LEEP手術(shù)同意書(shū)

**** 醫(yī) 院

LEEP手術(shù)知情同意書(shū)

姓名： 年齡： 生育：□有 □無(wú)

住址及電話：

臨床診斷：

□宮頸糜爛（ Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° ）

□宮頸息肉

□宮頸囊腫

□外陰、陰道、宮頸、肛周增生物（尖銳濕疣、乳頭狀瘤） □前庭大腺囊腫/膿腫（左 右）

其他：

LEEP手術(shù)可能出現(xiàn)以下情況：

1. 宮頸刺激綜合癥：因刺激宮頸引起迷走神興奮，致惡心、嘔吐、心率減慢、血壓下降、少數(shù)嚴(yán)重者危及生命。

2. 手術(shù)中可因炎癥導(dǎo)致出血過(guò)多，一般情況下給予局部壓迫或特殊用藥后可止血，嚴(yán)重者需住院觀察。

3. 術(shù)后第一周為傷口水腫滲出期，第二周為傷口脫痂出血期，若大于月經(jīng)量的出血，需止血治療。

4. 良性宮頸病變一次手術(shù)治愈率約為95%，因病情需要有些患者需要做二次甚至三次手術(shù)。

5. 宮頸管可能粘連導(dǎo)致經(jīng)血排出不暢，出現(xiàn)腹痛，需及時(shí)就診。

6. 麻醉藥物過(guò)敏、毒性反應(yīng)、高熱等。

7. 為確保治療成功，患者需遵醫(yī)囑LEEP手術(shù)同意書(shū)用藥并來(lái)院復(fù)查。

8. 其他：

同意上述事項(xiàng)，接受手術(shù)，請(qǐng)簽字。

患者簽字：

家屬簽字： 與患者關(guān)系： 醫(yī)生簽字：

年 月 日 年 月 日

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