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腸造口及其周圍并發(fā)癥的處理
腸造口術(shù)是外科最常施行的手術(shù)之一, 往往是挽救、延續(xù)生命和改善生活質(zhì)量的重要手段。不過雖然腸造口使患者渡過難關(guān), 但諸多的腸造口合并癥又使患者陷入煩惱之中, 甚或再次受到生命威脅。下面是小編精心整理的腸造口及其周圍并發(fā)癥的處理，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
腸造口常見并發(fā)癥：
（一）出血 (Stomal bleeding):通常在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)發(fā)生。
臨床癥狀：造口粘膜表面出血，造口與皮膚的邊緣滲血；腸腔內(nèi)出血。 原因：
1．手術(shù)時(shí)止血不足:術(shù)后早期大出血?jiǎng)t可能是腸系膜小動(dòng)脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落；
2．造口與皮膚的邊緣滲血多源于腸造口粘膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈；
3．病人凝血功能障礙（放療或化療后血小板過低）；
4．造口用品使用不當(dāng)；
5．腸腔內(nèi)出血：血或血塊從腸腔內(nèi)流出多見于消化道疾�。ㄈ鐟�(yīng)激性潰瘍）。 護(hù)理措施：
1．查找出血原因；
2．密切觀察：出血的量顏色等，并做好記錄和交班；
3．止血：輕微出血用棉球或紗布加壓即可；效果欠佳可用皮膚保護(hù)粉或藻酸鈣敷料再進(jìn)行按壓； 若出血較多較頻，用1‰腎上腺素溶液浸濕的紗布加壓，或云南白藥粉外敷后用紗布加壓。
4．檢查血液凝血功能；
5．選擇適當(dāng)?shù)脑炜谟闷罚?/p>
6．大量滲血，則需入手術(shù)室治療或輸血；
7．腸腔內(nèi)出血，報(bào)告醫(yī)生治療原發(fā)病。
（二）水腫（Stomal oedema）
臨床癥狀：造口隆起，腫脹和繃緊，粘膜發(fā)亮。通常發(fā)生在術(shù)后早期。 原因：腹壁及皮膚開口過小， 低蛋白血癥。
護(hù)理措施：
1． 輕微者暫不用處理；
2． 嚴(yán)重者用3%高滲鹽水濕敷或硫酸鎂濕敷；
3． 評估造口用品的使用技巧，大2-3mm,避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環(huán)導(dǎo)致缺血壞死；
4．后期出現(xiàn)造口水腫，大多發(fā)生在癌癥晚期病人出現(xiàn)低蛋白血癥伴全身水腫；
5．使用大容量，一件式造口袋，底板柔軟， 注意裁剪技巧。
(三)缺血（ Ischaemic）
臨床癥狀：最嚴(yán)重的早期并發(fā)癥，往往發(fā)生在術(shù)后24~48小時(shí)
1．輕度造口缺血壞死：造口邊緣暗紅色或微呈黑色，范圍不超過造口粘膜外1/3，尚未有分泌物增多和異常臭味，造口皮膚無改變；
2．中度造口缺血壞死：造口粘膜外中2／3呈紫黑色，有分泌物和異常臭味，但造口中央粘膜仍呈淡紅色或紅色，用力摩擦可見粘膜出血；
3．重度造口缺血壞死：造口粘膜全部呈漆黑色，有多量異常臭味的分泌物，摩擦粘膜未見出血點(diǎn)，為嚴(yán)重缺血壞死；
原因：
1．手術(shù)時(shí)損傷結(jié)腸邊緣動(dòng)脈；
2．當(dāng)造口形成時(shí)，切除過多血管；
3．提出腸管時(shí)牽拉張力過大、扭曲及壓迫腸系膜血管導(dǎo)致供血不足；
4．造口腹壁開口太�。�
5．縫線過緊過密；
6．造口被過小或過硬底板壓迫。
護(hù)理措施：
1．密切觀察及報(bào)告；
2．用透明造口袋方便觀察，造口粘膜完全變黑，應(yīng)同時(shí)檢查腸腔血運(yùn)情況；
