(nèi)壓比峰壓要低。在吸氣末若堵塞呼氣口，呼吸機、聯(lián)接管路、患者形成一密閉容器。在密閉容器內(nèi)，氣流停止流動，氣道、肺組織的黏性和慣性阻力皆消失，壓力在各個部位相等，即此時氣路壓力與肺泡內(nèi)壓相等，故稱謂最大肺泡內(nèi)壓或平臺壓。在定壓型通氣模式，氣路、氣道、肺泡皆相繼達到預(yù)設(shè)壓力，故峰壓和平臺壓相等。呼氣末壓有多種表現(xiàn)形式。呼氣末正壓(PEEP)最常用（可以是零），與峰壓的測定原理相同，PEEP代表大氣道的呼氣末壓力。在正常肺臟，無論自然呼吸，還是機械通氣，其呼氣末肺泡內(nèi)壓力皆降為零，PEEP存在時，其呼氣末肺泡內(nèi)壓則等于PEEP。在大部分氣道阻塞性疾病和部分肺實質(zhì)疾病，呼氣結(jié)束，氣道壓力降為零后，肺泡內(nèi)壓不能降為零，稱謂內(nèi)源性PEEP(PEEPi)。其測定方法則為：將外源性PEEP調(diào)整至零位，呼氣末堵塞呼氣口，又形成一密閉容器，此時測定的壓力為內(nèi)源性PEEP。若外源性和內(nèi)源性PEEP皆存在時，PEEP仍代表呼氣末氣道壓力，而堵塞呼氣口測定的壓力為真正的呼氣末肺泡壓力，可能不等于外源性PEEP，也不等于內(nèi)源性PEEP。高檔呼吸機大多能自動測定上述壓力，部分呼吸機可能不能準(zhǔn)確區(qū)分上述概念，有時測定值不準(zhǔn)確。
二、潮氣量
在定容型通氣，潮氣量是預(yù)設(shè)值，而定壓型通氣是因變量。預(yù)設(shè)值為吸氣潮氣量，監(jiān)測值可以是吸氣潮氣量，也可以是呼氣潮氣量,隨感受器的位置而變。由于氣體存在動態(tài)壓縮，聯(lián)接管路也存在動態(tài)擴張，只有感受器在近患者端時，才能準(zhǔn)確代表進入人工氣道（或氣管）的潮氣量，否則為實際進入潮氣量和壓縮氣量的總和。若聯(lián)接管路為面罩，還要去掉一部分無效腔。持續(xù)氣流的存在，可減少死腔；在吸氣初期，可能追加小部分潮氣量。同樣感受器近患者端時，呼氣潮氣量才能真正代表患者的呼出氣量。
三、呼吸頻率
分預(yù)設(shè)頻率和實測頻率。無論患者自主呼吸的多少，呼吸機強行完成的呼吸次數(shù)或最低送氣次數(shù)，稱謂預(yù)設(shè)頻率。實測頻率是呼吸機實際送氣次數(shù)或呼吸機送氣與自主呼吸次數(shù)之和，有些呼吸機能區(qū)分呼吸機送氣和自主呼吸送氣。
四、吸氣時間和吸呼氣時間比
也分預(yù)設(shè)值和實測值（含實際值），預(yù)設(shè)值僅代表無自主呼吸時的工作值，實際值則為呼吸機的實際運轉(zhuǎn)時間和比例，受實際呼吸頻率和吸呼氣轉(zhuǎn)換方式影響。注意實測值，而不是預(yù)設(shè)值
應(yīng)符合患者的呼吸生理狀態(tài)，不要超出呼吸機工作范圍。吸氣時間包括送氣時間和屏?xí)r間。
五、吸氣流速
包括流量形態(tài)和流速大小，而后者常采用平均流速和峰流速的概念。流速隨流速波形而變，如方波時，峰流速和平均流速相等；遞減波時，平均流速遠低于峰流速。平均流速和送氣時間的乘積為潮氣量；而潮氣量除以送氣時間為平均流速。在定容型通氣時，流速為預(yù)設(shè)值，在定壓型通氣則為監(jiān)測值。
第五節(jié) 通氣中循環(huán)功能的變化
影響循環(huán)功能的內(nèi)外因素
一、影響循環(huán)功能的機械通氣因素
1. 通氣參數(shù)。與對肺損傷的影響相似，通氣參數(shù)對循環(huán)功能的影響程度也多取決于通氣參數(shù)和壓力－容積曲線的關(guān)系。
（１）PEEP和平臺壓：PEEP略高于低位拐點時，可改善肺循環(huán)，而對體循環(huán)血流動力學(xué)無明顯影響，平臺壓超過高位拐點對肺循環(huán)和體循環(huán)的抑制作用都將顯著增強。高水平的PEEP和平臺壓也可影響腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，并導(dǎo)致腎、腦、肝等重要臟器的靜脈淤血。吸氣末正壓應(yīng)限制在一定的時間和水平，在定容性通氣模式中，吸氣末正壓時間是自變量，大小為因變量；定壓性通氣模式，壓力大小為自變量，時間為因變量，因此在不同通氣模式，其調(diào)節(jié)方法并不一致，大小一般限制在35cmH2O以下，時間不超過呼吸周期的15%。
（2）氣道峰壓：用于克服氣道阻力和胸肺的彈性回縮力，前者對肺泡內(nèi)壓無影響，故實質(zhì)上是通過吸氣末正壓影響循環(huán)功能。
（3）其他參數(shù)：潮氣量過大使吸氣末正壓增大；吸呼氣時間比縮短或吸氣時間延長致吸氣正壓時間延長；流量為遞減波時，吸氣壓力持續(xù)時間也相應(yīng)延長，皆可加重機械通氣對循環(huán)功能的抑制。
2.通氣方式
（1）控制通氣：完全取代了自主呼吸主動擴張胸廓和肺泡的作用，對循環(huán)的抑制作用最強。
（2）輔助通氣：吸氣早期，呼吸肌收縮，并持續(xù)于整個吸氣過程，胸廓主動擴張，胸腔負壓有一定程度的增加，對體循環(huán)抑制作用減輕。
（3）間歇指令通氣：存在部分自然呼吸，對循環(huán)的抑制作用顯著減輕。
（4）自主性通氣：自主呼吸發(fā)揮一定的代償作用，對循環(huán)功能的抑制作用最弱。
（5）反比通氣：吸氣正壓持續(xù)時間（平臺時間）延長，且可伴隨PEEPi，對循環(huán)功能的抑制作用增強。
二、影響循環(huán)功能的機體因素
1.初始機械通氣。機體從自然呼吸突然過渡至機械通氣，胸腔和肺間質(zhì)負壓迅速減小或轉(zhuǎn)換為正壓，導(dǎo)致體循環(huán)靜脈回心血流量的減少、肺循環(huán)阻力增加，而機體常來不及代償，從而導(dǎo)致左右心室射血量的下降和低血壓，這是機械通氣導(dǎo)致低血壓的最常見因素；初始通氣常伴隨人機不配，需鎮(zhèn)靜劑治療，進一步降低血壓；初始通氣也常因呼吸機模式和通氣參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)，導(dǎo)致過度通氣，進一步加重低血壓。對于上述原因?qū)е碌牡脱獕阂话銦o需特殊處理，有關(guān)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的增強可在短時間內(nèi)自然恢復(fù)；對不能恢復(fù)的患者則需適當(dāng)調(diào)整通氣參數(shù)，如增大吸氣流速、降低潮氣量、降低PEEP、延長呼氣時間等，避免或減少鎮(zhèn)靜劑的用量，加用血管活性藥物，適當(dāng)補充血容量。
2.慢性阻塞性肺病。 多發(fā)生慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重，機體能較好代償，循環(huán)功能較穩(wěn)定。合理通氣后，隨著低氧血癥和高碳酸血癥的改善，肺循環(huán)阻力減小，右心室功能改善，體循環(huán)也改善。故剛開始接受機械通氣，可能有一過性低血壓外，一般不會發(fā)生嚴重的循環(huán)功能紊亂。一旦出現(xiàn)低血壓應(yīng)考慮是否合并并發(fā)癥或通氣壓力過大。
3.支氣管哮喘。哮喘患者多發(fā)生急性過度充氣，導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增大，心臟活動受限，室間隔向左心室移位，從而抑制全心功能，但由于自主呼吸導(dǎo)致的胸腔負壓增大，可保障良好的體循環(huán)回流和血壓的穩(wěn)定。但若發(fā)生急性低氧血癥和呼吸性酸中毒，機體來不及代償，可嚴重抑制或損害心功能，發(fā)生低血壓。機械通氣后，隨著自主呼吸代償作用的消失，回心血流量下降，肺循環(huán)阻力進一步增加；而通氣模式或參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，將進一步加重肺組織過度充氣，易導(dǎo)致人機配合不良，多需鎮(zhèn)靜劑和肌松劑治療，上述因素綜合作用導(dǎo)致低血壓。因此哮喘患者機械通氣應(yīng)采取小潮氣量、慢呼吸頻率和長吸呼氣時間比通氣，甚至PHC（Permit High Carbohemia ，允許性高碳酸血癥通氣），確保肺容量逐漸降低。在不能維持適當(dāng)通氣量的情況下，應(yīng)提高氧濃度和靜脈應(yīng)用堿性藥物。
4.急性呼吸窘迫綜合征 其特點有肺容積嚴重縮��；嚴重低氧和高代謝；多為全身炎癥反應(yīng)一部分，容易合并其他臟器的功能損害，機械通氣不當(dāng)，容易發(fā)生低血壓。適當(dāng)PEEP治療有助于改善肺循環(huán)。
