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ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版
2014ESC急性肺栓塞診斷和管理指南中文完整版是由歐洲心臟病學學會(ESQ)袖珍指南之一，網上主要是關于它的解讀，很少有完整版本，這個中文完整版是胡大一教授主審的，希望對大家有幫助！對于介入專業(yè)的醫(yī)生來說，重點關注肺栓塞何時行介入治療最佳，牢記相對禁忌癥及絕對禁忌癥。
2 概述
2.1流行病學靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴重的臨床表現，是其發(fā)病、死亡及住院的主要因素。2004年，通過對六個歐洲國家的總人數約四億五千四百余萬人口流行病學調查中發(fā)現有超過317,000人死于VTE。其中，34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風險較高，并且其危險度每十年將會提高近一倍，預計在未來越來越多的患者被診斷出(或者死于)PE。
2.2危險因素VTE是患者自身因素(長期因素)及環(huán)境因www.oriental01.com素(臨時因素)相互作用的結果。在一些臨時或者可逆的危險因素（如手術、創(chuàng)傷、制動、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的作用下，6周到3個月內發(fā)生的VTE被認為是誘發(fā)型，其它則被稱為非誘發(fā)型。PE也可能發(fā)生在沒有任何已知危險因素的情況下。與臨時因素不同，長期因素可能影響PE患者的長期抗凝治療方案的選擇。
2.3病理生理
急性肺栓塞血液動力學障礙的關鍵因素
2.4臨床分期和初始危險分層
急性PE發(fā)生的嚴重程度的臨床分級是根據對PE患者院內發(fā)生的早期死亡風險或者30天死亡率。這個分層是根據患者臨床表現來劃分，對臨床診斷及治療方案發(fā)揮重要作用。存在休克或者持續(xù)的動脈低壓的情況為高危PE。
3.診斷
根據現有指南和臨床管理目標，“明確PE”定義為PE的概率高，需針對性治療的PE，而“排除PE”則是PE的概率低，不需采取PE針對性治療，且風險較低。
3.1臨床表現
PE的臨床癥狀和體征特異性不強，很可能漏診。患者臨床表現提示PE時，須立即行進一步客觀檢查。
3.2臨床可能性評估
盡管PE的癥狀、臨床表現和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預測評分兩個方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步估計PE的可能性，這樣可提高PE的確診率。在特殊檢查后(如CT檢查后)PE確診的概率不僅取決于診斷性檢查本身，還取決于特殊檢查前的評估，后者已成為所有PE診斷流程中的重要環(huán)節(jié)。
3.3診斷策略
伴有休克或低血壓癥狀疑似高危PE的診斷流程
疑似高危PE是可迅速致死的危險狀態(tài)，休克或低血壓癥狀往往提示病情危重。該類患者臨床診斷率很高，鑒別診斷包括急性瓣膜功能不全，心臟壓塞、急性冠脈綜合征和主動脈夾層。首選檢查為床邊經胸超聲心動圖檢查，若急性肺栓塞引起患者血液動力學失代償改變，超聲可發(fā)現急性肺動脈高壓和右心功能不全的表現。對于極度不穩(wěn)定患者，超聲心動圖一旦發(fā)現右心室功能不全，應立即執(zhí)行再灌注治療，而無需進一步檢查。
不伴有休克或低血壓癥狀疑似PE的診斷流程
血漿D二聚體測定結合臨床評估是重要的初篩檢查，可排除大約30%的患者，這類患者即使不接受治療，3個月內栓塞性事件發(fā)生概率<1%。臨床高度懷疑PE的患者不需D二聚體檢測，因其陰性預測率較低。D二聚體的測定亦不適用住院患者，因需多次檢測方能得到臨床相關的陰性結果。在絕大多數中心，多排CT肺動脈高壓造影是D二聚體升高的患者的二線檢查，也是高度懷疑PE患者的一線檢查。CT肺動脈造影在肺動脈段以上水平的栓塞中診斷價值較高。
4.預后評估
4.1臨床指標
有多個基于客觀臨床指標的預測評分可有效預測評估急性PE患者的預后。其中，肺栓塞嚴重指數(PESO是至今最被充分證實的。
4.2超聲心動圖和CT對右心室的影像學評估
25%PE患者的超聲心動圖發(fā)現右室功能不全征象，但這種征象具有異質性，且很難被標化。然而，超聲心動圖評估右室形態(tài)和功能對預后分層仍有幫助。超聲心動圖評估PE風險的指標包括右室擴大，右室/左室直徑比值增高，右室游離壁運動功能減退，三尖瓣反流速度增加，三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)下降，或綜合以上表現。除右室功能不全，超聲心動圖還可明確有無卵圓孔水平右向左分流以及右心栓子，此兩種情況都和急性PE患者死亡率增加相關。
CT觀察四腔心形態(tài)時若發(fā)現右室擴大(舒張末期直徑，與左室相比較)，提示右室功能不全。
4.3實驗室檢查、標記物和合并癥