3．去除及避免一切可能加重造口缺血壞死的因素，底板開口要比造口大，防止緊壓造口；
4．嚴(yán)重者需要手術(shù)治療；
5．若是造口腸段壞死在筋膜下，腸內(nèi)容物可滲至腹腔引起糞水性腹膜炎，需立即急診手術(shù)；
6．正常部分和壞死部分的表皮組織出現(xiàn)明確界線后，予清除壞死組織，粘膜缺血部分會(huì)自動(dòng)脫離，清除壞死組織后會(huì)愈合；
7．缺血會(huì)引致皮膚黏膜分離，形成二期愈合，故會(huì)有疤痕形成，日后造口可能會(huì)有回縮及狹窄。
(四)皮膚黏膜分離（Mucocutaneous separation）
臨床癥狀：腸造口處腸粘膜與腹壁皮膚的縫合處分離，常見于術(shù)后早期。 原因：
1．組織愈合不良:營養(yǎng)不良、糖尿病、血液循環(huán)差（局部缺血壞死）；
2．造口張力過大:造口形成時(shí)皮下組織切除過多，殘留空腔；
3．縫線脫落或病人對縫線敏感，繼發(fā)皮下感染。
護(hù)理措施：
1．預(yù)防:手術(shù)前改善病者營養(yǎng)狀況；
2．用棉簽探查分離的深度，清除局部的黃色腐肉或壞死組織；
3．若表淺者可用親水性敷料如潰瘍粉涂上后，再用 防漏膏保護(hù)分離部份；
4．若分離范圍大、深及滲液多，生理鹽水清洗后，予海藻類敷料填塞，用防水性敷料或防漏膏保護(hù)分離部份，再貼造口袋。一般2-3天更換一次分離處敷料及造口袋；
5．皮膚黏膜分離處愈合后，指導(dǎo)擴(kuò)肛，預(yù)防造口狹窄。
�。ㄎ澹┆M窄 （Stenosis）
臨床癥狀：：造口皮膚開口細(xì)小， 難于看見黏膜；或造口皮膚開口正常，但指診時(shí)手指難于進(jìn)入， 腸管周圍組織緊縮。發(fā)生造口狹窄后，腸內(nèi)容物排空不暢，出現(xiàn)糞便變細(xì)及地位性不完全性腸梗阻的癥狀。造口狹窄的發(fā)生率約為18.5％。 原因：
1．手術(shù)時(shí)皮膚開口或腹壁內(nèi)肌肉層開口太�。�
2．造口局部缺血壞死或皮膚黏膜分離后形成疤痕；
3．克隆氏病復(fù)發(fā)；
4．腫瘤壓迫腸管；
5．筋膜或皮膚疤痕組織收縮（二期愈合）。
護(hù)理措施：
1．指導(dǎo)擴(kuò)肛 ：帶手套用小拇指（慢慢好轉(zhuǎn)后用食指）沾潤滑劑輕輕進(jìn)入造口，停留3~5分鐘，每天一次，須長期進(jìn)行。無效者需手術(shù)治療；
2．泌尿造口， 可能需要放入導(dǎo)尿管；
3．降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸造口 : 觀察是否有便秘阻塞造口，如為便秘，遵醫(yī)囑服用瀉藥；
4．飲食指導(dǎo)，保持大便通暢，避免進(jìn)食難消化的食物，如蘑菇、玉米等以免堵塞造口。
5．若狹窄嚴(yán)重影響排便，需要外科手術(shù)治療。
�。┗乜s （Retraction）
臨床癥狀：造口內(nèi)陷低于皮膚表面，引起排泄物滲漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚皮膚損傷。
原因：
外科手術(shù)腸游離不充分，產(chǎn)生牽拉力；腸系膜過短；環(huán)狀造口的支架過早除去； 患者術(shù)后體重急劇增加，造口周圍脂肪組織過多，以致造口內(nèi)陷；造口周邊縫線固定不足或縫線過早脫落；造口周邊愈合不良，引致疤痕組織形成。 護(hù)理措施：
微凸底盤可用于非嚴(yán)重的病例；皮膚有損傷者，可用護(hù)膚粉或無痛護(hù)膚膜；乙狀結(jié)腸造口而皮膚有持續(xù)性損傷 ，考慮用結(jié)腸灌洗法；減輕體重；嚴(yán)重的病例可能需要手術(shù)治療。
（七）脫垂 （Prola）