5.左心功能不全和肺水腫 機械通氣可降低心臟的前后負荷，應(yīng)用合理有助于改善心功能不全。 胸內(nèi)壓對肺血流量的影響 靜息狀態(tài)下，自主呼吸時，吸氣期肺循環(huán)血流約占總血量的9%，呼氣期略減少，約6%。其波動幅度受胸內(nèi)壓的影響，負壓越大，含血量越多，反之亦然。機械通氣對肺循環(huán)血量的影響取決于通氣類型和通氣模式。通常氣道直接加壓機械通氣對肺血容量的影響大于負壓通氣。在相同的通氣類型中，如經(jīng)人工氣道機械通氣時，氣道峰壓、呼氣末壓或氣道平均壓越大的通氣模式對肺血容量的影響也越大。以往的研究表明，吸氣壓力為30cmH2O時，血容量可較自主呼吸時減少一半，另一半被擠出胸腔，流入四肢和腹腔，血管神經(jīng)反射功能正常時，可通過全身血管代償性收縮，使肺血容量恢復(fù)到正常。血管神經(jīng)反射功能較差或血容量不足時，易出現(xiàn)肺血容量減少，影響通氣與血流灌注比例，甚至出現(xiàn)肺血管I區(qū)和死腔通氣。
負壓通氣時，吸氣相對肺血容量的影響均類似于自主呼吸，只是通氣的負壓較大時，胸腔負壓和肺血容量多于自主呼吸，呼氣相肺血容量明顯減少，加用PEEP時可進一步減少。
吸氣的主動或被動完成對血流動力學(xué)的影響起主要作用。但自主呼吸或機械通氣時，主動呼氣的完成也有一定的作用。首先腹肌的收縮增加腹內(nèi)壓，可增加體循環(huán)回流的動力。腹內(nèi)壓也可增加膈肌的曲率半徑，增加膈肌吸氣時的收縮力；使肋骨回縮，增加呼氣動力，改善肺組織過度充氣；而胸廓的回縮也促進下一次吸氣時胸廓的擴張。上述變化通過影響胸內(nèi)壓、肺容積和肺循環(huán)回心血流量影響血流動力學(xué)的變化。
三、影響循環(huán)功能壓力指標(biāo)的確定
肺泡內(nèi)壓的變化是影響肺循環(huán)功能（特別是肺泡毛細血管）的直接原因，而胸腔內(nèi)壓的變化則是影響體循環(huán)的直接原因，對肺間質(zhì)血管（包括肺外毛細血管、靜脈、動脈）也有較大程度的影響，因此只要確定整個呼吸周期肺泡和胸腔的壓力就可確定機械通氣對肺循環(huán)和體循環(huán)的影響。整個呼吸周期的壓力應(yīng)是每個點的壓力對時間積分，因點壓力測定困難，可用平均肺泡壓和平均胸內(nèi)壓表示。
平均氣道壓 機械通氣時，肺泡壓與胸內(nèi)壓的變化有較高的相關(guān)性，常用其中任何一個壓力指標(biāo)表示機械通氣對循環(huán)功能的影響。但因兩者皆無法直接測定，而平均氣道壓(Pmean)與平均肺泡壓有一定程度的相關(guān)性，故臨床應(yīng)用時，常用平均氣道壓表示。一般認為其Pmean小于7cmH2O，對循環(huán)功能無明顯影響。
第六節(jié) 呼吸機治療指征與選擇的時機
一．呼吸機機械通氣的目的
呼吸機治療的目的主要為：
1、 維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機體需要。
2、 改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。
3、 減少呼吸肌作功。
4、 肺內(nèi)霧化吸入治療。
5、 預(yù)防性機械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。
二．呼吸機治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)
成人的呼吸生理指標(biāo)達到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，即應(yīng)開始機械通氣治療：
1. 自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。
2. 自主潮氣量小于正常1/3者。
3. 生理無效腔／潮氣量>60%者。
4. 肺活量<10-15ml/kg者。
5. PaCO2>50mmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢,或出現(xiàn)精神癥狀者。
6. PaO2<正常值1/3。
7. P(A-a)O2>50mmHg (FiO2=0.21,吸空氣)者。
8. P(A-a)O2>300mmHg (FiO2=1.0,吸純氧)者。
9. 最大吸氣壓力<25cmH2O者(閉合氣路,努力吸氣時的氣道負壓) 。
10. 肺內(nèi)分流(QS/QT)>15%者。
三．不同病因呼吸衰竭的呼吸機治療選擇時機
上述的呼吸機治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)，是對所有呼吸衰竭而言。在不同疾病情況下，機械通氣時機的掌握也有所差異。
1.上呼吸道梗阻引起的呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為吸氣困難或吸呼性困難。治療的關(guān)鍵是解除梗阻或建立人工氣道（如氣管插管或氣管切開）。然后再根據(jù)自主分鐘通氣量是否滿足機體需要而決定是否應(yīng)用呼吸機。
2.由于吸入氣體氧濃度不足而致的低氧血癥，主要表現(xiàn)為呼吸頻率增快、MV增加，治療的關(guān)鍵是提高吸入氧濃度。應(yīng)注意吸入氧濃度應(yīng)逐步提高，以防突然吸入純氧而引起呼吸暫停。如果發(fā)生了繼發(fā)性的中樞或肺部功能障礙，應(yīng)給予呼吸機治療。
3.由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水腫、支氣管哮喘等所致的呼吸衰竭，主要表現(xiàn)為進行性缺氧、進行性呼吸性酸中毒、氣體交換障礙。在吸入氧濃度達到60%的條件下，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2>45mmHg ,pH<7.3，應(yīng)開始機械通氣治療。
4.由鎮(zhèn)靜劑過量、腦外傷、腦水腫等所致的中樞性呼吸衰竭，在呼吸中樞的抑制尚不嚴重時，為減少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止，應(yīng)積極保證呼吸道通暢，早期開始呼吸機通氣。
5.慢性阻塞性肺疾患(COPD)或慢性神經(jīng)肌肉疾患所致的急性呼吸衰竭惡化時，主要表現(xiàn)為缺氧、呼吸性酸中毒、意識障礙。在吸氧過程中如出現(xiàn)呼吸性酸中毒進行性加重，PaO2仍<45mmHg，RR>30次／分，或pH<7.25，應(yīng)開始機械通氣。
6.神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭，主要特點為呼吸驅(qū)動力不足，如最大聽氣負壓不足25cmH2O或肺活量<15ml/kg，或RR>30次／分，均應(yīng)開始用呼吸機。
四．呼吸機治療的相對禁忌證
凡是病人出現(xiàn)了呼吸衰竭，都應(yīng)進行機械通氣。嚴格地說，用呼吸機治療沒有絕對的禁忌證。但對于一些特殊疾患，應(yīng)采取一些必要的處理才能進行呼吸機機械通氣或者采取特殊的通氣方式，否則將給病人帶來不利。
1．大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 大咯血或嚴重誤吸引起的窒息，不宜立即用呼吸機正壓通氣。因為氣道被血塊或誤吸物堵塞，正壓通氣可能把血塊、誤吸物壓入小支氣管而發(fā)生阻塞性肺不張，給以后的治療及病人的恢復(fù)帶來不利。應(yīng)首先采取措施吸出血液或誤吸物后再正壓通氣。但也不能長時間抽吸而加重缺氧，可以在開放氣道后抽吸5-10s，用簡易呼吸器緩慢、低壓通氣幾次后再抽吸。對于肺、氣道持續(xù)出血者，可以采用頭低位通氣，以防血液流入小支氣管。另一種方法可以在采用高頻通氣的同時進行氣道抽吸�？偟脑瓌t是，努力做到既避免或減少
氣道阻塞又能盡可能保證通氣量供給。
2．伴有肺大泡的呼吸衰竭 伴有肺大泡的病人，機械正壓通氣可使大泡內(nèi)壓增高引起破裂而發(fā)生自發(fā)性張力性氣胸。這類病人用呼吸機時應(yīng)注意以下幾個方面：
（1） 呼吸機前盡量弄清楚肺大泡的程度、范圍、有無自發(fā)性氣胸的病史及平時咳嗽的程度。
（2） 正壓通氣時，應(yīng)適當(dāng)降低正壓，并將壓力限制適當(dāng)調(diào)低。
（3） 用正壓通氣過程中要嚴密觀察胸廓的起伏和病情的變化，尤其是要經(jīng)常聽診雙側(cè)呼吸音，以及早發(fā)現(xiàn)氣胸的發(fā)生。如果發(fā)生氣胸，應(yīng)盡快進行閉式胸腔引流。
（4） 可以采用高頻通氣，以減少氣胸發(fā)生的可能。
（5） 避免使用呼氣末正壓（PEEP）。
3．張力性氣胸病人 已有肺破裂張力性氣胸的病人，一定要先采取閉式胸腔引流后再進行呼吸機機械通氣，否則將加重氣胸的程度。若為胸壁外傷所致的張力性氣胸，可以先行正壓通氣，同時行進行閉式胸腔引流。
