超聲
第一講：心臟的超聲檢查方法
一．超聲波基本概念
聲波頻率＞2萬Hz(20KHz)；屬于機械波。
醫(yī)學(xué)診斷用超聲波頻率一般＞100萬Hz(1MHz)
探頭內(nèi)的壓電晶體（換能器）利用逆壓電效應(yīng)（電能→聲能）產(chǎn)生超聲波，再利用正壓電效應(yīng)
（聲能→電能）接收超聲波�！鐖D所示。
關(guān)系式 C＝f.入 ( f為頻率，入為波長，C為聲速)
若超聲波頻率f增加，則其波長入變短，此時超聲波穿透力變淺，但分辨力增加。 人體軟組織平均聲速C＝1540m/s
同一聲阻抗（Z）中，超聲波直線傳播，因而具有良好的方向性。
超聲波的反射、折射、散射、吸收與衰減→如圖所示。
多普勒效應(yīng)：在心血管檢查中的重要意義→如圖所示。
聲源與接收器發(fā)生相對運動所引起的聲波接收頻率改變的現(xiàn)象稱為Doppler效應(yīng)；表現(xiàn)為 相向運動時接收頻率增加，背向運動時接收頻率減低，其頻率差稱為頻移。
二．心血管超聲檢查方法
觀察心臟結(jié)構(gòu)、功能、大血管形態(tài)及血流動力學(xué)→如圖所示。
（一）經(jīng)胸超聲心動圖(TTE) ：Transthoracic Echocardiography
常規(guī)聲窗：胸骨旁、心尖部、劍突下、胸骨上凹→如圖所示。
1．二維超聲心動圖（2D）
是最主要、最基礎(chǔ)的心臟超聲檢查模式→如圖所示。
主要切面：胸骨旁左室長軸切面、大動脈短軸切面、左室短軸切面（MV、PM、AP系列水平）、
劍下四腔切面、心尖兩腔∕四腔∕五腔切面∕胸骨上凹切面→如圖所示。
2．.M型超聲心動圖（M）
是B超的一種特殊顯示方式，聲波單波束探測組織活動界面后，再以慢掃描方式將反射波 展開的一種“距離－時間”回聲曲線，主要應(yīng)用于心臟檢查，包括胎心檢查。
主要波群：二尖瓣波群、心底波群、心室波群、三尖瓣波群、肺動脈瓣波群。
其中心室波群是M超測量左室標(biāo)準(zhǔn)區(qū)。
正常二尖瓣M超曲線特征→如圖所示。
（1）二尖瓣前葉曲線D期呈雙峰波形，E峰﹥A峰。
（2）二尖瓣后葉D期曲線與前葉曲線呈逆向運動
（3）二尖瓣后葉S期曲線與前葉合攏形成緩慢上升的CD段
3．多普勒超聲心動圖（D）
利用超聲波Dopplr顯示頻移：主要用于心血管血流動力學(xué)檢查，顯示血流性質(zhì)、方向及速度等。
（1）脈沖多普勒（PW）..
(2) 連續(xù)多普勒（CW）
（3）彩色多普勒血流顯像（CDFI）→如圖所示
（4）組織多普勒（TDI）.