臨床癥狀：發(fā)生率約為8.5% ，表現(xiàn)為腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可有數(shù)厘米至１０－２０cm，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血而壞死。對患者心理影響較大。 原因：腸管固定于腹壁不足；腹壁肌層開口過大；腹壓增加；腹部肌肉軟弱 護(hù)理措施：選擇一件式透明造口袋造口袋，可容納脫垂的腸管，便于觀察；指導(dǎo)
患者準(zhǔn)確測量造口大小及掌握正確的粘貼方法，尺寸要恰當(dāng)（以腸管直徑最大為標(biāo)準(zhǔn)，不能單純測量底部），減少換袋次數(shù)；指導(dǎo)將脫垂的部分從造口推回腹內(nèi)； 指導(dǎo)患者了解腸梗阻、腸壞死的癥狀和體征；心理上的支持；反復(fù)回納無效的嚴(yán)重病例需要手術(shù)治療。
�。ò耍┤庋磕[（ Granuloma）
臨床癥狀：通常發(fā)生于黏膜與皮膚接觸處，圍繞造口邊緣生長，為良性組織。 原因：大部份由于縫線引起，也可能由于堅(jiān)硬造口物品(如底板)刺激造口邊緣所致。
護(hù)理措施：檢查造口周圍是否有縫線仍未脫落；指導(dǎo)患者正確測量造口尺寸，避免底板經(jīng)常摩擦造口邊緣引起肉芽增生；小的肉芽腫用硝酸銀點(diǎn)灼，一般3天/次，大的用線結(jié)扎脫落或用激光。
�。ň牛┠[瘤轉(zhuǎn)移 （Malignancy）
臨床癥狀：由于腫瘤轉(zhuǎn)移至造口或周圍皮膚,造口可能會(huì)有出血，潰瘍或硬塊形成，會(huì)引致阻塞，造口或腸管狹窄。
護(hù)理措施：用較軟護(hù)膚膠塊, 防止損傷及易于黏貼；若造口出血, 則需按壓或用止血敷料；造口袋要防止氣味外泄；減少換袋次數(shù), 避免損傷流血；放療, 使腫瘤縮��；若嚴(yán)重阻塞, 可能需要手術(shù)開一個(gè)新的造口。
�。ㄊつひ莆� （Mucosal transplantation）
臨床癥狀：腸粘膜移位至造口周圍皮膚。由于黏膜有黏液分泌，故引致護(hù)膚膠潮濕，容易脫離，容易損傷流血。
原因：在造口手術(shù)時(shí)， 將造口縫于表皮 ；用較堅(jiān)硬，尺寸過小底板，經(jīng)常壓迫造口邊緣，造成損傷，黏膜由損傷部位向外擴(kuò)展。
護(hù)理措施：指導(dǎo)病者撕離造口袋及清潔造口時(shí)要輕柔，避免再損傷造口；重新量度造口外形及尺寸；護(hù)膚粉可用于較細(xì)小黏膜；嚴(yán)重者可能需要用海藻敷料。
造口旁并發(fā)癥
�。ㄒ唬┻^敏性皮炎（Allergy）
臨床癥狀：皮膚紅斑及水泡、皮疹，患者自覺受累，皮膚瘙癢，燒灼感，僅限于接觸部位，造口袋粘貼部位或整個(gè)造口袋有模板樣的印記。
原因：底板的防敏感膠紙，底板的護(hù)膚膠 ，造口袋的材料； 含酒精成份的造口用品刺激，如防漏膏、保護(hù)膜、剝離劑；造口用品與皮膚保護(hù)膜發(fā)生反應(yīng)。 護(hù)理措施：詢問過敏史， 做過敏試驗(yàn)；更換另一系列造口袋；先涂類固醇藥物，10分鐘后，用清水洗干凈周圍皮膚，再貼袋；嚴(yán)重者要由皮膚科醫(yī)生診治；對所有產(chǎn)品過敏，如果適合結(jié)腸造口灌洗則可采用灌洗。
（二）接觸性或糞水性皮炎 （Effluent dermatitis）
臨床癥狀：由于排泄物持續(xù)刺激皮膚引起皮膚糜爛。
原因： 護(hù)理技術(shù)不當(dāng)；造口位置差；皮膚不平整；回腸造口沒有形成一個(gè)適當(dāng)?shù)耐黄穑辉炜诨乜s；造口旁疝；體形改變。
護(hù)理措施：檢查刺激源并去除病因；用護(hù)膚粉或水膠體敷料于治療破損部位；指導(dǎo)患者選擇合適的造口用品及正確的貼袋方法。
�。ㄈ┰炜谂责蓿≒arastomal herniation）