4．心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭 過去認為心肌梗塞病人忌用呼吸機，因能增加心臟負擔(dān)，使心排血量減少和血壓下降。現(xiàn)在認為，心肌梗塞若伴有肺水腫、呼吸衰竭，在積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)積極給予呼吸機治療。但要選擇適當(dāng)?shù)耐夥绞�，可用低壓或高頻通氣，將機械通氣對循環(huán)的影響降到最低程度，并且嚴密觀察病情的變化，最好持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)變化。
第七節(jié) 臨床常用的通氣模式及選擇
一、臨床常用的通氣模式及其特征、適應(yīng)證
隨著呼吸機的不斷更新及完善，通氣模式越來越多，目前已達20余種，以下只介紹臨床常用的幾種，供合理選擇。
1、間歇正壓通氣(IPPV, Internitent Positive Pressure Ventilation) 是臨床出現(xiàn)最早，應(yīng)用最廣泛的通氣模式，也是最基礎(chǔ)的通氣方式，其他許多方式均在此基礎(chǔ)上的改良與發(fā)展，此亦稱機械控制通氣(Control Mandatory Ventilation, CMV)。
概念：呼吸機全然不顧病人呼吸狀況（有無或強弱），按預(yù)設(shè)的潮氣量(TV)或壓力(P)、呼吸頻率(RR)、吸氣時間與呼氣時間的比例(I/E)等參數(shù)給予病人氣道作間歇性正壓通氣。通氣量及通氣方式完全取決于呼吸機，而與病人自身呼吸無關(guān)。
分類：其分為定容型(CMV)、定壓型(PCV)。
定容式IPPV(CMV)特點：
（１） TV恒定(預(yù)設(shè))。若患者的胸肺順應(yīng)性（C, Compliance）或氣道阻力(Raw,airway resistance)改變，也能保證恒定的通氣量。
（２） 在恒量通氣中，因氣道壓和氣流速度會隨Raw、C變化而改變，易發(fā)生氣道高壓，從而存有氣壓傷的危險。
（３） 操作中只需預(yù)設(shè)VT，RR，I/E或加用吸氣平臺，即吸氣末停頓，其時限應(yīng)<15%的吸氣時間(Ti)，并調(diào)節(jié)吸入氧濃度(FiO2%)。操作簡便。
（４） 呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)換，常采用時間切換（以I/E形式完成）。
（５） 主要用于自主呼吸驟�；蜃灾骱粑⑷趸颊叩男姆螐�(fù)蘇，若自主呼吸逐漸恢復(fù)極易發(fā)生人－機對抗，應(yīng)及時調(diào)整模式，或改用SIMV或PSV等模式。
PCV(定壓式IPPV)特點：
（１） 因預(yù)設(shè)了吸氣峰壓（吸氣期最高壓力），故壓力恒定，可避免氣壓傷。
（２） 在PCV通氣期間，若Raw上升或胸肺C下降，可發(fā)生通氣量不足，所以需有TV監(jiān)測系統(tǒng)。
（３） 操作亦簡便，只需設(shè)吸氣峰壓，RR，I/E，并調(diào)節(jié)FiO2%等，其余特點同定容式。但隨著PCV的出現(xiàn)，定壓式IPPV已不采用。
2、輔助通氣(Assist Ventilation, AV)。壓力或潮氣量由呼吸機決定（預(yù)先設(shè)定），但由自主呼吸觸發(fā)，而RR、I/E均由自主呼吸自行調(diào)節(jié)。所以AV為“控制模式的同步化”，AV也可分為容量輔助通氣(VAV, Volume Assist Ventilation)和壓力輔助通氣(P-AV, Pressure Assist Ventilation)。這種方式體現(xiàn)在具體的模式中。
3、輔助／控制通氣(A/C)，是上述兩種通氣方式的結(jié)合，也分為定容式(V-A/C)和定壓式(P-A/C)。呼吸機預(yù)設(shè)恒定的潮氣量，I/E，及“背景頻率”RR。背景頻率是指呼吸機工作的最低頻率，以保障最低的通氣量。當(dāng)自主呼吸頻率＜“背景”頻率，呼吸機就按照預(yù)定的TV、I/E、背景頻率送氣，此則為控制性通氣；若自主呼吸能觸發(fā)呼吸機，呼吸頻率＞背景頻率時，呼吸機則按預(yù)設(shè)的TV、I/E、自主頻率通氣，此乃輔助性通氣。
A/C通氣方式，在心肺復(fù)蘇、呼吸中樞嚴重抑制者中為首選，在COPD、N-M接頭性疾病中也較常用，但在肺實質(zhì)性或肺間質(zhì)性疾病中則不宜使用，倘若使用，則應(yīng)合理調(diào)節(jié)參數(shù)，并適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，以抑制淺快的自主呼吸，減少人－機對抗。
A/C模式下的參數(shù)調(diào)節(jié)。
（１） 觸發(fā)靈敏度。因為觸發(fā)水平的設(shè)置、觸發(fā)后呼吸機的反應(yīng)時間是影響呼吸機工作及人－機配合程度的主要因素，所以靈敏度設(shè)定既要達到最容易觸發(fā)、又不要引起假性觸發(fā)目的。觸發(fā)窗應(yīng)在呼吸周期后的25%左右。若設(shè)定值過低，會引起假觸發(fā)；若過高則難以觸發(fā)。一般選擇在-1~-2cmH2O左右。當(dāng)自主呼吸較弱時，因吸氣無力，氣道內(nèi)壓較高，靈敏度可設(shè)定在0左右；若自主呼吸較強時，可設(shè)定在-3cmH2O左右。流量觸發(fā)靈敏度設(shè)置原則雷同，一般在+5(L/S)左右。須知，許多因素，如氣道峰壓的高低、氣路管道中積水或有分泌物均會影響觸發(fā)靈敏度。 （２） TV。為克服氣體在聯(lián)接管路中的動態(tài)壓縮（約2-3ml/cmH2O）和較低TV可能導(dǎo)致低位肺泡陷閉、微小肺不張、肺順應(yīng)性減退，故強調(diào)使用大于自然呼吸時的TV量，一般為10~15ml/kg，并可適當(dāng)應(yīng)用sign（嘆氣）功能（為2倍的TV量）或PEEP。但COPD、肺過度充氣時，不存在肺泡的陷閉，應(yīng)強調(diào)采用低TV，一般6-8ml/kg；肺纖維化變及肺實變，使肺容積縮小，應(yīng)強調(diào)中等VT量，一般8-12ml/kg。但后二者不可使用sing功能。此外自主呼吸較強的患者TV量應(yīng)低于自主呼吸較弱的患者。因為自主呼吸較強患者，機體有一定代償能力，克服肺泡陷閉的能力較強，氣道壓低，動態(tài)壓縮量小，故在完成同樣肺泡通氣量(VA)所需的VT量要比自主呼吸較弱者為低。
（３） RR。“背景頻率”的設(shè)定應(yīng)參考呼吸功能的強弱。呼吸中樞嚴重受抑或合并嚴重的呼吸肌疲勞時，就以控制性通氣為主，“呼吸頻率”應(yīng)設(shè)定較快，一般14-18次／分，以維持合適的動脈血氣水平；COPD嚴重肺氣腫者，RR應(yīng)減慢，一般在10-12次／分；ARDS、彌漫性肺間質(zhì)纖維化等肺容積縮小者，RR宜快，一般20-24次／分。對于有一定自主呼吸功能者，“背景頻率”最低也應(yīng)在10次／分左右，以防止通氣量不足。
（４） I/E。在氣道、肺組織基本正常的患者，與自然呼吸相似，一般選擇1:2；阻塞性通氣功能障礙者就適當(dāng)延長，可選擇1:2.5；限制性通氣功能障礙者應(yīng)適當(dāng)縮短，一般選擇1：1-1.5。ARDS等個別情況下可采用反比通氣，并加用PEEP、吸氣平臺等措施。
4、間歇指令通氣(IMV, intermittent mandatory ventilation)與同步間歇指令通氣(SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation)。IMV指在病人自主呼吸的過程中，由呼吸機間斷性給予正壓通氣(IPPV)。在IPPV中，呼吸機按預(yù)設(shè)的潮氣量(TV)間歇通氣的頻率(RR)及吸呼時間比(I/E)工作。在每兩次機械通氣之間，存有不受呼吸機模式及參數(shù)影響的自主呼吸，但自主吸氣的氣流仍由呼吸機中持續(xù)大流量(70-90升／分)恒流供給。這由呼吸機中特殊裝置（持續(xù)氣流系統(tǒng)或按需氣流系統(tǒng)）來完成。由此可見，整個通氣＝自主呼吸＋IPPV。每分通氣量：MV=MVm(機械)＋MVs(自主)�，F(xiàn)代呼吸機，IMV與SIMV通用。IMV可采用定容式，亦可采用定壓式，即C-SIMV，P-SIMV。
SIMV：在病人自主呼吸過程中，通過預(yù)設(shè)RR，達到間隔一定時間給予同步性一次正壓通氣