4．負荷超聲心動圖（Stress Echo）：簡介
5．超聲聲學(xué)造影（Contrast Echo）：簡介
（二）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：Transesophageal Echocardiography
將超聲探頭置于食管或胃內(nèi)，從心臟后方進行心血管疾病超聲檢查的一種影像診斷技術(shù)。
TEE探頭頻率一般在5MHz以上，一般軟管長度100cm，直徑約9mm左右，末端有旋鈕可調(diào)節(jié)
探頭左右及前后方向，多平面探頭晶片可作180度頻轉(zhuǎn)，可獲得與心軸平行、垂直、斜切等多
個切面→如圖所示
TEE檢查前準(zhǔn)備：禁食、咽喉局麻或靜脈使用Propoful；心外科術(shù)中TEE使用全麻→如圖所示。
TEE目前已在心血管疾病術(shù)前超聲診斷術(shù)中超聲診斷、術(shù)中超聲指導(dǎo)監(jiān)測及術(shù)后效果評價中發(fā)揮
了重要作用→如圖所示
TEE也可進行2D、M、D、Stress Eeho、Contrast Echo等成像模式。
（三）心外膜超聲心動圖（EE）→簡介
（四）血管內(nèi)超聲（IVUS）→ 簡介
第二講：心臟疾病的超聲診斷與鑒別診斷
一．冠狀動脈性心臟�。–AD）：亦稱冠心病、缺血性心臟病
（Coronary atherosclerotic heart disease）包括冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及冠狀動脈功能性痙攣
（一）病因
由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成使冠狀動脈管腔狹窄以及冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧所引
起的心臟病。
（二）分類
無癥狀性心肌缺血、心絞痛（勞累性、自發(fā)性、混合性）心肌梗塞、充血性心力衰竭和心律
失常、猝死。
（三）臨床診斷
據(jù)WHO統(tǒng)計，冠心病是世界上最常見的死亡原因，稱“第一殺手”，最常在男性40—60歲之
間表現(xiàn)癥狀。
主要診斷依據(jù)是臨床癥狀、ECG演變.、生化酶學(xué)改變、常規(guī)Echo、Stress Eeho等。
診斷冠心病的傳統(tǒng)金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性冠脈造影。
“急性冠狀動脈綜合癥”（Acute coronary syndrome）：ACS臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛、急性
心梗、心源性猝死。ACS占冠心病50％以上。
（四）冠狀動脈及其供血范圍
LCA→起源于左主動脈竇，直徑4mm-－5mm，長度4mm-－8mm，于左心耳下方分為LAD及LCX，
分別供血前、后乳頭肌前壁、側(cè)壁、間隔等。RCA→起源于右主動脈竇，直徑4mm—5mm，沿途
發(fā)出圓錐支、右室支、銳緣支、后降支等分支，分別供血后乳頭肌、右室前側(cè)壁等。 冠狀動脈主干直徑＜3mm為狹窄；＞6mm為擴張。
（五）超聲診斷
1．心肌缺血或心梗的特征性改變是室壁運動失調(diào)
（�。� 室壁節(jié)段性運動異常（RWMA）→17 節(jié)段圖解分析
（2） 室壁運動正常：心內(nèi)膜運動幅度≥5mm； 室壁收縮期增厚率≥25%
（3） 室壁運動減弱：心內(nèi)膜運動幅度＜5mm；室壁收縮期增厚率＜25%
（4） 室壁運動消失：心內(nèi)膜無運動
（5） 室壁反常運動：室壁變薄且收縮期向外運動
（6） 室壁瘤：室壁變簿膨出且收縮與舒張均呈矛盾運動。
對于穩(wěn)定性心絞痛及不穩(wěn)定性心絞痛，常規(guī)Echo檢查大部分正常。
2． 負荷超聲心動圖（Stress Echo）評價CHD原理
冠心病冠脈儲備功能減低，負荷超聲心動圖檢查時冠脈血流和心肌需氧之間出現(xiàn)不平衡導(dǎo)致
心肌缺血，誘發(fā)RWMA，從而可識別心肌缺血范圍、程度。
負荷超聲心動圖評價CHD目的是評價缺血性心臟病及左室收縮功能，分為運動負荷及多巴
酚丁胺負荷兩種方法；前者較符合人體生理特點，國外應(yīng)用廣泛，后者主要作用于B1受體引
起心肌收縮力增強，心率增快，血壓升高，心肌氧耗增加。
3． 負荷超聲心動圖檢查適應(yīng)癥
（�。� 評價冠心病及心肌缺血范圍、程度
（2） 評價心肌存活性（多巴酚丁胺負荷）
（3） 評價PTCA和CABG療效
4．負荷超聲心動圖禁忌癥
（1） 嚴(yán)重高血壓（SBP＞180mmHg，DBP＞110mmHg）
（2） 肥厚型梗阻性心臟病
（3） 左室活動性血栓
（4） 嚴(yán)重瓣膜病、心律失常、充血性心力衰竭
5．心肌聲學(xué)造影
目的是評價心肌灌注
6．心肌梗塞超聲診斷
局部心肌變薄、室壁收縮期增厚率下降 、RWMA
急性心梗并發(fā)癥超聲診斷：
心臟破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、左室附壁血栓、真性室壁瘤、假性室壁瘤。 室壁瘤：左室擴大、局部室壁顯著變薄且局部向外膨出伴矛盾運動致形態(tài)異常扭曲。
7．心功能超聲檢查
（1）左室整體收縮功能：最常用的指標(biāo)是EF、FS；二維及M型測量
（2）左室局部收縮功能：局部室壁運動及收縮期增厚率；17節(jié)段分析。
（3）左室舒張功能： 綜合分析E/A、DT、IVRT、PVs等指標(biāo)。
二、心肌病
按病理生理及病因?qū)W分4類：DCM、.HCM、.RCM、.ARVC
(一) 擴張型心肌�。―CM）
（1）病因： 病毒感染、免疫系異常、營養(yǎng)代謝異常
（2） 病理及血流動力學(xué)：
左室或右室擴大、室壁變薄，收縮功能減退；MR、TR、PH、高容量低動力型特點。
（3） 超聲表現(xiàn)：
左室明顯擴大，室壁厚度相對變薄，左室收縮功能普遍明顯減退，功能性MR、TR， PH，形成大心腔小開口表現(xiàn) → 圖解。
應(yīng)與缺血性心肌病鑒別。
（二）肥厚型心肌病（HCM）.