右室壓力超負荷可致心肌過度牽拉，導致B型利鈉肽(BNP)或N-末端B型利鈉肽(NT-proBNP)釋放。急性PE時血漿BNP水平反應右室功能不全的程度。在血壓正常的PE患者，BNP和NT-proBNP的水平對早期死亡率的陽性預測價值較低。然而，低水平BNP和NT-proBNP可預測患者短期轉歸良好，陰性預測價值較高。
死于大塊肺栓塞的患者常出現右室透壁梗死，這些患者尸檢發(fā)現冠狀動脈通暢。血漿肌鈣蛋白升高在PE患者中有報道，且與預后不良相關。心型脂肪酸結合蛋白（H-FABP)是一種心肌損傷早期標志物，已被發(fā)現對PE的預后有預測價值。
在許多注冊登記研究和隊列研究，包括影像學表現、實驗室檢查和臨床發(fā)現的一項或多項都曾被多次測試用以提高PE危險分層的科學性。如在一項納入1006名血壓正常的急性PE患者溶栓治療的隨機臨床試驗中，肌鈣蛋白陽性就是其中的納入標準之一。隨機接受標準化抗凝治療的患者7天內死亡或血流動力學失代償的比例為5.6%。
4.4預后評估策略
急性PE早期預后評估(住院期間或30天內)應包括PE相關風險、患者臨床狀態(tài)和合并癥。
5.急性期治療
5.1抗凝
急性PE患者抗凝治療的目的是預防早期死亡和復發(fā)或致命性VTE。標準的抗凝療程至少為3個月。在此期間，急性期治療為在前5-10天應用腸外抗凝(普通肝素、低分子量肝素、磺達肝葵鈉)。隨后可以選擇維生素K拮抗劑維持治療，該藥起始治療時需與注射用肝素進行重疊;也可以應用新型口服抗凝藥物重疊治療，如達比加群酯或依度沙班。還可以直接選用利伐沙班或阿脈沙班起始口服治療，或者在應用普通肝素，低分子量肝素或磺達肝葵鈉1-2天后換用上述藥物。在后者的情況下，急性期治療如果選用利伐沙班應在初始3周內應增加劑量，如果選用利伐沙班則在初始7天內增加劑量。
臨床研究結果證實，應用新型口服抗凝藥物治療VTE的臨床療效非劣效于肝素/VKA，就嚴重出血事件來講，可能比后者更安全。目前隨著治療指南的發(fā)表，利伐沙班、達比加群酯和阿哌沙班在歐洲已被批準用于治療VTE;依度沙班目前在審批中。新型口服抗凝藥物的臨床應用經驗有限，但仍然在不斷的積累過程中。
5.2溶栓治療
相比單獨應用普通肝素，急性PE溶栓治療可以更快的恢復肺血流灌注。早期解除肺血管阻塞可以使肺動脈壓力和阻力快速下降，同時可以改善右心室功能。
在應用鏈激酶或尿激酶溶栓治療時應停用普通肝素，但如果應用rtPA則可以繼續(xù)使用普通肝素。在溶栓治療開始時，應用低分子量肝素或磺達肝葵鈉的患者,應在停止注射低分子量肝素(每天兩次)12小時后，或者停止注射低分子量肝素或磺達肝葵鈉(每天1次)24小時后后再使用普通肝素。考慮到溶栓治療的出血風險及其可能終止或逆轉肝素抗凝效果，溶栓治療結束后繼續(xù)使用普通肝素幾個小時，再改用低分子肝素或磺達肝癸鈉似乎更為合理。
5.3血栓切除術
肺血栓切除術是一個相對簡單的操作技術。有研究證實，在血流動力學出現障礙前，快速進行系統性及個體化適應癥評估后的圍手術期病死率為6%或者更少。術前溶栓會增加出血風險，但并不是栓子切除術的絕對禁忌癥。
5.4經皮導管介入治療
介入治療的目的是通過清除阻塞主肺動脈的血栓，從而使右心室功能恢復，進而改善癥狀和生存率。對于有溶栓治療絕對禁忌癥的患者，介入治療可以選擇:1)豬尾導管或漂浮導管碎栓術;2)運用流體動力導管裝置行流變血栓切除術;3)運用負壓導管行導管血栓抽吸術;4)血栓旋磨切除術。另外，沒有溶栓絕對禁忌癥的患者，首選經導管局部溶栓。
5.5靜脈濾器
在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后仍然復發(fā)的急性復發(fā)性PE患者可以選擇靜脈濾器植入術。觀察性研究表明，靜脈濾器植入可能減少PE急性期病死率，減少VTE復發(fā)風險。
5.6治療策略
6.抗凝治療的時限
肺栓塞患者抗凝治療的目標是預防靜脈血栓栓塞癥的復發(fā)。多數情況下應用維生素K拮抗劑抗凝，而在VTE合并腫瘤的患者中應用低分子肝素抗凝。
7.慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)
慢性血栓栓塞性肺高壓是由于肺動脈較大分支慢性閉塞所致疾病。盡管CTEPH的確切流行病學資料和每年發(fā)病率尚不十分清楚，但目前可獲得資料顯示發(fā)病率大約每年5/1000000。
7.1診斷
肺通氣灌注顯像仍是CTEPH主要的一線診斷方法，靈敏度為96%-97%，特異度為90%-95%。相比之下，在特發(fā)性肺動脈高壓或肺靜脈閉塞病的患者，肺掃描顯示并無肺段灌注缺損或提示正常。
CTPA和右心導管檢查對于發(fā)現血栓和證實存在毛細血管前肺動脈高壓是必要的。進一步行肺動脈造影可明確管腔改變的類型和分布。
7.2治療
造血細胞、羊膜細胞、滋養(yǎng)層細胞和腫瘤細胞。此外，細菌、真菌、寄生蟲、外源性物質和氣體均可導致肺栓塞。癥狀與急性靜脈血栓栓塞癥相似，包括呼吸困難、心動過速、胸痛、咳嗽和偶發(fā)的咯血、紫紺和暈厥。
非血栓性肺栓塞的診斷是一挑戰(zhàn)。如是小顆粒，微栓子不能被CT發(fā)現。治療主要是支持性的，根據栓子來源不同采取不同方法。這種情況較罕見，臨床證據很有限，主要基于一些小樣本的個案報告。
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