(SIPPV)。自主呼吸的RRs、VTs當(dāng)然由病人自我調(diào)節(jié)而定；而在同步性IPPV中，RRm、TVm均通過預(yù)設(shè)來完成。RRm在6-12次／分，TV在400ml左右，IPPV的啟動由自主呼吸觸發(fā)。所謂SIMV就是對自主呼吸加以預(yù)調(diào)TV或P的加強通氣，對某些自主呼吸不加干涉。間隔時間由預(yù)設(shè)的RRm決定，如RR為8次／分，病人總頻率20次／分，則完全性自主呼吸為12次，機械加強性通氣8次，加強性通氣都與自主呼吸同一步調(diào)進行，無對抗性，因為IPPV的啟動由自主呼吸觸發(fā)。若同步觸發(fā)窗內(nèi)無自主呼吸或自主呼吸極弱而不能觸發(fā)，當(dāng)觸發(fā)窗結(jié)束時，呼吸機也會給一次正壓通氣。這樣就無人機對抗。觸發(fā)窗一般占IPPV周期的25%，且位于正壓通氣之前。如正壓通氣的頻率10次／分，呼吸周期則為60?10=6(秒／次)，觸發(fā)窗則為6?25%=1.5（秒），即在6s后的1.5s內(nèi)由自主呼吸觸發(fā)呼吸機給予一次正壓通氣。假如1.5s內(nèi)因呼吸驟停，無自主呼吸，則在6s結(jié)束的時刻呼吸機也會給予一次正壓通氣，這樣就保證了有效通氣。由此，對于自主呼吸有驟�？赡艿幕颊�，間歇呼吸頻率不宜太少，否則無法保證有效通氣。但預(yù)設(shè)頻率過高，會抑制自主呼吸，一般在8-12次。
SIMV 的優(yōu)點：
(1) 其為自主呼吸與IPPV的有機結(jié)合，既可保證有效通氣量，又避免通氣過度。
(2) SIMV通過部分機械通氣減少呼吸功，又通過部分自主呼吸使呼吸肌得到鍛煉，避免廢用性萎縮，故SIMV常為脫機前的過渡。
(3) SIMV無人－機對抗，病人依從性好，甚至依賴。
(4) SIMV可與CPAP等，用于治療ARDS等急性肺損傷性疾病，其可改善肺內(nèi)氣體分布與V/Q比例失調(diào)。
(5) 若病情惡化，自主呼吸微弱或暫停，SIMV可自動轉(zhuǎn)換為CMV行有效指令通氣，避免窒息。
對血流動力學(xué)影響小，發(fā)生氣壓傷機會也較小。
(7) 在SIMV中若使用低頻(＜10次／分)，則時間不宜過長，以免自主呼吸頻率增加，造成呼吸肌疲勞，必要時可加用PSV（壓力支持通氣）。
SIMV適應(yīng)證：(1)脫機前過渡：在維持A血氣基本正常前提下，逐漸減少RR，1－4h按1-3次／分遞減，若RR在2-4次／分左右，能維持A血氣pH>7.30，且能穩(wěn)定24h則可脫機。(2)治療各種原因的急慢性呼衰。
5、壓力支持通氣(PSV, pressure support ventilation)。
為一種輔助通氣。在自主呼吸前提下，每次吸氣都能獲得由呼吸機提供的壓力支持（預(yù)調(diào)的峰壓力），以增強患者的吸氣能力。由自主吸氣觸發(fā)呼吸機，觸發(fā)后的呼吸機就按預(yù)設(shè)的壓力維持通氣，當(dāng)氣道壓達預(yù)設(shè)的峰壓后，吸氣流速便迅速下降，降至峰流速的25%時，流量感受器被觸發(fā)，送氣停止，病人由吸氣轉(zhuǎn)換為呼氣。
PSV對生理學(xué)效應(yīng)的特點：
(1) 對通氣量的影響。在一定范圍內(nèi)，支持壓力的上升或下降可引起TV和RR的相應(yīng)變化，但患者本身具有較強的自主呼吸，在自我調(diào)節(jié)下，可保持通氣量基本不變，潮氣量大小主要取決于PSV所設(shè)定的峰壓和自主呼吸的強度。當(dāng)壓力<20cmH2O時，TV的大部分由自主呼吸完成；當(dāng)所設(shè)壓力>30cmH2O時，TV的大部分由呼吸機完成，所以PSV相當(dāng)于同步間歇正壓通氣（SIPPV）。但對慢性呼衰者，PaCO2可維持在較高水平，然而pH能保持正常。
(2) 對氣體分布和對V/Q比例的影響：PSV中允許自主呼吸存在，并輔助加強自主呼吸，即自主呼吸影響每一次通氣，故其對氣體分布、改善V/Q比例較SIMV效率更高。
(3) 對血流動力學(xué)的影響：其與SIMV類似，平均氣道壓低，對血流動力學(xué)影響較小。
(4) 氣壓傷。PSV因自主呼吸調(diào)節(jié)每一次通氣，改善呼吸形式，故同步性最好，無人－機對抗，幾無氣壓傷發(fā)生。
(5) PSV乃是吸氣壓力輔助通氣，故能有效克服氣道阻力，由此呼吸作功減少，有利于呼吸肌的
恢復(fù)。
PSV缺點：
(1) PSV不能對呼吸動力進行準(zhǔn)確的測定，需加用特殊的屏氣裝置和計算程序，所以通常情況下較難設(shè)定準(zhǔn)確的支持壓力。因自主呼吸和支持壓力的調(diào)節(jié)均有一定范圍，故若預(yù)設(shè)壓力過低，也會發(fā)生通氣不足，尤其是氣道阻力顯著增高者；若預(yù)設(shè)壓力過高也會發(fā)生通氣過度而出現(xiàn)呼堿。
(2) PSV為自主性通氣，呼吸機的觸發(fā)、吸氣的維持以及吸呼氣的轉(zhuǎn)換均取決于自主呼吸，因此無自主呼吸或很弱者不能應(yīng)用PSV；呼吸肌極度疲勞患者，應(yīng)用PSV后將出現(xiàn)RR的顯著減慢，故也不宜使用，氣道阻力顯著增高的患者，將顯著延遲PSV的觸發(fā)、縮短呼吸機送氣時間、延遲呼氣轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致人機配合不良和通氣不足，故也不能使用。
PSV的臨床應(yīng)用：
(1) 對具有一定呼吸能力的呼吸衰竭者是最常用的模式，可直接過渡到脫機。
(2) 用于脫機的過渡期，PSV時，呼吸機可支持患者每一次呼吸，自主呼吸也可對每一次呼吸進行調(diào)整，有利于輔助通氣向自主通氣平穩(wěn)過渡；隨著支持壓的下調(diào)，自主呼吸作功逐漸增加。當(dāng)PSV壓力為5-10cmH2O時，其作用僅相當(dāng)于克服按需閥及氣管插管的阻力，也就是患者能在無人工氣道下進行自然呼吸，當(dāng)pH>7.30，F(xiàn)iO2<40%時，即可脫機。
(3) 改善呼吸肌疲勞的通氣模式PSV使用最多。但極度疲勞者不宜用。
PSV參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)：
大多數(shù)情況下，只需設(shè)定觸發(fā)靈敏度和支持壓力，極為方便。靈敏度設(shè)定同A/C與SIMV模式。壓力觸發(fā)多用-1~-2cmH2O。流量觸發(fā)多用+5(L/S)左右。壓力<35cmH2O，多用15-25cmH2O。壓力具體設(shè)定可在床邊調(diào)節(jié)，因為PSV壓力升高，迅速表現(xiàn)為呼吸作功減少，潮氣量增大，呼吸頻率減慢，并在數(shù)分鐘內(nèi)達到穩(wěn)定狀態(tài)，因此可根據(jù)這種呼吸形式的變化，每隔數(shù)分鐘調(diào)節(jié)一次壓力，直到呼吸形式達到滿意水平。比如，當(dāng)COPD等氣道阻塞性患者，出現(xiàn)深而慢的呼吸，限制性疾病者出現(xiàn)適度的淺而快的呼吸，同時患者這種呼吸形式比較平穩(wěn)，胸腹運動同步，輔助呼吸肌活動消失（三凹征），則說明支持的壓力已足夠，即以此固定，等病情好轉(zhuǎn)以后再逐漸下調(diào)。
6、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP, continuous positive airway pressure)
概念：在自主呼吸過程中，無論吸氣相還是呼氣期均能獲得呼吸機提供的正壓氣流，即呼吸機只提供一個恒定壓力（預(yù)設(shè)壓力），而呼吸由患者自主完成。它在氣道壓力方面與PEEP相似，但與IPPV不同，后者只是在吸氣相獲得正壓，呼氣相壓力為0。具體說，患者通過呼吸機中的按需活瓣或快速、持續(xù)的正壓氣流系統(tǒng)進行自主呼吸，因正壓氣流＞自主吸氣壓氣流，故吸氣相為正壓；因呼氣活瓣對呼出氣流起一定阻力作用，故呼氣相氣道壓也＞大氣壓，從而呼氣相也為正壓。從而使吸氣相、呼氣相壓力均＞大氣壓，且呼吸機能維持氣道壓基本穩(wěn)定在預(yù)設(shè)的CPAP水平。
CPAP優(yōu)點：(1)因持續(xù)正壓氣流＞自主吸氣壓，故吸氣省力，呼吸作功少，有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)；此外，可直接使用面罩行無創(chuàng)通氣，簡便易行，多用于脫機前過渡，也可與SIMV，PSV，MMV合用，起輔助通氣作用。(2)因呼氣也為正壓，起到PEEP（呼氣末正壓）模式作用，即可防止小氣道(d<2mm)和肺泡萎陷，增加功能殘氣量(FRC)，降低肺內(nèi)分流量(Qs/Qt)，從而提高PaO2。
缺點：增加胸內(nèi)壓，影響靜脈血流回心量以及易引起氣壓傷。
適應(yīng)證：適用于呼吸中樞功能正常有自主呼吸者，作為輔助通氣；凡是因肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥如ARDS等；非心源性，心源性急性肺水腫者均可使用，但對氣道阻塞者的低氧血癥則效果差，CPAP可與SIMV，MMV，PSV合用。
參數(shù)設(shè)定：CPAP用于自主呼吸的輔助通氣，只設(shè)定壓力即可。插管病人宜從2-5cmH2O壓力漸升至10-15cmH2O，最高不宜＞25cmH2O；使用面罩者，一般壓力設(shè)定在2-10cmH2O，最
高不＞15cmH2O，以免發(fā)生胃擴張、惡心，嘔吐，腮腺炎，鼻腔炎及淚囊炎。
CPAP與PEEP區(qū)別：
CPAP PEEP