(1) 病因 http://www.oriental01.com/news/558F2B56996FA8CA.html： 目前多認(rèn)為與遺傳有關(guān)，其家族發(fā)病率約30%
（2） 病理：
左室壁異常肥厚，心室腔變小，室間隔中上部心肌細胞異常肥大最明顯，排列紊亂，左 房擴大。
心肌肥厚可發(fā)生在左室任何部位，50%以上有室間隔、前側(cè)壁肥厚，室間隔與左室后壁 不對稱肥厚（ASH）。
（3） 分類： 肥厚型梗阻性心肌�。℉OCM）→IHSS
肥厚型非梗阻性心肌�。o左室流出血梗阻）
（4） 超聲：
左室非對稱性肥厚，IVS/LVPW≥1.3，IVS增厚＞15mm，左室后壁不增厚或增厚不明顯， 左室腔變小，左室擴大。
MR，左室流出道狹窄＜20mm， PPG≥30mmHg，SAM（＋）。
簡介SAM形成機理：左室流出道狹窄→流速加快及局部負壓→Venturi效應(yīng)→較長的AMV
被吸向室間隔→SAM征；血流推動作用及及肥厚乳頭肌位置前移參與SAM征形成，只有收縮
期出現(xiàn)SAM征時才會造成左室流出道梗阻；若無SAM時不會造成LVOT梗阻；梗阻輕重程度
與SAM程度、左室負荷狀態(tài)、左室大小及收縮功能有關(guān)。
肥厚型梗阻性心肌病大多有MR，而非梗阻性心肌病較少有MR。
肥厚型心肌病均存在左室舒張功能異常。
鑒別診斷：高血壓性心臟病 → 圖解。
（三） 限制型心肌�。≧CM）.
以心室舒張充盈受限為特征；心內(nèi)膜增厚。
（四）致心律失常性右室心肌病（ARVC）
右室壁明顯變薄、擴大，運動減低。
第三講： 超聲心動圖在心臟外科及介入治療中的應(yīng)用
主要應(yīng)用TTE、TEE、EE.及Contrast Echo技術(shù)。
一．房間隔缺損（ASD）封堵術(shù)： 微創(chuàng)及股V
1．超聲作用：
（1） 超聲選擇合適病例
（2） 超聲指引導(dǎo)絲和鞘管將封堵器輸送、釋放及定位
（3） 超聲即刻評價療效
（4） 超聲發(fā)現(xiàn)早期并發(fā)癥
2．超聲選擇合適病例
（1） 繼發(fā)性中央型ASD.，左向右分流
（2） 邊緣距SVC、IVC、AMV、STL、RPV≥4mm
（3） 卵圓孔未閉 ( PFO )
(4) 除外原發(fā)孔、靜脈竇、冠狀竇型ASD
(5) 除外肺靜脈異位引流及其它復(fù)雜畸形
3．超聲選擇ASD封堵器型號的原則
（1） 應(yīng)與心房相適應(yīng)且不影響瓣膜關(guān)閉及肺靜脈回流
（2） 應(yīng)以完全關(guān)閉缺損口為目的
選擇過小的封堵器 → 殘余分流、移位、脫落
選擇過大的封堵器 → 堵塞肺靜脈口、房室瓣口 → 圖解
二．室間隔缺損（VSD）封堵術(shù)：微創(chuàng)或股A
1．超聲選擇合適病例
（1）肌部或膜周部VSD，左向右分流
（2）缺損直徑≤10mm
（3）距主動脈≥4mm
（4）除外干下型VSD
（5）除外Eisenmenger′s綜合征及其它復(fù)雜畸形
2．超聲選擇VSD封堵器型號的原則
（！） 應(yīng)與心室相適應(yīng)且不影響主動脈瓣關(guān)閉
（2） 應(yīng)以關(guān)閉缺損口為目的且不影響右室流出道
選擇過小的封堵器 → 殘余分流、移位、脫落
選擇過大的封堵器 → 堵塞主動脈瓣口及三尖瓣