臨床癥狀：可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月或數(shù)年后；輕者引起造口基部或周圍組織鼓起，尤其是坐起或抬頭，癥狀在站立或工作時(shí)最為顯著，躺下時(shí)鼓起部分會(huì)消失；排便習(xí)慣改變，有些患者在灌腸后會(huì)沒有糞便和灌洗液排出；嚴(yán)重者小腸會(huì)經(jīng)腸壁疝出，引起腸梗阻；發(fā)生率為30-50%。
原因：造口位置位于腹直肌外；腹部肌肉軟弱， 例如年老或過胖人士；筋膜切口過大；腹壁薄弱:腹部造口周圍經(jīng)過多次手術(shù)；持續(xù)性腹壓增加（例如慢性咳嗽、便秘）；營養(yǎng)過剩
護(hù)理措施： 術(shù)后 6-8 星期應(yīng)避免提舉重物，體力勞動(dòng)的工作應(yīng)佩戴造口腹帶；重新選擇合適的造口袋， 如用較軟底板的造口袋；重新指導(dǎo)病者換袋技巧，如利用鏡子幫助；觀察是否有腸梗阻癥狀；停止結(jié)腸灌洗；減輕腹壓，例如慢性便秘，要用藥物治療，咳嗽時(shí)，應(yīng)用手壓束造口部份，使腹壓減少；減輕體重；情況較輕， 可佩戴特制的造口腹帶扶托。
（四）增生（Hyperplasia）
臨床癥狀：由于排泄物長期刺激表皮細(xì)胞致皮層增厚，增厚部分表現(xiàn)為不規(guī)則或突出皮膚表面數(shù)毫米，有深棕色，灰黑色或灰白色的色素沉著，患者有時(shí)會(huì)感覺到有疼痛，損傷后易出血。
原因： 底板尺寸開口過大，導(dǎo)致皮膚外露，經(jīng)常接觸排泄物所致。
護(hù)理措施：評估病者換袋技巧；協(xié)助重新測量尺寸；增生部位可嘗試用凸面護(hù)膚膠將之壓平；損傷部位可用護(hù)膚粉；若增生嚴(yán)重， 影響造口袋黏貼及持續(xù)有痛楚， 可能需要手術(shù)治療。
�。ㄎ澹└腥荆↖nfection）
有毛囊炎和細(xì)菌感染。
原因：去除毛發(fā)方法不當(dāng)，如用干的剃毛方法，或剃毛太頻繁；不小心去除造口袋造成造口周圍皮膚損傷。
護(hù)理措施：指導(dǎo)病人使用電動(dòng)剃須刀，毛發(fā)長的先剪短；指導(dǎo)正確撕除造口袋，防止損傷；造口袋更換的時(shí)間應(yīng)適宜；必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗生素。
�。┠氈莒o脈曲張（Caput Medusa0
臨床癥狀：造口周圍皮膚呈藍(lán)紫色；曲張的靜脈損傷后容易導(dǎo)致出血。 原因：因肝臟疾病引起門靜脈高壓，多見于門靜脈高壓、肝硬化等
護(hù)理措施：撕造口袋及清洗造口時(shí)動(dòng)作要輕；避免硬底盤，減少更換底板次數(shù)；輕微出血，按壓出血點(diǎn)或用硝酸銀棒點(diǎn)灼；出血嚴(yán)重時(shí)要結(jié)扎或?qū)⒃炜谝莆弧?/p>
�。ㄆ撸┠蛩峤Y(jié)晶（Urinary encrustation）
臨床癥狀：尿路造口特有的并發(fā)癥，表現(xiàn)為白色粉沫狀晶體黏附在造口或周圍皮膚，磨擦后容易引起出血。
原因：細(xì)菌將尿素轉(zhuǎn)變?yōu)榫w，黏附在造口或造口周圍皮膚上。
護(hù)理措施：用5%醋酸或 1/3 濃度白醋清洗；大劑量維生素C (每天4 gm)， 使小便呈酸性；增加水份， 每天 2000~3000ml；選擇合適的造口產(chǎn)品；造口袋要有防倒流瓣設(shè)計(jì)、晚間要接床邊袋。
�。ò耍〾函� （Pressure ulcer）
臨床癥狀：皮膚缺損，感覺疼痛；在造口旁皮膚；對正常愈合的方法均無效。 護(hù)理措施：按壓瘡不同分期進(jìn)行處理，必要時(shí)指導(dǎo)使用灌洗系統(tǒng)。
腸造口并發(fā)癥及處理
1.腸造口的定義：是因消化系統(tǒng)受疾病所影響而需要外科手術(shù)在腹部做成一個(gè)排便的通道，俗稱“人工肛門” 。
2. 做造口的目的及特點(diǎn)：
臨時(shí)通道：緩解梗阻，使病變的腸段恢復(fù)功能。
永久性“器官”：腸道連續(xù)性因疾病而中斷。