壓力產(chǎn)生方式 由吸氣端提供的高速氣流，配合阻力呼氣系統(tǒng)而產(chǎn)生。 由呼氣端的限壓水柱、彈簧或球囊活瓣產(chǎn)生。
正壓存在時相 呼氣相呈靜態(tài)正壓，吸氣相不定，呈動態(tài)正壓。 吸、呼相均呈正壓。 呼吸作功 相對較大 相對較小
胸內(nèi)壓波動 大 小
TV量 相對較小 相對較大
CO2重吸收 有 無
CO2排出量 較少 較多
7、呼氣末正壓通氣(PEEPV, positive end-expiratory pressure ventilation)
(1)PEEPi（內(nèi)源性呼氣末正壓）概念：
正常肺在自主呼吸或機械通氣時，吸氣相氣道擴張，阻力減少，氣流速度快；呼氣相時氣道回縮，阻力增加，呼氣流速減慢。但由于呼氣時間較長，故肺內(nèi)氣體能充分排出。在呼氣末肺組織恢復(fù)正常功能殘氣位，使肺的彈性回縮力與胸廓的彈性擴張力處于動態(tài)平衡狀態(tài)，呼氣流速降為零，肺內(nèi)壓等于大氣壓。若肺組織的彈性回縮力＞胸廓彈性回縮力，呼氣末仍可存在呼出氣流，則肺泡壓＞大氣壓，此稱內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)。
(2) PEEPi：形成：COPD緩解期，氣道阻塞緩慢進展，肺泡代償性擴張，功能殘氣位增大（上移），自主呼吸在較高的肺容積水平上進行，氣體仍可充分呼出，呼氣末壓力可降至零；但在其急性加重期，因感染、呼吸道平滑肌痙攣、呼吸道分泌物增多或引流不暢，使氣道阻力短期內(nèi)明顯增加，肺組織來不及代償，便形成PEEPi；哮喘急性發(fā)作時，呼出氣流受阻，呼氣末流速不能降為零，也會形成PEEPi；在COPD中，若氣道的完整性受到破壞，或因肺組織的破壞導(dǎo)致彈力纖維張力下降，皆可使等壓點（大氣壓向氣道內(nèi)流動與呼出氣向外流動地壓力平衡點）上移，使吸氣期氣道擴張，呼氣期閉合，氣體不能充分排出，形成PEEPi；ARDS及心源性肺水腫等，呼吸頻率加快，吸呼氣時間比縮短，則使呼氣時間縮短最明顯，呼出氣流受阻，也形成PEEPi。
(3) PEEPi后果：①功能殘氣量增加，V／Q比例失調(diào)。②吸氣觸發(fā)困難，易發(fā)生人機對抗。③壓力分布不均，肺內(nèi)分流增加。
(4) PEEP概念：吸氣由病人自主產(chǎn)生或由呼吸機產(chǎn)生，而呼氣終末借助安裝在呼氣端管道上的限制氣流活瓣，使氣道壓＞大氣壓，即呼氣終末氣道內(nèi)壓＞零。
(5) PEEP作用：對抗PEEPi，擴張陷閉肺泡，改善V/Q，減少肺內(nèi)流，減輕肺損傷，降低氣道阻力，顯著提高PaO2。
PEEP能對抗PEEPi，擴張陷閉的肺泡，并維持陷閉肺泡的擴張。ARDS中肺組織大體上存在正常、陷閉和實變?nèi)N變化。正常肺泡組織有完善換氣功能，無需治療；實變肺區(qū)無法通氣，是導(dǎo)致頑固性低氧血癥的主要原因；在實變區(qū)與正常區(qū)之間為輕度病變區(qū)，吸氣時擴張通氣，呼氣期完全回縮呈動態(tài)陷閉；陷閉區(qū)導(dǎo)致間歇性分流和嚴重低氧血癥，肺血管反射性收縮和肺循環(huán)阻力增高，切變力損肺。所以PEEP治療ARDS主要消除陷閉壓。若PEEP水平足夠大，使陷閉肺泡基本開放，可消除間歇性分流，從而最大限度地提高氧分壓；氧分壓迅速提高，反射性擴張肺血管，降低血管阻力；同時顯著減輕切變性肺損傷，包括消除肺泡周期性開放的切變力。即陷閉區(qū)與正常肺區(qū)，陷閉區(qū)與實變區(qū)之間因順應(yīng)性不同而產(chǎn)生切變力損傷。同時PEEP能提高功能殘氣量，減輕肺水腫，使水分由肺泡區(qū)向間質(zhì)區(qū)擴散，水分的重新分布有利于改善氧合作用（間質(zhì)區(qū)不影響氣體彌散），故改善了肺水腫，改善了V/Q比例失調(diào)，減少肺內(nèi)分流，并保護了肺組織。
PEEP的選擇
1) 哮喘治療的PEEP宜選擇低水平，一般選擇3-5cmH2O，多不超過5cmH2O。因支氣管哮喘以氣道阻塞、PEEPi和肺過度充氣為主要改變，換氣功能相對較好，所以應(yīng)用PEEP對其換氣功能無價值，但可機械性擴張氣道、降低氣道阻力，對抗PEEPi、改善呼吸觸發(fā)和同步性。然而，其可能增加肺泡內(nèi)壓，使肺過度充氣，故以能對抗PEEPi的壓力而不增加肺泡壓為原則，所以一般選擇低水平PEEP。
2) COPD：以氣道陷閉、PEEPi及肺過度充氣為主要改變，且在氣道陷閉與氣道阻力增高中，前者所占比例較大，同時其換氣功能也相對較好，故PEEP以擴張氣道陷閉為主，兼顧對抗PEEPi及降低氣道阻力為原則，一般選用中等水平的PEEP，即PEEP選擇在PEEPi的50%-75%之間，大約8-12cmH2O，對自主呼吸較強者PEEP可在較低水平即8-10cmH2O左右，最佳PEEP位于壓力－容積曲線的低位拐點。臨床上PaO2在60-70mmHg，F(xiàn)iO2在60%以下者盡可能用低的PEEP，以免發(fā)生氣壓傷。
3) ARDS等PEEP選擇：主要以對抗陷閉肺泡、PEEPi為主。以前主張選用較高水平PEEP。理論上維持肺泡陷閉的擴張壓力即跨肺壓為20cmH2O，過低則不能擴張。若選擇高水平PEEP(20-30cmH2O)，可使分流量下降20%以下，氧分壓顯著提高，在ARDS肺水腫中，因為炎癥首先導(dǎo)致肺毛細血管損傷，引起通透性增強，從而導(dǎo)致血漿外滲入間質(zhì)，因壓力有限，而不能滲入肺泡內(nèi)，而在肺泡表面周圍積聚，使肺泡陷閉，加上II型細胞受損，表面活性物質(zhì)分泌減少，導(dǎo)致肺泡陷閉而實變，所以實變區(qū)多為肺泡的陷閉區(qū)，只有當(dāng)肺泡壁破壞，間質(zhì)中水分才逐漸滲入肺泡而發(fā)生實變。但過高PEEP極易發(fā)生氣壓傷。故一般選擇在8-12cmH2O左右，多不超過15cmH2O.
(7)PEEP的禁忌癥：①重度肺損傷、氣胸及支氣管胸膜瘺患者。②心功能嚴重不全、低血容量及休克患者。
8、雙水平氣道正壓通氣(BiPAP, Bi-level positive airway pressure)
(1) 概念：在自主呼吸過程中，呼吸機分別以不同水平的正壓氣流予吸氣相和呼氣相通氣，故稱雙水平氣道正壓通氣。具體說，在呼氣相，恒定低氣壓（預(yù)先設(shè)定）氣流存在，維持氣道持續(xù)正壓(CPAP)水平，多余氣體通過呼氣閥排出。在此過程中若管道出現(xiàn)漏氣或出現(xiàn)自主吸氣，而使氣道壓低于設(shè)定的CPAP水平，則呼氣閥關(guān)閉或減少排氣，氣道持續(xù)氣流的壓力水平仍保持在設(shè)定的CPAP水平上；若氣道水平高于設(shè)定的CPAP，則呼氣閥排氣增多，以此保持呼氣相正壓的恒定。同理，吸氣相也恒定地保持在高壓水平（預(yù)先設(shè)定）。吸氣相與呼氣相的轉(zhuǎn)換同傳統(tǒng)的按需閥的轉(zhuǎn)換。因為在吸氣相與呼氣相，按需閥與呼氣閥皆處于可變的開放狀態(tài)，所以能按需要并維持所設(shè)正壓水平的恒定。這與通常機械通氣時呼氣閥在吸氣期完全關(guān)閉和呼氣期完全開放的狀態(tài)完全不同。其比較符合人的生理狀況。。
(2) 特點：
1)其為以壓力支持為特征的一種輔助通氣方式，尤其是吸氣相、呼氣相均能允許不同水平的正壓氣流存在，也允許自主呼吸的存在，比較符合生理狀況。
通常輔助通氣方式在機械指令性通氣的吸氣期不允許自主呼吸存在，當(dāng)一旦出現(xiàn)自主吸氣，也無法提供額外氣流，從而使患者出現(xiàn)吸氣困難，并引起氣道壓力迅速下降；當(dāng)一旦出現(xiàn)自主呼氣時，因呼吸機處于吸氣工作狀態(tài)，呼氣閥不能迅速開放，呼吸機照常送氣則與患者的呼氣重迭，故可導(dǎo)致氣道壓劇烈升高，由此肺胞壓、肺泡切變力驟增，而導(dǎo)致肺損傷。同樣，在呼氣相一旦出現(xiàn)自主吸氣，也會再現(xiàn)吸氣時相的吸氣不足和吸氣困難�？v然，部分呼吸機也有持續(xù)氣流裝置，也可部分緩解呼氣時相的吸氣不足，但由于氣流量較小，對吸氣時相無任何作用。例如SIMV通氣，在呼氣期，雖能提供足夠大的持續(xù)氣流，也允許患者自主呼吸，但卻不能對吸氣期的自主吸氣提供幫助。雙水平持續(xù)氣流通氣，在吸氣相、呼氣相均可提供足夠大的持續(xù)氣流，它不僅能象IMV一樣允許呼氣相存在自主呼吸，而且在吸氣相也允許自主呼吸存在。雙水平持續(xù)正壓氣流通氣，不僅增加吸入氣量，且保持壓力恒定，而且在呼氣相，呼出氣流能經(jīng)呼氣閥迅速排出，不致使氣
道壓明顯升高，而維持恒定，由此既避免了通氣不足，又避免了氣壓傷。
2)BiPAP呼吸機糾正低氧血癥、改善換氣功能、恢復(fù)呼吸肌疲勞作用顯著，但降低CO2潴留作用緩慢，因為缺乏CO2單向活瓣而不能有效防止CO2反流。
3)BiPAP呼吸機不僅能使自主呼吸與控制通氣并存，而且因其有特殊的“伺服閥”裝置，吸－呼氣具有雙向鍵，為自主呼吸流量觸發(fā)，故人－機配合良好，無對抗。因氣道壓恒定，病人自覺舒適。但其通氣壓力有限，最高為30cmH2O。