3．超聲作用
超聲選擇合適病例后，則在超聲指引下用導(dǎo)絲和鞘管將封堵器輸送、釋放、定位，超聲即刻
評價療效并發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。
三、二尖瓣狹窄球囊擴張術(shù)（PBMV）
Percutaneous ballon catheter mitral valve
是在x線配合下應(yīng)用超聲引導(dǎo)和監(jiān)測球囊導(dǎo)管定位并擴張二尖瓣口的一項損傷小、療效肯定
且相對安全的非手術(shù)療法�，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的臨床對癥治療。
1．超聲選擇適合做PBMV病例
（�。� 單純RHD：MS或合并輕度MI或合并輕度AV病變
（2） MVA＜1.5c㎡，除外嚴(yán)重瓣膜鈣化及瓣下病變
（3）Wilkins評分≤8分（4－16分）
（4）除外左房或左心耳附壁血栓
（5）除外巨大右房、大血管轉(zhuǎn)位、升主動脈瘤樣擴張
2．超聲評價PBMV療效：
（1） MVA≥1.5cm2，評定為PBMV成功
（2） MVA≥2.0cm2，評定為PBMV良好
（3） MPG≤8mmHg，評定為PBMV成功
（4） MPG≤6mmHg，評定為PBMV良好
3．超聲監(jiān)測PBMV并發(fā)癥
（1）術(shù)后MR輕度增加 → 50% PBMV
（2）PBMV術(shù)后重度MR → 瓣膜撕裂或腱索斷裂
（3）心包填塞 → 穿破心房游離壁，心包積血
（4）醫(yī)源性ASD → 術(shù)后6-12月多數(shù)可自然閉合
四、人工二尖瓣置換術(shù)及二尖瓣成形術(shù)的應(yīng)用
（1）人工二尖瓣機械瓣種類
籠球瓣、籠蝶瓣、側(cè)傾碟瓣（Bjork－shiley碟瓣）、雙葉瓣（St．Jude瓣）
機械瓣易形成血栓，需終身抗凝，使用壽命長。
（2）人工心臟二尖瓣置換術(shù)（MVR）的應(yīng)用
風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全或其它二尖瓣病變
（3）人工二尖瓣生物瓣種類
豬瓣、牛心包瓣。
生物瓣血流動力學(xué)接近自然瓣，返流率低，血栓發(fā)生率低，不需終身抗凝，但易變性、 鈣化，使用壽命短。
（4） 人工心臟二尖瓣置換術(shù)的超聲評價
鑒別生理性返流或瓣周漏，評價人工瓣功能及血流動力學(xué)，評價左室整體功能。
（5） 人工心臟二尖瓣成形術(shù)的應(yīng)用 → 圖解
腱索、乳頭肌斷裂，二尖瓣脫垂、連枷樣改變，二尖瓣裂、穿孔，CAD等
二尖瓣成形術(shù)效果評價：
術(shù)后二尖瓣返流程度減輕或消失，術(shù)后左室整體收縮功能改善。
超聲如何準(zhǔn)確評價二尖瓣返流量？ → 圖解
五、 TEE/TTE 在術(shù)中及ICU/CCU的其它應(yīng)用
CHD術(shù)后、主動脈夾層術(shù)后，CABG術(shù)后，HCM術(shù)后，心臟移植術(shù)后，
微創(chuàng)心臟外科術(shù)后，LVAD術(shù)后。
評價血流動力學(xué)及功能 → 圖解
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