造口沒有神經(jīng)組織，沒有痛覺，沒有括約肌及其神經(jīng)感受器，所以不能感知及控制便意。
3. 理想型造口：
理想高度：1-2cm
理想大小：2-3cm
顏色：紅色（腸粘膜，紅潤）
形狀：圓形或橢圓形
位置：腰線下平坦部位
4. 并發(fā)癥：
�。�1）糞水性皮炎。
又稱刺激性皮炎，糞水長期浸漬皮膚，導(dǎo)致皮膚表皮受損， 嚴(yán)重者可出現(xiàn)深度潰瘍。
造口人發(fā)生率幾乎百分之一百，表現(xiàn)為：造口周圍皮膚發(fā)紅，伴或不伴表皮破潰、滲液明顯、有出血，疼痛感明顯。
原因：排泄物不能有效收集，糞水長時(shí)間浸潤皮膚。
a.底盤滲漏：回腸造口平坦或回縮；防漏膏、防漏膠圈使用效果差；
b.底盤未滲漏：底盤剪裁尺寸偏大，造口周圍皮膚裸露。
預(yù)防措施：
造口回縮者使用凸面底盤；
選擇合適的膠圈內(nèi)圈、防漏膏；
底盤內(nèi)圈大小剪裁適合；
預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑、造口粉；
皮膚平坦時(shí)黏貼造口袋，必要時(shí)手掌加溫或者電吹風(fēng)加溫，增強(qiáng)其粘合性；
底盤滲漏后及時(shí)更換；
防漏膏、防漏膠圈單次使用時(shí)間不得超過7天。
處理原則：
避免糞水反復(fù)刺激
局部皮膚保持干燥
�。�2）過敏性皮炎。
過敏表現(xiàn)：過敏原接觸部位皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰，覺局部瘙癢、灼燒感。
特性：多見于造口用品過敏，皮疹部位僅限于過敏原接觸部位（常見與底盤形狀一致）
過敏原：底盤、造口袋、防漏膏、防漏圈、藥物、皮膚護(hù)理產(chǎn)品（皮膚清潔劑、造口粉、皮膚保護(hù)劑）
處理措施：
立即除去過敏原
局部使用抗過敏藥膏：如普米松乳膏。在黏貼底盤前，清潔皮膚，局部使用抗過敏藥膏，待干后佩戴造口袋應(yīng)用抗過敏藥物，如仙特敏，開瑞坦，更換另一類產(chǎn)品，新產(chǎn)品使用前行過敏試驗(yàn)；過敏嚴(yán)重者請就醫(yī)
（3）機(jī)械性損傷。
原因：頻繁更換造口袋底盤 、撕除粘膠時(shí)用力過猛、化療放療對皮膚脆性影響。
表現(xiàn)：皮膚發(fā)紅、表皮層損傷、疼痛
護(hù)理：
動(dòng)作輕緩，選用粘性適中的造口膠圈，更換勿勤清潔—消毒—清潔—造口粉—皮膚保護(hù)膜—表皮生長因子—水膠體敷料—防漏膏—造口袋( 二件式，粘性適中）
（4）毛囊炎。
表現(xiàn)：粘貼部位毛囊損傷，皮膚出現(xiàn)點(diǎn)狀紅斑或膿皰。
原因：
毛發(fā)稠密
反復(fù)黏貼撕脫拉扯毛發(fā)使毛囊損傷導(dǎo)致糞水污染；
夏季造口膠圈使用時(shí)間過長，反復(fù)汗?jié)n刺激。
預(yù)防：
去毛，勿拔，勿用脫毛劑；
水膠體膠圈粘貼時(shí)間小于7d。
治療：
輕者可自愈；
重者可局部使用抗菌藥膏或全身使用抗菌藥。
�。�5）真菌感染
真菌感染：以白色念珠菌最為多見（霉菌感染），最適宜生長PH值為5.5
原因：
放化療病人，白細(xì)胞低下，抵抗力下降；
長期應(yīng)用免疫抑制劑者，機(jī)體抵抗力下降；
濕潤、溫暖、微酸（腸液是一種弱堿性液體,pH約為7.6，正常皮膚表面pH值約為5.0~7.0 ）的環(huán)境，利于真菌的生長。
臨床表現(xiàn)：
初期皮膚瘙癢，嚴(yán)重者奇癢無比；
白色疹子的膿包及界線清晰的皮膚紅斑；
表面溢膿；
灰白色的皮。
護(hù)理措施：
提供清潔干燥的皮膚環(huán)境；
用2%碳酸氫鈉溶液清潔局部皮膚；
局部應(yīng)用抗真菌類藥膏，如：酮康唑軟膏、制霉菌素軟膏、克霉唑軟膏等，每日2-3次。
反復(fù)發(fā)作難愈者可口服用藥，如氟康唑，伏立康唑，伊曲康唑，但需要檢測肝功能。
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