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國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸險(xiǎn)投保單
編號(hào)：_________我處下列貨物擬向你處投保國(guó)內(nèi)貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)：
┌───────────────────────────────────┐
│被保險(xiǎn)人 │
├─────────┬──────┬───┬────────┬─────┤
│ 標(biāo)記或發(fā)票號(hào)碼 │保險(xiǎn)貨物名稱│件數(shù) │提單或通知單號(hào)次│保險(xiǎn)金額 │
├─────────┼──────┼───┼────────┼─────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
├───────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤
│運(yùn)輸工具 │ │約 啟 │賠款償│ │
│ │ │ 年 月 日 │ │ │
│（及轉(zhuǎn)載工具）│ │于 運(yùn) │付地點(diǎn)│ │
├───────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤
│運(yùn)輸路線 │ │轉(zhuǎn)載│ │
│ │自 經(jīng) 到 │地點(diǎn)│ │
├───────┴─────────┴──┴──────────────┤
│ 要保險(xiǎn)別：基本險(xiǎn) 附加險(xiǎn)別 基本險(xiǎn)費(fèi)率 ‰附加險(xiǎn)費(fèi)率 ‰ │
├─────────────────────┬─────────────┤
│ │投保單位簽章 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
└─────────────────────┴─────────────┘
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