4)BiPAP通氣包含多種通氣模式。其面板上設(shè)有5個鍵，分別為IPAP（吸氣期正壓鍵）、EPAP（呼氣期正壓鍵）、S（壓力支持鍵）、T（壓力控制鍵）及S／T（壓力／控制鍵）。（當(dāng)按下IPAP鍵、EPAP鍵后立即設(shè)定壓力數(shù)值，如前者設(shè)定15cmH2O，后者設(shè)定5cmH2O）。
BiPAP具有多種功能模式，根據(jù)病情可選用。
若選用IPAP，壓力設(shè)定為15cmH2O，并選用EPAP，壓力設(shè)定為5cmH2O，則為雙水平氣道正壓通氣，也相當(dāng)于CPAP（15cmH2O）加PEEP（5cmH2O）通氣模式；若選用S鍵，將IPAP設(shè)定為10cmH2O，EPAP設(shè)定為0，則為單純性PSV模式；若選擇T鍵，則應(yīng)分別設(shè)定IPAP、EPAP、RR、Ti/Ttol（吸氣時間占呼吸周期的百分比，即I／E比），相當(dāng)于PCV模式；若選用S／T鍵，與上述一樣，也需設(shè)定各項參數(shù)，但RR要強調(diào)適當(dāng)。比如RR設(shè)定為8次／分，而自主呼吸＞8次／分，則為PSV模式；若自主呼吸＜8次／分，則為PCV模式，二者結(jié)合實質(zhì)就是PSV／PCV，所以稱之為S／T。
5)BiPAP呼吸機通氣壓力較低（多＜30cmH2O），且以壓力支持為特征，并受自主呼吸能力的影響較大，故增加肺泡通氣量和降低PaCO2作用緩慢，并非萬能機。
(3)適應(yīng)證：
①肺外疾�。篘－M接頭疾病、腦外傷等肺外疾病。因其氣道阻力和順應(yīng)性基本正常，對通氣動力和依從性要求不高，故效果最佳。
②以換氣功能障礙和低氧血癥為主的肺內(nèi)疾病，如肺內(nèi)分流，V／Q比例失調(diào)等療效好。 ③輕－中度氣道阻塞性疾病，如COPD呼衰者，但重癥呼衰療效不佳。
(4)參數(shù)設(shè)置：IPAP多選20-30cmH2O，一般多用20，EPAP多選5-10cmH2O，一般多用5。若選用T、S／T時并設(shè)定RR、I／E（具體同上述相關(guān)模式）BiPAP呼吸使用無創(chuàng)通氣，簡便易行，管理亦方便，呼吸功能不全者使用廣泛。
9、分鐘指令通氣(MMV, minute mandatory ventialtion)
概念：通過呼吸機指令性給予患者每分鐘的通氣量，以保證其呼吸功能。按照潮氣量與呼吸頻率兩種基本方式來改變病人通氣量。若患者實際通氣量低于預(yù)設(shè)值，呼吸機則予以補充差額，若高于預(yù)設(shè)值，呼吸機將降低其通氣量，也達到預(yù)設(shè)值，若患者自主呼吸消失，呼吸機也按預(yù)設(shè)值通氣。呼吸機能自動監(jiān)測自主呼吸的潮氣量(VTs)，自主呼吸頻率RRs以及機械通氣(VTm)，機械通氣頻率(RRm)，于是MMV=VTs?RRs+VTm?RRm=MVs+MVm；通過預(yù)設(shè)MV、VTm、RRm及I／Em來完成。若MVs>MV，呼吸機不作正壓通氣，只提供持續(xù)性大流量恒流供自主呼吸；若MVs
MMV特點：
(1) 與IMV相比，可使某些患者PaCO2得到較好的控制（下降）。
(2) 應(yīng)用MMV不會發(fā)生急性通氣不足或呼吸暫停所引起的急性PaO2下降，急性PaCO2上升。
(3) 呼吸機自動補給“差額”，節(jié)省監(jiān)測與人工，管理簡便。
(4) 使用MMV有利于呼吸肌鍛煉，便于脫機過渡。
(5) MMV比IMV安全。
但MMV具有潛在危險：肺廣泛纖維化，大片肺不張等情況下或呼吸肌麻痹，病人呼吸淺而快，VT太低，即使有MV補充差額，自主呼吸的通氣量也只能滿足死腔通氣，故易發(fā)生通氣不足，
故此類病人不宜使用MMV模式。MMV一般情況下使用較少。
臨床應(yīng)用：MMV最大特點是保障最低通氣量，并隨自主呼吸能力的變化調(diào)節(jié)通氣輔助，因此主要用于自主呼吸不穩(wěn)定的患者，如鎮(zhèn)靜劑過量者，腦血管意外者，N-M疾病者，也可用此脫機前過渡。
MMV通氣量的預(yù)設(shè)比較困難，過大則通氣過度，過小則通氣不足，一般根據(jù)性別、年齡、體重、體位及代謝狀況來估計。正常人平靜呼吸時每分鐘6-8L。
二.通氣模式的選擇原則
1. 定容型通氣和定壓型通氣。VCV、VAV、A/C、IMV、SIMV的基本特性是潮氣量為預(yù)設(shè)，氣道壓力隨氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的變化而變化，稱為定容型通氣，比較適合氣道阻塞性疾�。籔CV、PAV、P-A/C、PC-IMV、PC-SIMV、APRV以及PSV的基本特性是預(yù)設(shè)參數(shù)為壓力，潮氣量隨氣道阻力和胸肺順應(yīng)性的變化而變化，稱為定壓型通氣，更適合于肺實質(zhì)疾病。根據(jù)機械通氣的四大效應(yīng)：對通氣、換氣、機械通氣相關(guān)性肺損傷、循環(huán)功能的影響比較，定容型通氣僅在保障通氣上有優(yōu)點，而定壓型通氣在后三種效應(yīng)上有較多優(yōu)點�？傮w上講，任何通氣模式對改善通氣比較容易，而在后三個方面取得較好的效應(yīng)比較困難，特別是一旦發(fā)生氣壓傷將產(chǎn)生嚴重后果，因此定壓型通氣的應(yīng)用逐漸增多。而PRVCV、VSV、VAPSP(PA)等在定壓型通氣模式的基礎(chǔ)上有定容型模式的優(yōu)點，而PLV者在定容型通氣的基礎(chǔ)上有定壓型通氣的優(yōu)點，應(yīng)用逐漸增多。
2. 持續(xù)指令性通氣、間歇指令性通氣、自主性通氣。VCV、PCV、VAV、PAV、A/C、P-A/C等模式的共同特性為機械通氣作用于患者的每一次呼吸，并決定呼吸的潮氣量或壓力，而自主呼吸不影響或僅影響通氣初期（觸發(fā)），影響通氣過程，稱為持續(xù)指令通氣，適用于無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者。用IMV、SIMV、PC-IMV、PC-SIMV通氣時，部分呼吸如持續(xù)指令通氣一樣，由呼吸機完成送氣；其余部分則為自主呼吸發(fā)揮決定作用，稱為間歇指令通氣，適宜于有一定自主呼吸能力的患者或?qū)⒁摍C的患者。PSV、CPAP、PAV等主要特點則為自主呼吸對整個通氣選種皆有一定的影響，稱為自主性通氣，用于自主呼吸能力較強的患者。間歇指令通氣和自主性通氣模式可聯(lián)合應(yīng)用。
3. 單一型模式和復(fù)合型模式。VCV、PAV、PSV等模式和被通氣者都有固定的關(guān)系，稱為單一通氣模式。如用VCV通氣時，患者的通氣量將被完全控制，故VCV僅能用于自主呼吸非常弱的患者，而一旦通氣能力明顯恢復(fù)，VCV將不能適應(yīng)，需改用間歇指令通氣或自主性通氣模式，如PSV。而BiPAP和ASV通過調(diào)整通氣參數(shù)，可設(shè)計出從壓力控制通氣到定壓型間歇指令通氣和自主呼吸的各個階段，稱為復(fù)合型模式，可適合患者不同的病理狀態(tài)。
4. 通氣模式（參數(shù)）的調(diào)節(jié)方式。絕大部分傳統(tǒng)模式，包括單一型模式和復(fù)合型模式，如VCV、PSV、BiPAP等，通氣參數(shù)需操作者設(shè)定；若病情變化，通氣參數(shù)不能滿足通氣需求時，需操作者進一步調(diào)整，稱為人為調(diào)節(jié)型模式。而少部分模式，如VSV、ASV等通氣參數(shù)由患者設(shè)定，病情變化時，由電腦自動調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，直到脫機，稱為電腦調(diào)節(jié)模式。后者是前者的完善與發(fā)展，應(yīng)用逐漸增多。
5. 呼吸機控制人和人控制呼吸機。上述絕大多數(shù)模式的共同特點是呼吸控制人的呼吸，被通氣者自主呼吸功能僅在特定范圍內(nèi)發(fā)揮有限的作用，此稱機控人。其模式和參數(shù)的調(diào)節(jié)方式無論怎樣改善，皆不可能與自主呼吸的特性相同。而PAV模式是自主呼吸調(diào)節(jié)呼吸機，呼吸機將患者的呼吸能力放大至正常水平，稱為人控制呼吸機。隨著PAV逐漸完善，將有最好的人機關(guān)系，有自主呼吸的大多數(shù)患者皆應(yīng)采用該方式。
第八節(jié) 呼吸機相關(guān)參數(shù)的預(yù)設(shè)與調(diào)節(jié)
在各種通氣模式中，均具體涉及了相關(guān)參數(shù)，因此問題的重要性，故再予以綜合。
1.呼吸頻率：多數(shù)病人可按12-16次／分設(shè)定，隨病情變化再及時調(diào)整。但在間歇通氣中，如
SIMV，RR選擇6-12次／分，多用8-10次／分。
(1) 氣道阻力高的COPD等病人，為降低阻力，應(yīng)采用深而慢的呼吸，故RR多選用12次／分左右。
