你還在將激素作為嚴重過敏的首選嗎？

嚴重過敏反應有哪些臨床表現(xiàn)？這種過敏狀態(tài)用地塞米松及非那根抗過敏對嗎？兒童嚴重過敏反應應怎么處理？

作者?|?廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 ?兒科蠟筆小新

來源 | 醫(yī)學界兒科頻道

有一次，病房一個小朋友輸血過程中，突然出現(xiàn)全身皮膚潮紅、瘙癢，伴有呼吸急促。這時候上級醫(yī)師指示，迅速予地塞米松推注及非那根肌注。這時候，我腦海里迅速飄過幾個問題：該兒童屬于嚴重過敏反應嗎？嚴重過敏反應有哪些臨床表現(xiàn)？這種過敏狀態(tài)用地塞米松及非那根抗過敏對嗎？兒童嚴重過敏反應應怎么處理？

一、兒童嚴重過敏反應日趨增多，卻難以界定

嚴重過敏反應在兒科診療中越來越多見，尤其是兒科急診，但由于尚無統(tǒng)一定義，缺乏特異性的臨床診斷標準，延誤診斷是主要的死亡原因。由于兒童嚴重過敏反應進展迅速且有潛在致死性，病情嚴重程度難以預料，早期診斷非常重要。

世界變態(tài)反應組織（WAO）及英國復蘇理事會（Resuscitation Council of UK）均將嚴重過敏反應定義為“一種嚴重的、威脅生命的、全身性或系統(tǒng)性的超敏反應”。歐洲變態(tài)反應和臨床免疫學將其定義為“一種嚴重的、危及生命的、全身性或系統(tǒng)性的過敏性疾病，表現(xiàn)為快速進展的危及生命的呼吸和/或循環(huán)問題，并通常伴有皮膚黏膜的改變”。

圖一：嚴重過敏反應示意圖（圖片來源于網絡）

盡管具體闡述存在差異，上述三個機構均強調了嚴重過敏反應的幾個特點：嚴重、威脅生命、全身性或系統(tǒng)性、病情變化迅速及不可預測性。

值得提醒的是，僅僅皮膚黏膜改變不足以診斷嚴重過敏反應。不伴有呼吸或循環(huán)問題的皮膚黏膜和胃腸道癥狀是全身過敏反應，但通常不會危及生命，因此不屬于嚴重過敏反應。

嚴重過敏反應一旦發(fā)生，越早發(fā)現(xiàn)及處理，預后越好。兒童嚴重過敏反應起病急，進展快，個體差異大，容易延誤診斷。

二、大學網兒童嚴重過敏反應的早期識別

兒童嚴重過敏反應發(fā)生時，可表現(xiàn)出多系統(tǒng)、多器官受累的臨床表現(xiàn)，要在短時間內立即識別并非易事。可通過以下幾個方面進行評估：

臨床表現(xiàn)

皮膚黏膜

潮紅、紅斑、瘙癢、蕁麻疹、血管性水腫及溫覺過敏等；

呼吸系統(tǒng)

聲音嘶啞、咳嗽、喘鳴、呼吸頻率增快、喉頭水腫、呼吸困難、紫紺、吞咽困難、因缺氧意識不清、呼吸停止等；

循環(huán)系統(tǒng)

心悸、出汗、面色蒼白、肢端涼、低血壓、心動過速、心律失常、休克、心跳驟停等；

消化系統(tǒng)

惡心、嘔吐、痙攣性腹痛、腹瀉、大便失禁等；

神經系統(tǒng)

煩躁、頭暈，因腦缺氧缺血和腦水腫出現(xiàn)意識水平下降或喪失、抽搐、昏迷等；

其他

流淚、噴嚏、口腔燒灼感、結膜充血等。

圖二：嚴重過敏反應圖示（圖片來源于網絡keyword-suggestions）

需要注意的是，90%嚴重過敏反應有皮膚黏膜表現(xiàn)，常常為嚴重過敏反應最早的征象，但仍有部分過敏反應患兒可不伴有皮膚黏膜改變。

呼吸和循環(huán)系統(tǒng)可單一或聯(lián)合受累，需注意與兒童屏氣發(fā)作、心律失常、血管迷走神經性暈厥等鑒別。而神經系統(tǒng)表現(xiàn)通常繼發(fā)于呼吸及循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，具有疾病進展的提示作用。此外，消化系統(tǒng)癥狀由于癥狀隱蔽或孤立，經常被忽視。

三、兒童嚴重過敏反應的診斷

圖三：英國復蘇理事會（Resuscitation Council of UK）指南

由于嚴重過敏反應缺乏特異性的臨床診斷標準，醫(yī)生很難迅速做出診斷，導致發(fā)病率被低估。英國復蘇理事會（Resuscitation Council of UK）為了能幫助臨床醫(yī)生正確診斷、幫助非專業(yè)人士識別嚴重過敏反應，提出了嚴重過敏反應的診斷標準：

嚴重過敏反應的診斷標準

出現(xiàn)以下三項全部符合則高度疑診：

急性起病；

皮膚和/或黏膜改變（皮疹、蕁麻疹、血管性水腫等）；

威脅生命的呼吸道（Airway,A）和/或呼吸道（Breathing,B）和/或循環(huán)改變（Circulation,C）；

以下兩項有助于診斷：

接觸已知過敏原；

胃腸道癥狀；

注：僅有皮膚黏膜改變不足以診斷

四、糖皮質激素VS腎上腺素？

不知道從什么時候開始，地塞米松、非那根及葡萄糖酸鈣成為嚴重過敏反應的“標配”，那么這種處理正確嗎？

嚴重過敏反應的處理包括發(fā)作期治療以及避免再次發(fā)作的社區(qū)管理。其中，快速治療的發(fā)作期治療非常關鍵的因素。

歐洲變態(tài)反應學及臨床免疫學會（European Academy of AIlergology and Clinical Immunology．EAACI）、英國復蘇理事會（Resuscitation Council of UK）均針對兒童嚴重過敏反應制定一個實用的指南，并且越來越得到學術界的公認：

無論在醫(yī)院還是社區(qū)，肌肉注射腎上腺素均是兒童嚴重過敏反應的一線治療，且一旦診斷就應該立即使用！首選藥物是腎上腺素（A級證據(jù)）！

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