醫(yī)院護(hù)理病歷范文(完整版)
病人資料王某，女性，29歲，財(cái)務(wù)主管。關(guān)節(jié)疼痛1周，顏面紅斑3天入院。病人2周前感冒后出現(xiàn)腕，膝關(guān)節(jié)疼痛，3天前外出經(jīng)曬后出現(xiàn)面部紅斑，即來就診。門診行相關(guān)檢查后擬診sle，入院治療。既往有對日光過敏史，未服用過敏藥物，2周前患感冒。家族中無sle病人。已婚未育，采用安全套避孕。生活習(xí)慣與自理程度：生活自理，有引用咖啡的習(xí)慣。心理社會(huì)評估：收入高。結(jié)婚3年，未生育，丈夫在國外學(xué)習(xí)，現(xiàn)住娘家。因面部紅斑影響外表，羞于見同事。對sle的治療，預(yù)后和對*生育，工作的影響較關(guān)心，希望只詳細(xì)情況。身體評估；t：37℃p：68/min
，r：22次/分bp：15/10kpa，wt：60kg。神志清，面部雙頰及鼻梁部分呈蝶形紅斑，口腔黏膜無潰瘍。腕膝關(guān)節(jié)有壓痛，無關(guān)節(jié)畸形。心肺無異常發(fā)現(xiàn)。輔助檢查抗核抗體（+）抗雙鏈dna（+），補(bǔ)體c3含量降低，血沉增快，白細(xì)胞記數(shù)和血小板減少。診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。目前治療：潑尼松60mg，每日一次，口服，氯喹軟膏外涂抹。護(hù)理診斷和護(hù)理目標(biāo)（一）皮膚完整性受損與皮膚炎性反應(yīng)有關(guān)。1診斷依據(jù)各觀資料：面部雙頰及鼻梁部位呈蝶形紅斑。預(yù)期目標(biāo)
病人皮膚黏膜無破損，潰瘍和繼發(fā)感染。（二）疼痛與關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)1診斷依據(jù)主觀資料：腕膝關(guān)節(jié)疼痛。客觀資料：腕膝關(guān)節(jié)壓痛。
預(yù)期目標(biāo)病人主訴疼痛減輕或消失。（
三）知識(shí)缺乏與病人對sle疾病，治療方案和自我保健等相關(guān)知識(shí)的信息來源缺乏有關(guān)。1診斷依據(jù)主觀資料：希望知道有關(guān)sle的.治療，預(yù)后，和對剩余，工作的影響等的知識(shí)�？陀^資料：沒有有關(guān)sle的治療，預(yù)后，和對剩余，工作的影響等的知識(shí)。預(yù)期目標(biāo)
病人初步了解本病的基本知識(shí)，積極配合治療和護(hù)理，學(xué)會(huì)實(shí)施自我保健措施。護(hù)理措施對皮膚完整性受損護(hù)理1告訴病人保護(hù)皮膚黏膜完整的重要性和方法，如避光，包暖，避免接觸冷水，戒咖啡，防治感染。
2病房應(yīng)拉上窗簾，避免直射陽光，不用紫外線消毒，溫度保持在25~28℃，用自然風(fēng)。關(guān)于疼痛的護(hù)理1觀察疼痛的部位及性質(zhì)。2協(xié)助病人維持正確的體位和姿勢。知識(shí)缺乏1告訴有關(guān)誘因和控制疾病的基本知識(shí)2知道病人*休息和活動(dòng)，活動(dòng)期需臥床休息，保證睡眠，緩解期逐步恢復(fù)鍛煉，病情完全穩(wěn)定后，可參加文娛活動(dòng)或輕工作。3知道避孕和生育4告知治療方案，激素的不良反應(yīng)和觀察方法，鼓勵(lì)堅(jiān)持長期服用。護(hù)理評價(jià)病人面部皮疹范圍縮小，無感染。腕膝關(guān)節(jié)疼痛減輕或消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，病人初步了解疾病的基本知識(shí)，積極配合治療和護(hù)理，學(xué)會(huì)實(shí)施自我保健。（護(hù)理措施可以按著課本往下寫分成一般護(hù)理，癥狀護(hù)理，藥物護(hù)理，特殊治療護(hù)理，心理護(hù)理，健康教育，然后護(hù)理評價(jià)）這就是論文的模式【醫(yī)院護(hù)理病歷(完整版)】相關(guān)文章：
醫(yī)院病歷管理制度05-05
電子病歷平臺(tái)下醫(yī)院統(tǒng)計(jì)論文09-10
紙質(zhì)病歷掃描系統(tǒng)在醫(yī)院管理的應(yīng)用論文09-05
護(hù)理病歷管理制度（通用14篇）07-29
家人病歷作文08-31
醫(yī)院護(hù)理實(shí)習(xí)總結(jié)02-08
醫(yī)院護(hù)理實(shí)習(xí)鑒定02-08