(2) 限制性通氣障礙病人，如ARDS，彌漫性肺間質(zhì)纖維化，大量胸腔積液，急性肺水腫等患者，采用淺快呼吸，RR可選18-24次／分，若較慢，則易發(fā)生人機對抗。
2.潮氣量：TV多設(shè)定在8-15ml/kg或10ml/kg，但ARDS等病人，呼吸急促，頻率快，TV宜小，肺大泡、可疑氣胸、低血容量低血壓者TV均低定，可選5-8ml/kg。
3.每分通氣量，MV為TV與RR的乘積，在采用MMV模式時，可選用6-8L/min。
4.吸呼時間比。I/E多設(shè)定1:1.5-2.0，ARDS等可為1:1-1.5，甚至反比。
(1) COPD,CO2明顯儲留者I/E 1:2.0-2.5。
(2) 限制性通氣障礙者，多選1:1-1.5。
(3) 肺纖維化或肺硬變者，I/E多選1-4:1，但氣壓傷機會多應(yīng)注意觀察。
5.吸氣壓(Pi)。即壓力通氣的壓力峰值，原則為能達到滿意TV的最小壓力，一般<25cmH2O，最大不可>35cmH2O，多用15-20cmH2O，因氣道阻力、潮氣量與通氣壓力呈正比，而肺順應(yīng)性與壓力呈反比，故限制性通氣障礙者（如ARDS）壓力宜偏大，個別可達60cmH2O，而阻塞性通氣障礙(如COPD)壓力宜偏小。
PSV、CPAP模式中，壓力應(yīng)根據(jù)病情設(shè)定。在脫機前逐漸下調(diào)。
6.呼氣末正壓(PEEP)：此并非常規(guī)使用的參數(shù)，在通氣初始不一定使用，只有當(dāng)?shù)脱鯂乐鼗螂y以糾正或肺內(nèi)分流明顯時才予采用。多選擇5-15cmH2O，一般多用5-8，若太高則影響呼氣，影響CO2排出。
7.吸入氧濃度(FiO2%)：多控制在60%以下，>60%易發(fā)生氧中毒，一般多選擇40%左右。當(dāng)?shù)脱跹Y難以糾正時，應(yīng)仔細分析原因，采取針對性措施，不可貿(mào)然增高FiO2濃度。
若低氧血癥主要為彌散功能障礙，則應(yīng)加大FiO2濃度；
若為肺內(nèi)分流所致，應(yīng)采用PEEP；
若為通氣障礙引起，應(yīng)及時清除氣道分泌物，同時加大TV、延長吸氣時間或加用吸氣平臺或采用吸氣后屏氣。但采用PEEP或延長吸氣時間等均可使心功能衰退，故對于COPD呼衰合并嚴重心功能不全者宜采用其他通氣模式。
使用呼吸機后，若PaCO2仍不能理想下降，則提示氣道并不完全通暢，如存在支氣管痙攣、氣道分泌物未及時清除、人工氣道狹窄、人工氣道內(nèi)積水或被分泌物阻塞，對此除采取上述措施外，還可加用解痙藥物。
呼吸機治療過程中通氣參數(shù)的調(diào)整。
通氣參數(shù)的調(diào)整應(yīng)根據(jù)以下原則：①通氣作用和目的。②肺功能障礙的類型。③負效應(yīng)。④基礎(chǔ)肺功能。⑤機械通氣的階段，初始、維持或脫機。⑥人機關(guān)系。參數(shù)調(diào)整的主要目的是維持合適的人機關(guān)系、適當(dāng)?shù)膭用}血氣水平、盡可能少的機械通氣負效應(yīng)和適當(dāng)?shù)暮粑∽鞴�。若人機關(guān)系不良，應(yīng)隨時調(diào)整通氣參數(shù)。通氣初期盡量緩解呼吸肌疲勞，通氣過程中應(yīng)有一定的呼吸肌活動，脫機前應(yīng)盡量發(fā)揮自主呼吸的功能。患者接受呼吸機后，若已穩(wěn)定通氣30-60min，應(yīng)復(fù)查動脈血氣1次，隨后可數(shù)小時后復(fù)查，病情逐漸穩(wěn)定后，可12h左右復(fù)查1次，病情顯著波動時，應(yīng)隨時復(fù)查。以下簡述根據(jù)動脈血氣調(diào)整通氣參數(shù)的方法。
1. 提高PaO2的方法：①提高吸入氣氧濃度，當(dāng)FiO2<40%時應(yīng)首選。②合理應(yīng)用PEEP，對換氣功能障礙者，F(xiàn)iO2＞60%，PaO2＜60mmHg，應(yīng)選擇PEEP。③使用定壓型通氣，延長吸氣時間（包括摒氣時間）。當(dāng)FiO2＞60%，PEEP使p plat超過壓力－容積曲線的UIP，或PEEP超過15-20cmH2O，可逐漸延長吸氣時間，甚至反比通氣。④適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，特別是呼吸頻率顯著增快，輔助呼吸肌明顯活動時，鎮(zhèn)靜劑和肌松劑可顯著降低氧耗量，提高氧分壓。⑤酌情增加潮氣量，若無明顯肺過度充氣或相對過度充氣而潮氣量<10ml/kg，應(yīng)提高潮氣量，增加
肺泡通氣量。在強調(diào)保護性肺通氣的今天，增加潮氣量應(yīng)慎重。⑥體外膜肺，可能是改善頑固性低氧血癥的惟一手段。在經(jīng)過上述處理，氧分壓仍低于60mmHg，可根據(jù)條件選擇。
2. 降低PaCO2的方法：①增加通氣量，以增加潮氣量為主。②適當(dāng)延長呼氣時間，特別是嚴重氣道阻塞時。③改用定壓型通氣模式，可改善氣體分布，減少呼吸無效腔。④降低PEEP，PEEP過高（尤其是使用明顯依賴流速的PEEP閥）時，影響CO2的排出，特別是應(yīng)用自主性通氣模式時。⑤與提高PaO2一樣，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。
附1：使用呼吸機的基本步驟
1. 確定是否有機械通氣的指證。
2. 判斷是否有機械通氣的相對禁忌證，進行必要的處理。
3. 確定控制呼吸或輔助呼吸。
4. 確定機械通氣方式（下圖）。
5. 確定機械通氣的分鐘通氣量(MV)。機械通氣的MV為病人應(yīng)需的MV和實際自主MV的差值。病人所需的MV為維持PaO2和PaCO2的正常的MV，一般為VT10-12ml/kg×RR。
機械通氣MV＝病人應(yīng)需MV－實際自主MV
實際應(yīng)用時，機械通氣MV不是恒定的，應(yīng)根據(jù)病人的血氣分析隨時調(diào)整，也可根據(jù)生理死腔／潮氣量比值(Vd/Vt)調(diào)整。
正常時(Vd/Vt=0.3,PaCO2=40mmHg)病人所需MV為6－7L。當(dāng)Vd/Vt增大至0.75，為維持PaCO240mmHg，MV需達13-14L。
6.確定補充機械通氣MV
所需的頻率、潮氣量(TV)和吸氣時間(IT)。
不同呼吸機調(diào)節(jié)方法不同，但均應(yīng)調(diào)節(jié)出這三個參數(shù)。常見的調(diào)節(jié)方法為：①由f、MV、IT調(diào)節(jié)。②由TV、IT、ET（呼氣時間）調(diào)節(jié)。③由f、MV和I:E調(diào)節(jié)。④由f、IT、Flow（吸氣流速）調(diào)節(jié)。⑤由f、I:E、Flow調(diào)節(jié)。⑥由IT、Flow、ET調(diào)節(jié)。
應(yīng)用多功能呼吸機時，機械通氣MV可由不同通氣方式綜合提供，如SIMV＋PSV、SIMV＋CPAP等。
7.確定FiO2:一般從0.3開始，根據(jù)PaO2的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.5。
8.確定PEEP：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP，并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。
9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道安全閥或壓力限止一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。
10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36oC。
11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2~-4cmH2O或0.1L/S。
成人呼吸功能不全通氣方式的選擇
呼吸功能不全
有機械通氣指證
呼吸完全停止 自主呼吸存在，但MV不足
控制呼吸 機械輔助呼吸
IPPV RR>30 RR20-30 RR10-20 RR<10
HFJV 肌松劑 TV<100ml TV<200ml TV<300ml TV<300ml
鎮(zhèn)靜劑 SIMV+PSV SIMV MMV
呼吸抑制劑 PSV SIPPV
CPAP
SIMV MMV VCV
SIMV+PSV
呼吸機操作程序舉例AMADEUS（瑞士產(chǎn)）
在全面檢查呼吸機是否完備后按序操作。
1.開機（二接三開）
(1) 接通電源。
(2) 聯(lián)接氧氣 在壁式氧氣管道口或氧氣瓶接口上安裝流量表及減壓表，其順序為：氧氣瓶 流量表 減壓表 呼吸機管路接口
(3) 先按下主機開關(guān)（位于主機背面），再按下氣體壓縮泵開關(guān)（位于主機側(cè)面），最后按下濕化瓶溫度開關(guān)。關(guān)機時順序與其相反。
2.根據(jù)適應(yīng)證選擇通氣模式，再設(shè)定相關(guān)參數(shù)。
模式：吸呼微弱或暫停之昏迷病人，合并心功能不全或休克者可選擇定壓式完全控制通氣即“PCV”，隨之設(shè)定通氣壓力即“Pressure Control”20cmH2O，呼吸頻率Rate 14次/min，吸呼時間比I/E 1:2，吸入氧濃度FiO240%；若為COPD重癥呼衰之昏迷病人，無明顯心功能不全者可選用定容式完全控制通氣，即CMV，設(shè)定TV：400ml，RR12次／min，I/E 1:2.5，F(xiàn)iO2 35%，流量觸發(fā)靈敏度：5(L/S)；若神志清楚，自主呼吸較弱者可選擇SIMV，可用定壓式也可用定容式，但間歇通氣頻率應(yīng)在8－10次／分，用定壓式者還需設(shè)定壓力觸發(fā)靈敏度，可在-1~-2cmH2O；其用定容式應(yīng)設(shè)流量觸發(fā)靈敏度，5cmH2O左右。需加用PEEP者可設(shè)定5-8cmH2O（PEEP鍵為深色鍵，淺色鍵是CPAP鍵）。
3.通氣期間的其他處置
(1) 若需吸痰，則應(yīng)按下：“O2 Flush”鍵，即氧沖洗，為吸100%氧，每次吸痰一般不超過30s。
(2) 若需床邊攝片，需按下“Hold”鍵。
(3) 若加藥霧化吸入，需按下“Neb”鍵，每次霧化可進行15min。
4.治療過程中的相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測。根據(jù)需要可選項。具體項目有：Rate，O2%，Res（吸氣阻力），complaence（胸肺順應(yīng)性），Exp MinVol（呼出氣分鐘通氣量）Exp TV（呼出氣潮氣量）PEEP，insp peen flow（吸氣峰流速），以及氣道壓力。根據(jù)檢測結(jié)果及時調(diào)整參數(shù)或模式。
5.報警設(shè)定
最高頻率High Rate：可定50次／分，最大氣道壓High Pressure：可設(shè)為50cmH2O，高低分鐘通氣量：低限可為5（L／min），高限可為15（L／min）；高低氧濃度：低限21%，高限50%。
6.對報警器報警應(yīng)及時處理
項目：High Pressure：示氣道壓太高，應(yīng)吸痰或清除管道積水；Disconnection:示管道漏氣，先檢查接口是否脫落，再查管道有無破裂口；Apnea：示管道脫落、病人窒息，應(yīng)接緊管道接頭；Expied Minute Volume：示呼氣氣分鐘通氣量太高或太低，應(yīng)調(diào)節(jié)參數(shù)；Operator：示操作失誤，需糾正；Flow sensor：示流量傳感器故障，觸發(fā)不靈，應(yīng)校正參數(shù)；Power：示電源故障，應(yīng)接通電源；Gas supply：示氣源故障，應(yīng)保證供氣；機內(nèi)故障亦會報警，應(yīng)更換呼吸機。
7.其他功能鍵使用說明
(1)CPAP/PEEP CPAP鍵（上面的淺色鍵）為持續(xù)氣道正壓通氣鍵，所預(yù)設(shè)的正壓氣流應(yīng)＞自主吸入氣流，使TV上升，輔助呼吸，故只能用于輔助，不能用完全控制。凡肺內(nèi)分流量增加所引起的低氧血癥，且存有自主呼吸者，均可采用。還可與SIMV、MMV及PSV、PEEP合用。壓力先從5cmH2O開始，漸升至10-15cmH2O一般多設(shè)定在15-20cmH2O。
PEEP為下面的深色鍵，一般應(yīng)控制在15cmH2O以下，多用5-8cmH2O，應(yīng)先設(shè)定PEEP，
后設(shè)定CPAP！
(2)“spont”為自主呼吸模式鍵，作為脫機前的過渡性通氣，多通過PSV來實施，相當(dāng)于同步性IPPV。RR、I/E、TV均由自主呼吸調(diào)節(jié)，PSV只給其一個壓力輔助。當(dāng)Pressure<20cmH2O時，則TV主要決定于自主呼吸；當(dāng)Pressure>30cmH2OTV才由呼吸機供給。故臨床常用于呼吸肌疲勞，快頻呼吸者，其還可與CPAP、SIMV、MMV合用，以保證病人通氣量。給一個輔助通氣者選擇最佳的通氣壓力實際很難，故一般選擇在20-30cmH2O。
第九節(jié) 呼吸機治療期間的監(jiān)測
一．常規(guī)經(jīng)驗監(jiān)測。此雖不太準(zhǔn)確，但簡便易行，可為進一步檢查提供參考。
1. 使用呼吸機中，胸廓的起伏、節(jié)律。此可大致判斷TV的多少。
2. 聽診呼吸音變化�？膳袛嘤袩o肺葉通氣不良、痰阻、支氣管痙攣等發(fā)生。
3. 觀察口唇、指端的顏色�？膳袛嘤袩o明顯缺氧。
4. 觀察甲床按壓后的循環(huán)恢復(fù)時間（正常在0.5s內(nèi)恢復(fù)），可判斷末梢血流灌注情況。
5. 觀察頸V怒漲程度�？膳袛嘈貎�(nèi)壓的高低和右心功能狀態(tài)。
二．呼吸功能監(jiān)測。肺容量監(jiān)測（肺容量代表呼吸在某一階段內(nèi)的氣量或容積）為靜態(tài)觀察；通氣功能監(jiān)測（通氣功能反映肺的動態(tài)呼吸生理）；換氣功能監(jiān)（反映肺氣體交換狀況）；呼吸動力監(jiān)測（反映呼吸肌的活動力量）；小氣道功能監(jiān)測（對COPD的治療有重要意義）。
呼吸機監(jiān)測系統(tǒng)可檢測的項目有：①氣道壓力。②RR（呼吸頻率）。③TV（潮氣量）。④Res（氣道阻力）。⑤C（胸肺順應(yīng)性）。⑥Insp peek flow（吸入氣峰流速）。⑦PEEP（呼氣末正壓）。⑧FiO2%（吸入氧濃度）。⑨MV（呼出氣每分通氣量）。
呼吸機功能監(jiān)測的項目及意義
監(jiān)測項目 正常值 臨床意義
TV（潮氣量） 男：600ml±.女480ml±.平均10ml/kg. 定容式通氣需設(shè)定TV，哮喘、COPD者TV宜偏大，RR低；ARDS、肺水腫等TV宜小，RR宜快。
VC（肺活量） 男：3470ml.女2440ml.平均60ml/kg. VC<15ml/kg，應(yīng)行機械通氣；VC>17ml/kg,可停用呼吸機。
RR（呼吸頻率） 16-24次／分 阻塞性通氣障礙宜慢RR，大TV；限制性通氣障礙，宜快RR，小TV。SIMV模式中，RR一般6-10次／分。
MV（每分通氣量） 男:6.6L/min,女:4.2 L/min MMV式通氣中，一般按6-8L/min設(shè)定。 MMV（每分最大通氣量） 男：104L/M,女：82.5L/M
VRV（通氣儲留量）％ >93% 反映通氣功能＜86%為通氣不良；＜70%為嚴重不良。 Vd/Vt（死腔量／潮氣量） 0.28-0.36(<0.3) 呼吸機治療中常以此作參考。
I／E（吸氣時間／呼氣時間） 1:2-3 阻塞性，I/E宜1:2-2.5,限制性宜1:1-1.5,甚至反比。 V／Q（通氣／血流比例） 0.8 大于或小于0.8均為比例失調(diào)，影響氣體彌散，引起低氧血癥。 C（胸肺順應(yīng)性） 0.072-0.11L/cmH2O 機械通氣時常計算作參考。
Raw（氣道阻力） 1-3cmH2O/L/S 為氣道內(nèi)壓與氣流速度比值
D（A-a）O2（肺泡氣與A血氣氧分壓差） 5-15mmHg 差值增大，為換氣功能不良。
附2：機械通氣過程中相關(guān)指標(biāo)的計算方法
相關(guān)指標(biāo)必須了解與掌握，否則就不能及時調(diào)整參數(shù)或模式，不能獲得理想通氣效果。
1.Vd/Vt，正常值0.28-0.36，一般<0.3，但隨年齡增長而比例增大。當(dāng)Vd/Vt>0.36時，提示無效腔氣量增大或潮氣量下降。此可見于肺A栓塞、ARDS、肺大泡、重度肺氣腫、肺炎、心衰及通氣壓力過大等。嚴重呼吸困難者，RR增快，Vd量增大，Vt下降，對此，應(yīng)增大TV，提高通氣效果，可采用定容式，亦可調(diào)整通氣壓力（定壓式），同時可給予血管擴張劑，增加肺血流量。
若Vd/Vt>70%，則提示預(yù)后不良。
正常人無效腔為120-150ml，平均2.2ml/kg。正常人Vd氣體中PCO2與吸入氣中PCO2接近，二者之差為0，肺泡氣中PCO2又約等于A血中PaCO2�？筛鶕�(jù)Bohr公式計算。 Vd/Vt=(PaCO2-PECO2)/PaCO2
PaCO2為A血氣中檢測的CO2分壓，PE為呼出氣中CO2分壓，此可通過呼吸機出口處呼出氣檢出。
2.肺內(nèi)分流量：Qs/Qt，Qs為肺內(nèi)右 左生理分流量，Qt為肺血流總量，正常比率<5%。 在呼吸機的治療中，為了迅速判斷，而在吸純氧15－20分鐘后，抽取A血作血氣分析，測知PaO2，然后按下列簡易公式計算：
Qs/Qt＝（700-PaO2）/100?5% PaO2單
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